（行政管理专业论文）居民基本医疗保险的制度供给研究——以江苏昆山为个案.pdf

居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案中文摘要 中文摘要 目前，我国农村地区实行的新型农村合作医疗制度在解决农民因病致贫、1 因 病返贫问题上起到了巨大的作用。但是，随着经济和社会的发展，人们收入水平 的提高，这种制度的缺陷也逐渐暴露出来，使得该制度已经不能满足经济发达地 区居民的医疗需求，亟需一种更先进、更完善的医疗保险制度与之相适应。昆山 市政府根据本市居民( 尤其是农村居民) 的医疗保险需求，对先前实行的医疗制 度加以改善，创建了居民基本医疗保险制度。论文以昆山为例，综合运用了访谈、 实地考察、调查问卷和收集二手资料等方法对昆山市居民基本医疗保险制度的运 行效果进行了分析。运用正义理论论证了人人享有一份医疗保险的合理性；运用 公共物品理论论证了提供和完善基本医疗保险制度是政府的责任；运用医疗保险 学的相关理论说明了制度的运行必须按照“大数法则 ，减少人们的“逆向选择” 才具有科学性；运用了新制度经济学的相关理论说明了制度实施是有成本的，并 且制度的持续发展必须坚持制度需求与制度供给的均衡。在总结昆山模式经验的 同时，也提出了该制度在设计上的一些不足。并将该制度同城镇职工基本医疗保 险制度相比较，得出在经济发展的基础上，应该促使两种制度逐步结合以满足人 们医疗保险需求的结论。最后，文章从明确居民基本医疗保险的建制理念，建立 可持续发展的筹资机制，以及发展多层次的医疗保险制度三个方面为发达地区居 民基本医疗保险制度的构建进行了相应的对策分析。 关键词：基本医疗保险制度供给实践需求 作者：唐雪艳 指导教师：王俊华教授 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案 英文摘要 r e s e a r c ho nt h es u p p l yo ft h es y s t e mf o rt h eb a s i c m e d i c a li n s u r a n c eo ft h er e s i d e n t _ t a k ek u n s h a no fj i a n g s up r o v i n c ea sa ne x a m p l e a b s t r a c t a tp r e s e n t ，t h en e wt y p eo fr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls e r v i c em a k ea l li m p o r t a n t e f f e c tt or e d u c et h ee c o n o m i cb u r d e no fp e o p l ea n dp r e v e n tt h e m f r o mp o v e r t y b u tw i t h t h ed e v e l o p m e n to ft h ee c o n o m y , p e o p l e si n c o m eh a si n c r e a s e d ，t h el i m i t a t i o n so ft h i s s y s t e mh a v ee x p o s u r e da n dc a l l tm e e tp e o p l e sd e m a n di nd e v e l o p e dr e g i o n ，t h e yc r y f o ran e ws y s t e m t h eg o v e r n m e n to fk u ns h a hi m p r o v e st h ef o r m e rm e d i c a li n s u r a n c e ， s e tu pt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c et om e e tt h ep e o p l e sd e m a n d t h ep a p e rt a k e st h ec i t y o fk u ns h a ha sa ne x a m p l e a l lo ft h e