第二章 第二节 脑卒中的康复.ppt

郝卫平,第二章神经系统疾病的康复第二节脑卒中的康复,.,一、概述一、定义脑卒中（脑血管意外）指急性起病、迅速出现局限或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件。,.,CVD发病率为(100300)/10万，患病率为(500740)/10万，死亡率为(50100)/10万，约占所有疾病死亡人数的10，存活者中5070病人遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来严重的负担。,.,1、脑血管疾病分类根据神经功能缺失症状持续的时间短暂性脑缺血发作(TIA)脑卒中依据病情严重程度小卒中大卒中静息性卒中依据病理性质缺血性卒中（脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）出血性卒中（脑出血和蛛网膜下腔出血）,.,.,2、脑血管疾病的病因（1）血管壁病变：动脉粥样硬化所致的血管损害；感染、结缔组织疾病等多种原因所致的动脉炎；先天性血管病；外伤、手术等所致的血管损伤；药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病变（2）心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压或血压的急骤波动,.,（3）血液成分和血液流变学改变：（4）其他原因：空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等,.,3、脑血管病危险因素,其他：体力活动减少饮食超重高龄、性别、种族气候卒中家族史,.,4、脑卒中的预防一级预防是指对有脑卒中倾向但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防；二级预防是指对已有脑卒中或TIA发生率高的个体发生脑卒中的预防。对危险因素调整；药物预防。,.,二、脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中（CIS），是指由于脑部血液供应障碍，如缺血、缺氧，引起的局限性脑组织发生缺血性坏死或脑软化改变。占全部脑卒中的80。临床常见类型：脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞,.,豆状核,.,（一）脑血栓形成脑动脉因动脉粥样硬化等血管病变血管管腔狭窄或闭塞血栓形成脑局部血流中断脑组织缺血、缺氧、软化坏死相应的神经系统症状和体征。,.,1、临床表现：（1）老年人多见，安静或休息状态下发病，肢体无力及麻木、眩晕等TIA前驱症状。神经系统局灶性症状多在发病后10余小时或1至2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多意识清楚或仅有轻度意识障碍。,.,（2）临床类型：1）完全性卒中：指发病后神经功能缺失症较重较完全，常于数小时内(6h)达到高峰。2）进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。3）可逆性缺血性神经功能缺失：神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。,.,（3）脑梗死的临床综合征：1）颈内动脉闭塞综合征2）大脑中动脉闭塞综合征3）大脑前动脉闭塞综合征4）大脑后动脉闭塞综合征5）椎-基底动脉闭塞合征6）小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征7）小脑梗死,.,2、辅助检查（1）颅脑CT脑梗死发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐显示低密度梗死灶。（2）MRI脑梗死病变数小时内，病灶区即有MR信号改变（3）血管造影DSA或MRA可发现血管狭窄和闭塞的部位（4）其他彩色多普勒超声检查（TCD）可发现颈动脉及颈内动脉的狭窄、动脉粥祥硬化斑或血栓形成。