s ec o n d u c t e db yv a r i o u sw a y sl i k ei n t e r v i e w , d i s c u s s i o n , v i s i t i n g ，s u r v e yp a p e ra n ds e c o n d h a n dm a t e r i a l s u s et h e s et oa n a l y s i st h e e f f e c to fs y s t e m a p p l y i n gj u s t i c et h e o r yt oe x p l a i ne v e r y o n ei ss u p p o s e dt oh a v e i n s u r a n c e a p p l y i n gp u b l i cg o o d st h e o r yt oe x p o u n d t h a ti st h ed u t yf o rt h eg o v e r n m e n t t op r o v i d ea n dc o m p l e t eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c e t h eg o v e r n m e n ta l s os h o u l da p p l y m e d i c a li n s u r a n c et oi m p r o v et h es c i e n c eo ft h es y s t e m i ta l s oe x p l a i n e dt h ec o s to ft h e s y s t e ma n dt h es y s t e ms h o u l db a s eo nt h ep e o p l e sd e m a n d a tt h es a m et i m ew ec a n t i g n o r et h el i m i t a t i o no fk u ns h a h b a s e d0 1 1t h e s e ，t h ep a p e rg i v eac o m p a r i s o no f t h e b a s i cm e d i c a li n s u r a n c eo fr e s i d e n ta n dt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c eo ft o w ne m p l o y e e ， a n dt h e nm a k eac o n c l u s i o nt h a tt h et w os y s t e ms h o u l dc o m b i n es t e pb ys t e p a tl a s tt h e p a p e rg i v et h r e em a i ni d e a st ot h er e g i o nw h i c hw a n tt os e tu pb a s i cm e d i c a li n s u r a n c e f i r s t , t od e f m i t u d et h ep r i n c i p l eo ft h es y s t e m ，s e c o n d ，m a k eas c i e n c ef i n a n c i n g m e c h a n i s m ，l a s t , s e tu pm u l f i l a y e rm e d i c a li n s u r a n c e k e yw o r d s ：b a s i cm e d i c a li n s u r a n c es y s t e ms u p p l yp r a c t i c ed e m a n d l l w r i t t e nb y ：t a n gx u e y a n s u p e r v i s e db y - w a n gj u n l a u a 苏j i 4 大学学位论文独创性声明及使用授权声明 学位论文独创性声明 本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立 进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文 不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏 州大学或其它教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究作 出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人承担本 声明的法律责任 研究生签名： 日期：趔乒奶 学位论文使用授权声明 苏州大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆、清华大学论 文合作部、中国社科院文献信息情报中心有权保留本人所送交学位论 文的复印件和电子文挡，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论 文。本人电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的 保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可以公布( 包括刊登) 论文的 全部或部分内容。论文的公布( 包括刊登) 授权苏州大学学位办办理。 研究生签名：雄日期： 导师签名： 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案 l 第一章导论 第一章导论 一、研究背景 生存权与健康权是人类最基本的权利，理想的医疗卫生体系应当通过合理的 政策安排和科学的制度设计，确保国民的社会福利。在医疗保健领域内，建立一 种全覆盖的基本医疗保险制度不仅是保障人权，维护社会公平的需要，也是实现 公共卫生服务均等化，促进经济发展的有效途径。 进入2 1 世纪以来，随着经济的高速发展，国民收入迅速提高，贫困人口逐年 减少，人们的生活水平有了较大提高。然而在经济长足发展的同时，我国政府在 医疗保障方面的投入却并没有达到与经济发展水平相适应的程度。我国政府在不 同场合多次承诺的到2 0 0 0 年实现“人人享有卫生保健 的社会发展目标未能实现； 2 0 0 5 年世界卫生报告显示，在世界卫生组织的1 9 1 个成员国里，我国医疗卫生分 配的公平性排名为1 8 8 ，列倒数第四。与此同时，还出现了一系列与医疗卫生相关 的问题，如宏观效率低下、药品无序涨价、防治严重倒置、医患关系恶化等。 更为严重的是，作为反应社会制度是否健全和社会公平性指标的基本医疗保 障制度的发展出现了不容忽视的问题。首先，基本医疗保险的覆盖面窄，存在覆 盖盲区。目前在农村地区主要实行的是新型农村合作医疗制度( 以下简称“新农 合) ，它是由政府组织、引导、支持，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹 为主的农民医疗互助共济制度，针对的是农村居民。与之并行的是城镇职工基本 医疗保险制度，主要是针对城镇职工提供的基本医疗保险。目前两种制度的覆盖 水平虽然有所提高，但就全国范围来看，仍有大批人口尤其是农村人口没有任何 形式的医疗保障。处于城乡中间地带的居民，城乡的失业和贫困人口，大部分的 农民工等都游离在这两种制度之外。其次，新农合制度的保障水平低下，不能根 治居民的“看病难、看病贵 问题。就全国范围来看，东西部经济水平差距很大， 居民对医疗服务的需求水平也存在较大差异，在东部发达地区，以大病统筹为主 的新型农村合作医疗制度已经不能满足居民日益增长的医疗保障需求，急需一种 更高层次的社会保障制度。再次，我国“二元经济下产生的农村和城镇不同的 基本医疗保障制度已经开始引起广大农村居民的不满，他们渴望得到与城镇职工 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案 第一章导论 同等待遇。随着经济的发展，对上述问题的解决已经提上议程。 纵观国外医疗卫生事业的发展，我们发现，首先，大多数国家已经建立了比 较完整的医疗保障体系。不论是英国的国家健康服务体系( n h s ) ，还是德国的社 会健康保险，亦或是美国以私人医疗保险为主的混合医疗保障制度，它们基本上 覆盖了8 5 以上的该国国民。