,.,3、诊断及鉴别诊断（1）诊断突然发病迅速出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上具有脑梗死的一般特点神经症状和体征可以用某一血管综合征解释者脑CT/MRI发现梗死灶排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等,.,（2）鉴别诊断1）脑出血,.,2）脑栓塞起病急骤，心脏病史栓子的来源：风心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，特别是合并心房纤颤。3）颅内占位病变硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿，颅内高压征象，CT/MRI检查可鉴别。,.,4、治疗原则（1）急性期的治疗原则超早期治疗：脑卒中是一种急症，力争超早期溶栓治疗。综合保护治疗；个体化治疗原则；整体观念；对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。,.,（2）超早期溶栓治疗起病6小时内进行才有可能挽救缺血半暗带。1）临床常用的溶栓药物：尿激酶、rt-PA（重组的组织型纤溶酶原激活剂）,.,2）适应证：年龄75岁无意识障碍发病6小时内，进展性卒中可延长12小时收缩压200mmHg或舒张压120mmHgCT排除颅内出血、证明确为超早期排除TIA无出血性疾病及出血体质患者或家属同意,.,3）并发症：脑梗死病灶继发出血致命的再灌注损伤、脑组织水肿再闭塞：再闭塞率可达1020,.,（3）脑保护治疗超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行的联合治疗。钙离子通道阻滞利、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂（过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素、巴比妥类）和亚低温治疗。,.,（4）抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成肝素、低分于肝素及华法林（5）降纤治疗降解血中纤维蛋白原，抑制血栓形成。（6）抗血小板聚集治疗发病后48h内给予阿司匹林100300mg/d可降低病死率和复发率，但溶栓及抗凝治疗不要同时应用，以免增加出血的风险。,.,（7）外科治疗（8）一般治疗：包括维持生命功能、处理并发症等。1）维持呼吸道通畅及控制感染：2）进行心电监护控制血压。血糖控制在69mmol/L维持水电解质的平衡3）减轻脑水肿20甘露醇、速尿,.,（9）康复治疗对病人进行体能和技能训练，以降低病死率，促进神经功能的恢复，提高生活质量。（10）预防性治疗抗血小板聚集剂：阿司匹林：50mg/d注意适应证的选择，胃病及出血倾向者慎用,.,（二）腔隙性梗死指发生在大脑半球深部白质及脑干的缺血性微梗死，因脑组织缺血、坏死、液化并由吞噬细腔移走而形成腔隙，约占脑梗死的20。1、临床表现中老年人，男性多于女性，常伴有高血压。起病突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性起病；20以下表现为TIA样起病。多在白天活动中发病。2、临床类型纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征、感觉运动性卒中、腔隙状态。,.,3、辅助检查（1）CT：单个或多个直径215mm病灶，呈圆形、卵圆形、长方形或楔形腔隙性阴影。（2）MRI（3）其他脑电图、脑脊液及脑血管造影无肯定的阳性发现PET和SPECT在早期即可发现脑组织缺血变化颈动脉多普勒可发现颈动脉粥样硬化斑块,.,4、诊断及鉴别诊断（1）诊断中年以后发病，有长期高血压病史临床表现符合腔隙综合征之一CT/MRI证实存在与神经功能缺失一致的病灶EEG、腰椎穿刺或DSA均无肯定的阳性发现预后良好，多数患者可在短期内恢复（2）鉴别诊断小量脑出血、感染、囊虫病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病、转移瘤,.,5、治疗控制高血压病及各种类型的脑动脉硬化阿司匹林、噻氯匹定，抑制血小板聚集适当应用扩血管药物尼莫地平、氟桂利嗪等钙离子拮抗剂活血化瘀类中药控制其他可干预危险因素慎用抗凝剂，以免发生脑出血,.,三、脑栓塞各种栓子随血流进入颅内动脉系统，使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。约占脑梗死的15。