而我国却还有很大一部分居民没有任何社会保障，与 这种体现公平可及原则的国际大环境及不相符。其次，在医疗保险制度设计上， 各国一般都以本国国民的切实医疗保险需求为导向，对医疗保险体系中的各方进 行了必要的监督。而我国目前提供的基本医疗保险制度已经不能够满足广大发达 地区居民的医疗保障需求，并且监督机制还不完善。因此，有必要借鉴国外相关 经验，为实现“人人享有卫生保健 制定相应的基本医疗保险政策。 胡锦涛同志在党的十七大报告中指出，要加大力度促进农村医疗卫生事业发 展，加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活，建立基本医疗 卫生制度，提高全民健康水平。要从国情出发，分步实施。目前，要继续推进城 镇职工基本医疗保险制度改革，实现基本医疗服务的广覆盖面，提高保障水平， 重点解决大多数农民常见病、多发病的诊治问题。建立城乡特困居民的大病医疗 救助制度。并指出，今后要逐步向建立全民医疗保险制度过渡。 按照十七大的精神，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明 确指出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，要加快推进基本医疗保障 制度建设，促进基本公共卫生服务逐步均等化，逐步实现人人享有基本医疗卫生 服务。这就为建立居民基本医疗保险制度提供了政策上的支持和指导。居民基本 医疗保险制度作为基本医疗卫生制度的一种，在未来几年内必将在全国范围内广 泛推行。因此对昆山模式的研究就显得尤为重要。 多年来，昆山市合作医疗水平始终走在全国前列，但仍不能彻底根治农村居 民的“因病致贫 的现象，为此，昆山政府站在实践“三个代表”重要思想、构 建和谐社会的高度；在卫生平等和卫生公平原则的指导下，投入巨资，于2 0 0 4 年， 建立起昆山市农村居民基本医疗保险制度，将户籍关系在本市行政区域内未纳入 城镇职工基本医疗保险的所有农村常住人口覆盖在内，实现了使每一位农村居民 人人享有一份医疗保障的目标。随着经济的发展和农村居民基本医疗保险制度的 顺利运转，昆山市于2 0 0 6 年在全国范围内率先建立起昆山市居民基本医疗保险制 度，并于2 0 0 7 年1 月1 日正式实施。将户籍关系在本市行政区域内不属于职工基 2 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案 第一章导论 本医疗保险范围的所有居民全部包括在内。该制度不仅覆盖了全部农村人口，而 且包括了部分城镇居民。该制度与城镇职工基本医疗保险制度相互补充实施，覆 盖了城乡所有居民。并辅助实行昆山市居民大病补充医疗保险制度和昆山市特困 医疗救助制度，构建成适应本市实际的、覆盖全市人民的、较为完善的基本医疗 保障体系。顺利实现了向全民医保的过渡。但是，该制度毕竟还是一项新制度， 在实施两年多的时间来，也暴露出了很多问题，如：补偿比例过低，起付线过高， 个人账户里的资金过低等等，这些问题说明制度本身仍有不完善之处。那么如何 改进制度，使之更适合居民的需求，就是当前我们必须着重考虑的问题。 借鉴昆山经验，苏州市于2 0 0 8 年4 月1 日也开始实施“苏州市社会基本医疗 保险制度 包括了职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险。但是，由于昆 山是最早实行居民基本医疗保险的地区，各项制度已经相对成熟，运行效果也已 经初步显现，因此，本文选择昆山为个案，通过分析昆山市居民基本医疗保险制 度的运行效果，来对发达地区构建居民基本医疗保险制度提供参考。 我国属于二元经济结构的发展中国家，城市与农村之间存在较大差异，很难 在短短几万字中说明城市和农村的两种医疗保险制度，因此，本文的研究重点主 要集中在覆盖范围在城镇职工基本医疗保险之外的居民基本医疗保险制度上。 二、研究意义 ( 一) 理论意义 1 、按照罗尔斯正义理论的第一个原则( 平等自由原则) ，人人都应享有一份 健康保障，基本医疗保险使每一位居民都获得了一份基本的保障具有其合理性。 但是，居民在肯定该制度的同时，也提出了自己的要求，并希望得到制度上的支 持，那么如何按照罗尔斯正义理论第二个原则( 机会的平等和差别原则) ，来进 一步调整和完善制度；在实现卫生平等的基础上向卫生公平迈进；使基本医疗保 险制度的合法性全面提升；使制度供给与实践需求达到动态的均衡，就成为当前 急需解决的问题。 2 、居民基本医疗保险制度是一种基本的医疗保障制度，在昆山、上海已经开 始推广，基本实现了“人人享有一份健康保障 的目标。然而当前的居民基本医 疗保险制度只是一种较低层次的医疗保障，其突出问题就是补偿比例过低，不能 满足参保群众的需求，与城镇职工基本医疗保险在补偿比例等方面还存在较大差 距。全民基本医疗保险是新型农村合作医疗制度的更高层次和发展趋向，因此根 3 居民基本医疗保险的制度供给研究以江芬昆山为个案 第一苹导论 据居民的实际需求来构建完善的基本医疗保险制度对实行新型农村合作医疗制度 地区的未来发展具有理论指导意义。 ( 二) 实践意义 l 、建立居民基本医疗保险制度，确保每一位居民都获得一份基本的医疗保障 是卫生平等的要求，直接关系广大人民的健康和利益；符合世界卫生组织对各个 国家卫生服务的要求；是阻止“因病致贫、因病返贫 现象的重要措施。只有继 续完善基本医疗保险制度，不断满足人民群众的医疗保健需求，才能全面提升该 制度的合法性和合理性，才能为其可持续性发展奠定基础。 2 、昆山属于经济发达地区，随着城镇化进程的加快，人民生活的进一步提高， 广大居民，尤其是农村居民对社会医疗保障的期望值明显提升，要求进一步完善 基本医疗保险制度，切实提高基本医疗保险的补偿比例，渴望与城镇职工基本医 疗保险享有同等待遇。根据居民的期望来完善基本医疗保险制度，对提高居民对 该制度满意度，提高基本医疗保险的水平具有重要意义。 3 、建立和完善广大人民群众的医疗保障体系，逐步提高保障水平是社会和谐 的要求。医疗保险最突出的作用在于它是社会的“减震器 和“稳定器 ，对于 缓解社会矛盾，维持社会安定具有重大作用。尤其是对于缓解因收入差距拉大而 导致的社会问题意义重大。 三、文献综述 ( 一) 国内研究现状 1 、医疗保险制度的公共政策分析 ( 1 ) 医疗保险制度的建立体现了政府责任的回归 制度属于公共物品的范畴，根据各国居民的实际需求出台相应的政策是政府 的责任。从世界范围行动实践来看，医疗保健己成为生存权的一部分，各个国家 因其国情或国力的不同，无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任，由公共 财政支持医疗保健制度的运作，医疗保健服务显然应归入公共物品的范围。政府 对居民医疗保障应当负有政治责任，提高农民的健康水平必须作为国家政治任务 来开展，作为国家事业来完成 。强化政府的筹资和分配功能，强制性建立覆盖全 民、城乡一体的医疗保障体系。在筹资方面，以政府直接通过税收筹资为主，社 国林闽钢中国农村合作医疗制度的公共政策分析【j 】江海学刊，2 0 0 2 ，( 3 ) ：9 2 9 6 。王俊华农村大病医疗保险中的政府责任【j 】中国卫生事业管理，2 0 0 3 ，( 7 ) ：4 2 9 - 4 3 1 4 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案第一章导论 会与个人筹资为辅，打破城乡、所有制等各种限制。政府在医疗保险体系中扮演 多重角色，政府既是医疗保险制度的设计者，又是医疗保险责任的承担者；政府 既是社会医疗保险的保险人，又是医疗服务的购买者；政府既是医疗市场的监控 者，又是医疗保险市场的管理员 。针对医疗服务领域，政府应该承担的责任主要 有：一是直接责任，如财政投入方面；二是间接责任，如政府的监管、制度供给 等方面。但实际上，政府在引入市场机制进行医疗体制改革的同时，也放弃了其 所应该承担起来的责任，导致基本医疗服务的供给严重不足，“看病难、看病贵 问题越发凸显 。中央政府应该负担医疗保险的监督和管理责任，同时还有对地方 政府的指导和监督责任。地方政府应该更多的承担组织实施责任，地方政府财政 应承担医疗保险的运行费用。 居民的基本医疗保险制度属于公共物品的范畴，政府应该理所当然成为该制 度的倡导者、制定者和监督者，并以财政支持其运作。 ( 2 ) 昆山市医疗保险运行情况分析 制度变迁是指制度的替代、转化与交易过程。经济的、社会的变迁不是骤然 发生的，而是许多因素长期积累的结果。要理解现在、展望未来，就要重新认识 过去 。 昆山市自二十世纪五十年代初创办农村合作医疗以来，至今已有五十多年历 史，期间虽有波折却从未中断。