1、临床表现（1）青壮年多见活动中突然发病常无前驱症状症状多在数秒至数分钟内发展到高峰（2）大多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊也可发生脑水肿、颅内压增高、昏迷及抽搐发作椎-基底动脉系统栓塞可发生昏迷,.,（3）局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区功能对应（4）大多数病人有栓子来源的原发疾病风湿性心脏病、冠心病、严重心律失常部分病例有：心脏手术、长骨骨折、血管内治疗史,.,2、辅助检查（1）头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变（2）脑脊液压力正常超声心动图检查可证实心源性栓子的存在颈动脉超声检查可评价颈动脉管腔狭窄、血流及颈动脉斑块,.,3、诊断及鉴别诊断骤然起病，数秒至数分钟症状达到高峰心脏病史或发现栓子来源脑CT和MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及是否伴有出血与脑血栓形成、脑出血鉴别,.,4、治疗（1）脱水、降颅压、颅瓣切除减压术、栓子摘除术（2）抗心律失常药物、预防性抗凝治疗（3）血管扩张剂、罂粟碱、亚硝酸异戊酯（4）气栓：采取头低、左侧卧位减压病：高压氧治疗脂肪栓：扩容剂、血管扩张剂、碳酸氢钠感染性栓：抗生素抗感染治疗急性期病死率为515，多死于严重脑水肿、脑疝、肺部感染和心力衰竭。l020可在病后10天内发生第二次栓塞、故预防性洽疗应尽早进行。,.,四、脑出血原发性非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中的2030。高血压是脑出血最直接的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升，引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。,.,1、临床表现5070岁，男性多见，冬春季发病较多高血压病史，在活动和情绪激动时发生大多数病人病前无预兆，少数有头痛、头晕、肢体麻木等前驱症状临床症状常在数分钟到数小时内达到高峰因出血部位及出血量不同而临床特点各异重症者发病时突感剧烈头痛，瞬即呕吐，数分钟内可转入意识模糊或昏迷。,.,2、临床类型（1）基底节区出血（2）脑桥出血昏迷、针尖样瞳孔、呕吐、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪、去大脑强直，多在48小时内死亡。小量出血：交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫（3）中脑出血视神经重症：深昏迷，四肢弛缓瘫痪，可迅速死亡,.,（4）小脑出血意识清楚或轻度障碍，眩晕、频繁呕吐，枕部剧烈疼痛、平衡障碍无肢体瘫痪是其常见的临床特点可有面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧、肢体瘫痪、病理反射（5）脑叶出血,.,（6）脑室出血少量出血：头痛、呕吐、脑膜刺激征，血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经缺损症状，可完全恢复，预后良好。大量出血：起病急骤、迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去大脑强直发作等，病情凶险，预后不良，多迅速死亡。,.,3、辅助检查（1）CT检查脑出血的首选检查发病后即可显示新鲜血肿，圆形成卵圆形，均匀高密度区，边界清楚。,.,（2）MRI检查对脑干出血的诊断价值优于CT；病程45周后，CT不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，可区别陈旧性脑出血和脑梗死。（3）数字减影脑血管造影（DSA）（4）脑脊液检查（5）还应进行血、尿、便常规及肝功、肾功、凝血功能、心电图检查。,.,4、诊断及鉴别诊断（1）诊断50岁以上中老年高血压患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，CT检查可提供脑出血的直接证据,.,（2）鉴别诊断脑梗死全身性中毒及代谢性疾病：对发病突然、迅速昏迷且体征不明显者。外伤性颅内血肿多有外伤史。