昆山市从1 9 9 7 年3 月1 日启动医疗保险制度改革， 至今可以划分为三个阶段。 第一阶段，1 9 9 7 年至2 0 0 3 年，是改革探索、政策调整和打基础阶段，近六年 的时间，医疗基金保持低位运行，基金收支略有结余。 第二阶段，2 0 0 4 年至2 0 0 6 年底，为昆山医疗保险制度的快速发展时期，并且 进一步建立了农村居民基本医疗保险制度，筹资和补偿比例较之前都有所提高， 并且参保范围也相应扩大。昆山市农村居民基本医疗保险制度实施意见：覆 盖范围是户籍关系在本市行政管理区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围的所 有农村常住人口，包括纯农业人口、农村小城镇户口。统筹层次由住院风险统筹、 大病救助、个人账户、门诊补偿四个部分组成。基金由市镇两级财政各补助6 5 元， 毋叶赛敏建立全民基本医疗保障制度的思考【j 】卫生经济研究，2 0 0 6 ，( 1 0 ) ：4 8 。王晓杰，张健政府在医疗保险体系中的角色定位【j 】行政论坛，2 0 0 6 ，( 5 ) ：8 9 - 9 0 。梁惠仪，浅谈基本医疗服务多元供给体系中的政府主导责任【j 】新学术理论战线，2 0 0 8 ，( 3 ) ：1 6 2 1 6 5 。 。曾正医疗保险中的政府责任川中外健康文摘，2 0 0 8 ，( 5 ) ：1 5 9 o 卢现祥新制度经济学【m 】，武汉：武汉大学出版社，2 0 0 4 ：9 9 1 0 0 5 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案第一章导论 村集体经济补助2 0 元，个人负担5 0 元，筹资标准每人每年2 0 0 元。昆委( 2 0 0 4 ) 4 号。关于印发昆山市农村居民基本医疗保险暂行办法、昆山市农村居民基 本医疗保险大病救助暂行规定、昆山市农村居民基本医疗保险社区门诊费用 补偿暂行规定昆政发 2 0 0 4 1 6 号分别规定了基金的筹集与补偿水平，并指出大病 救助是农村医保的重要补充，具有政府救助的性质。昆山市农村居民基本医疗 保险定点服务机构监督管理办法中明确指出：定点服务机构是指经市农村基本 医疗保险小组办公室审核确定，按照农村医保有关政策规定，为参保人员提供医 疗卫生服务的医疗卫生机构。昆卫( 2 0 0 4 ) 第1 2 号o 第三阶段，2 0 0 7 年至今，基金盘子增大，运行良好，建立了昆山市基本医疗 保险制度。昆山市居民基本医疗保险暂行办法第二条：昆山市居民基本医疗 保险是由政府组织实施的覆盖户籍关系在本市行政区域内的不属城镇职工基本医 疗保险参保范围的所有居民的社会医疗保障制度。第七条：筹资标准为每人每年 2 5 0 元，分不同渠道筹集，其中：市镇两级财政对每人每年分别补助9 0 元，集体经 济补助2 0 元，参保居民每人每年自缴6 0 元。昆政发 2 0 0 6 1 8 1 号。昆山市特困人群 医疗救助基金管理办法( 试行) 第三条：本办法适应对象：l 、农村五保户；2 、 城镇和农村最低生活保障对象；3 、因大病造成生活特别困难的其他特困人群。昆 政发 2 0 0 6 8 2 号。以上出台的两项政策，并行实施，对无力承担费用的特困居民进 行救助，保证人人享有一份医疗保障目标的实现。 2 、健全的医疗保障制度是社会安定的必要措施 技术进步带来的成果要靠制度来保护和巩固。经济的迅速发展离不开社会安 定的大背景，而健全的医疗保障制度恰恰起到了社会安全网的作用。医疗保险的 基本作用是为消费者提供一个第三方的支付机制，在此基础上，医疗保险计划还 有一些衍生的作用，可以弥补市场失灵，主要有价格谈判、数量和质量监控、降 低交易成本、延缓信息不对称、弥补市场缺失等。医疗保险作为社会保险的重要 组成部分，对于确保社会经济体制改革的顺利进行同样具有重要作用。有利于维 护社会稳定，促进社会文明与进步，有利于体现社会的公平性，有助于增强费用 意识和健康投资意识 。医疗保险制度的建立，有利于建立社会主义市场经济体制： 促进劳动力再生产的正常进行；保障被保险者及其家庭的经济生活；有利于控制 。李绍光深化社会保障改革的经济学分析【m 】北京：中国人民大学出版社，2 0 0 6 ：6 5 - 6 7 周绿林卫生经济及政策分析【m 】南京：东南大学出版社，2 0 0 4 ：8 6 - 8 7 6 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案第一章导论 人口数量、提高人口质量；有利于改善医疗卫生条件，发展医疗卫生事业；有利 于保障社会公平。