,.,5、治疗原则（1）内科治疗1）保持安静，卧床休息，减少探视严密观察体温，脉搏，呼吸和血压注意瞳孔和意识变化保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，吸氧加强护理，保持肢体的功能位有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时2）水电解质平衡和营养,.,3）控制脑水肿，降低颅内压：甘露醇：20甘露醇125250ml，每68h一次，疗程710d利尿剂：速尿：每次40ml，每日24次，静脉注射地塞米松：1020mg/d，静滴,.,4）控制高血压：脑出血后血压升高是在颅内压（ICP）增高情况下为保持相对稳定的脑血流量的脑血管自动调节反应。特别是避免注射利血平等强降压药根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。,.,5）并发症的防治：感染：肺部感染、尿路感染应激性溃疡：消化道出血，甲氰咪呱、奥美拉唑抗利尿激素分泌异常综合征（稀释性低钠血症）癫痫发作：安定（地西泮）中枢性高热：物理降温下肢深静脉血栓形成：低分子肝素,.,（2）外科治疗（3）康复治疗6、预后脑出血是脑卒中最严重的类型之一但病死率较高，病后30天内病死率为3552；脑水肿、颅内压增高和脑疝是致死的主要原因其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差部分患者可恢复工作。,.,二、康复评定脑血管疾病后的功能障碍：偏瘫言语吞咽功能障碍认知功能障碍情感障碍,.,中枢性瘫痪与周围性瘫痪的区别首先麻痹波及范围不同：中枢性者所涉及非一块肌肉麻痹，而是一组肌群麻痹所致整个肢体的瘫痪和偏瘫；周围性涉及一块或几块肌肉麻痹致某关节或肢体的运动障碍。,.,周围性瘫痪（量变）中枢性瘫痪（质变）0联合反应1共同运动逐渐显著2痉挛3分离运动4精细运动逐渐恢复5速度运动,.,1联合反应：患侧肌肉不能产生随意收缩当健肢抗阻运动时，患肢发生非随意运动或反射性肌张力增高，或者用力使身体某一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉收缩。对称性联合反应同侧性联合反应,.,2共同运动：偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种组合活动，但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。,.,3姿势反射：指中枢性麻痹时的四肢屈肌、伸肌的张力会随着体位的变化而出现一定模式的变化，可利用这一点进行治疗。,.,4、偏瘫恢复的6阶段理论、完全随意运动，上下肢呈迟缓性瘫痪、共同运动和联合反应开始出现，痉挛不明显、可随意引起共同运动，痉挛加重、共同运动模式减弱，出现分离运动，痉挛减轻、以分离运动为主，痉挛明显减轻、共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节灵活运动，协调运动大致正常,.,偏瘫运动功能评定方法：Brunnstrom评定法：客观反应中枢性瘫痪的本质及恢复过程Fugl-Meyer评定法：在Brunnstrom基础上进一步量化发展Bobath评定法：主要检测是否能做特定动作，运动模式、平衡、自发性保护反应上田敏评定法：在Brunnstrom细分,.,三、康复治疗（一）康复治疗计划1、尽早进行2、康复治疗方案由治疗组成员共同制定、执行3、采用综合性的治疗措施，充分发挥其协同作用，康复方法合理组合和优化。4、以患者的功能改善、生活质量上的需求为中心5、康复治疗注意循序渐进，患者及家属积极配合，与日常生活和健康教育相结合,.,（二）康复训练程序康复评定内容并发症、吞咽、DVT风险、二便功能、营养不良、疼痛功能缺损：运动障碍、认知功能、视觉感觉功能、心理情感家庭支持、资源、看护者、交通,.,（三）康复治疗流程1、急性期（早期卧床期）目的：预防及处理临床并发症，调控心理状态，为下一步功能训练做准备（1）预防及处理临床并发症：肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓、压疮等，易并发冠心病、高血压、低血压、心肌梗死、糖尿病。,.,（2）心理支持常伴有悲观、绝望、焦虑等不良情绪，影响临床和康复治疗。给患者进行常规心理评定以及进行针对性的心理支持治疗是十分必要的。同时也需要患者家属以及社会的支持和配合。（3）正确体位摆放是采取对抗肌肉痉挛的体位。不良姿势会加剧痉挛程度，甚至造成关节挛缩。保持急性期床上的正确卧位，关系到康复的成败。,.,1）健侧卧位：躯干前后各置一软枕，保持躯干完全侧卧位；患侧上肢前伸，肩关节屈曲100，患侧上肢下方垫一高枕；,患侧下肢的髋、膝关节屈曲，下方垫软枕，为防止踝关节内翻，软枕必须垫至足部；健侧上肢自然舒适位；健侧下肢髋、膝关节微屈，自然放置（图2-4）。,.,.,2）患侧卧位：头部保持自然舒适位；患侧上肢充分前伸，前臂旋后位，腕关节背伸；患侧下肢伸展；健侧上肢置于体侧；健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫软枕。,患侧卧位有利于患侧肢体整体的伸展，可以控制痉挛的发生，又不影响健侧手的正常使用(图2-3)。,.,.,3）仰卧位：过渡性卧位，下肢伸肌肌张力高的患者不宜采取仰卧位。患侧肩关节及上臂下垫一长枕，保持肩关节前伸、肘关节伸展和腕关节背伸。一长枕垫在患侧臀及大腿下方（图2-5）。,下肢有屈曲倾向的患者，避免在膝下垫枕。踝关节有明显的跖屈或内翻的患者，在足底部放置保持踝关节中立位的足托板。,.,.,（4）被动活动如不能主动运动，应尽早惊喜各关节被动活动训练，以促进血液循环，防止关节挛缩。1）在无痛状态下训练：从大关节到小关节，范围从小到大。如疼痛配合以物理治疗。2）注意保护肩关节、髋关节：,.,2）注意保护肩关节、髋关节：注意活动范围及牵拉手法。3）要求患者加强对患者肢体的注意：偏瘫患者常伴有半侧空间忽略。4）鼓励患者自我训练,.,（5）床上运动1）双手十指交叉握的自我辅助运动：保护肩、手；改善感觉知觉；减轻痉挛2）桥式运动：腰、髋、膝部控制及肌肉力量的训练,.,3）翻身训练A.向患侧翻身：仰卧，双手Bobath握手，健侧下肢屈曲，健侧上肢带着患侧上肢伸直，左右摆动，借摆动惯性翻向患侧。治疗师一手扶患者手部，另一手扶膝部，给予帮助。B.向健侧翻身：仰卧，健腿插入患腿下方，双手Bobath握手，摆至健侧时，顺势翻向患侧。同时健腿搬动患腿翻向健侧。治疗师患者足部及臀膝部，给予帮助。,.,4）床上移动：A.侧方移动：患者双脚踩在床上，屈膝、抬臀向一侧移动，治疗师站在患侧，先向同一侧辅助移肩，再移动双脚。B.前后方向移动：患者坐在床上，重心先移到一侧臀部，抬起对侧臀部并前移，重心移至前移的臀部，在抬起另一侧臀部前移。治疗师站在患侧，用手支撑患侧大腿根部，帮助转移重心。,.,5）床上坐起训练：A.从健侧坐起训练：患者健足插到患足下，辅助者立于健侧床边，将患侧上肢搭在肩上，双手扶住患者双肩上抬，患者健侧上肢撑起上身，用健侧腿将患侧腿带至床下呈坐位。B.从患侧坐起训练：先移至床边，患侧靠床沿，患膝屈曲，小腿下垂，坚守支撑坐起。,.,床上坐位易出现躯干后仰呈半卧位姿势，助长躯干的屈曲，激化下肢伸肌痉挛。仅在卧床患者进食、排泄等情况下采取，其他时间采取相对良好的姿势。,6）坐位姿势A.床上坐位：保持患者躯干端正，用大枕垫于身后，使髋关节屈曲90，双上肢置于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，以防肘部受压。,.,B.轮椅坐姿选择适合患者的轮椅，必查时调整轮椅的高度、深度及靠背，保持躯干直立。配合使用轮椅桌板。,.,C.椅坐位左右两侧肩和躯干对称，躯干伸展、骨盆直立、髋膝踝关节保持90度，避免髋关节外展外旋。小腿垂直下垂，双足着地。7）物理因子治疗8）传统康复治疗,.,2、恢复期的治疗（1）坐位平衡训练1）躯干的训练A.头转向健侧牵张患侧躯干B.坐位下躯干的屈曲运动C.双手向前触地D.向偏瘫侧转移重心,.,2）偏瘫上肢的训练A.以抗痉挛模式负重B.躯干向健侧旋转C.双手叉握向前抑制前臂旋转D.手的其他选择性运动,.,3）偏瘫下肢的训练A.训练足跟着地踝背伸B.学习正常模式对偏瘫腿的控制,.,（2）站起和坐下训练1）站起训练2）坐下训练,.,（3）站立平衡训练腿独立负重；主动屈髋、屈膝、屈踝1）正确的站姿头中立位向前直视，臀部前挺，伸髋，膝微屈，足跟触地，双下肢同等负重。2）双下肢负重站立活动重心上下垂直移动；重心前移；重心后移；重心两侧转移,.,3）患腿负重站立训练A.髋伸展外旋B.膝关节屈伸C.患腿站立，健腿上下台阶4）健腿负重的站立训练A.患腿的伸肌放松B.原地抬患腿C.腿伸髋屈膝D.患腿向后迈步,.,（4）行走训练在卧位、坐位、站位训练获得能力的基础上的进一步提高。1）患腿支撑期：避免膝过伸2）患腿摆动期：放松髋膝踝3）交叉侧向迈步：（5