医疗保险通过发挥其制约功能推动公共卫生事业的发展，进而 推动社会的进步。医疗保险还能够通过改善自身的服务和管理，提升公共部门的 管理水平，促进社会的发展 。 3 、农民对医疗保障的需求及其影响因素分析 2 0 0 4 年7 月，国家主席胡锦涛和国务院总理温家宝做出重要指示，强调要充 分尊重农民的意愿，完善新型农村合作医疗试点方案。因此，建立适合农民自身 制度需求的农村医疗保障制度是解决农民医疗问题的关键。但是影响农民对医疗 服务需求的因素却是多样的。城镇化对农民卫生服务需求的影响主要通过以下途 径表现出来：从整个社会环境来看，城镇化会带来居民收入的增加、教育水平的 提高、人们传统生育观念的改变以及形成新的社会关系网络。国外许多研究均表 明这些因素对居民的健康状况、卫生服务需求都会产生一定的影响 。浙江大学法 学院教授陈信勇在建立农村医疗保障体系的路径选择一一个需求演化的视角 一文中指出：影响农村医疗保险需求的因素有很多，但归纳起来主要有两点：经 济承受能力和健康意识。随着经济的持续发展，农民对于小病医疗的支付能力已 日益提高，因而对合作医疗保险制度的需求日益减弱。但是对于大病医疗，农民 的支付能力明显不足，如何通过筹资比例、风险共济、政府补贴等手段解决其支 付能力，将是农村医疗保险制度中的重要内容。而真正将需要转化为需求的是人 群内在的健康意识，即对疾病风险强度的判断，包括两种相互关联的形式：一种 是客观疾病风险，即疾病发生和死亡概率及其对人们经济、生活等方面影响严重 度；另一种是主观疾病风险，即人们对疾病风险的主观判断。这种第三方( 新型农 村合作医疗) 支付方式在一定程度上缓解了农民支付重病、大病医疗费用的压力， 刺激农民医疗有效需求( 尤其在县级医院的医疗有效需求) 的增长，增加参合农民在 医疗保健方面的支出。对于医疗保险而言，个人理性意味着消费者个人将为自己 的健康进行足够的投入。但问题是健康具有不确定性，个人对健康的需求与他对 食品、教育、养老的需求有很大的不同，其不同在于健康需求的不确定和不可预 期。这种不确定性将会影响到个人的充分理性。在有限理性的情况下，如果他是 健康的，那么他在健康方面的花费将较少。总之，健康的不可预期对个人的财富 。金丽馥，石宏伟社会保障制度改革研究【m 】北京：中国经济出版社，2 0 0 0 ：2 0 1 2 0 3 。熊光前中国医疗保障制度模式选择【d 1 天津大学m p a 学位论文，2 0 0 4 ，( 6 ) ：1 3 - 2 0 。 o 舒展，姚岚，陈迎春，等城镇化进程对农民卫生服务需求的影响【j 】中国卫生经济，2 0 0 4 ，( 8 ) ：1 9 2 1 。王兰芳，陈万明新型农村合作医疗引致的医疗需求与供给变化结果的分析川中国农村经济，2 0 0 6 ，( 5 ) ：5 6 - 6 3 7 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案第一章导论 配置有很大的影响。 4 、昆山市居民基本医疗保险体系与国外主要医疗保险模式的比较 ( 1 ) 在英国、加拿大、瑞典等西方福利型国家，主要实行国家医疗保险模式。 所有公民都是保险的享受者，这种模式充分体现了公平性和福利性，基金来源绝 大部分来源于国家的财政预算拨款，具有较高的福利性，并覆盖全体公民，但容 易导致医疗保险供给大于实际需求，造成卫生资源浪费，医疗服务质量也会受到 一定影响。在英国，医务人员领国家固定工资，领取报酬与付出劳动力多少无关， 自费医疗病人仅占总数的5 。瑞典卫生保健服务经费三分之二来自地方税收，三 分之一来自中央政府，医疗保险费用8 5 来自个人税收，1 5 来自国家。而昆山市 居民基本医疗保险规定，在基金筹集上，居民自负部分占2 3 1 ，即市、镇、村与 个人的比例为1 0 ：3 ( 2 0 0 元：6 0 元) ，住院也设定了起付线和封项线，设定不等的 自付比例，这样可节约卫生资源，减少浪费，合理利用卫生资源，有效控制医疗 费用的上涨或失控。 ( 2 ) 德国、日本、韩国等许多国家实行社会医疗保险模式。该模式坚持权利 和义务对等的原则，资金来源主要来自雇主和雇员按一定的工资比例交纳的保险 费，政府也给一定的财政补贴，体现居民互助共济、风险共担，在某种程度上避 免医疗资源的浪费；问题是现收现付，没有纵向积累，不能解决代际间的医疗费 用转移。德国企业负担保险金的一半，缴纳保险金，不论老年、青年人都一样。 卫生经费占到国民收入的8 2 。昆山则有个人账户结余依法继承的规定，同样也 有利于抑制医疗费用的浪费，同时也特别注意解决大病的救助，主要用于因病致 贫的参保者，以利于社会稳定，同样体现社会的公平性，很好地体现了互助共济、 风险共担。 ( 3 ) 新加坡、印度等国实行的是健保双全模式。采用强制储蓄，强制劳方或 劳资双方缴费，以个人名义建立个人储蓄账户，促使对医疗费用的控制，但对于 低收入者来说，往往就得不到很好的医疗保障，或者是保障水平较低。昆山居民 基本医疗保险则采用三种规定起试行，较好地克服了保障水平偏低的情况。 ( 4 ) 只有美国等少数国家实行商业医疗保险模式，多投多保，少投少保，权 利和义务完全对等。这种模式不具备法律的约束性和强制性，所以覆盖面较小， 资金来源主要来自雇主和雇员自身，政府财政一般不出资，这种模式能满足中高 收入者较高层次的需求，也能较好控制医疗费用的上涨。昆山市以市和镇财政筹 8 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案 第一章导论 资为主，两级财政对每个参保人员出资1 9 0 元，占参保人员筹资总额的7 2 1 ，有 效地解决农民看病难问题，较好地体现社会公平原则。 ( 二) 国外相关研究 l 、社会医疗保险制度模式研究 社会医疗保险是通过社会保险的方式，分担医疗费用风险，实现一定范围内 社会共济的一种医疗保障制度形式。具体说来，是由国家通过立法形式，强制性 要求雇主和雇员交纳一定数额的保险税( 费) ，建立社会医疗保险统筹基金，并按 规定给参保( 受益) 人员提供一定的医疗费用补偿 。 社会医疗保险模式是现代医疗保障制度建立最早的制度模式，也是目前世界 上应用最广泛的医疗保障制度模式。其主要特点有：一是社会医疗保险一般通过 国家立法的形式强制性实施，凡是符合法定条件或法定范围内的人员必须参保。 社会医疗保险的参保与受益人员范围主要是劳动者，并逐步扩大到其它社会成员。 二是采用权利与义务相结合的原则，保险费用由国家、用人单位和个人分担。同 时具有医疗保险的共济性特征，雇主和雇员缴纳保险费用数额与收入挂钩，收入 高者缴费多，但享受相同的医疗服务与补偿标准。三是社会医疗保险统筹基金实 行“以收定支，收支平衡 的管理原则，医疗保险提供的医疗服务水平根据基金 的支付能力确定，保险基金支付采用补偿性原则。基金只支付参保人员发生医疗 费用数额以内的部分，一般情况下只能满足其基本医疗需求。四是社会医疗保险 机构即保险人作为“第三方”，既代表参保人统一管理医疗保险基金，又代表参保 人给医疗机构支付医疗费用，并监督医疗机构按规定给参保人提供医疗服务。社 会医疗保险机构作为社会医疗保险的承办人由国家依法设立，不以营利为目的， 所需管理费用由国家承担或按规定从保险基金中提取 。 社会医疗保险按其运行方式又可分为国家主导型社会医疗保险和市场机制型 社会医疗保险两个类型。国家主导型社会医疗保险即由政府主办的公共事业机构 直接经办，经办机构所需的经费、人员工资等由财政负担，经办机构单一，并统 一负责规定范围内的社会医疗保险各项事务，如日本的国民健康保险经办机构即 属此类型。市场机制型社会医疗保险则按国家法律规定，由民办法定社团机构或 。金健宏，朱永烈，张殿，等昆山市实施农村居民基本医疗保险的探索与思考【j 】中国农村卫生事业管 理，2 0 0 6 ，( 8 ) ：1 2 1 4 oc h u a k a o - p i n g ( 2 0 0 6 ) o v e r v i e wo f t h eu s h e a l t hc a r es y s t e m a m s aj a ckr u t l e d g ef e l l o w2 0 0 5 - 2 0 0 6 v o i 2 ， n o 3 ，2 6 5 - 2 7 0 。乌日图医疗保障制度国际比较【m 】北京：化学工业出版社，2 0 0 3 ：3 9 - 4 2 9 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案第一章导论 行业和企业举办的社团协会具体经办，经办机构经费来源从基金中提取或由企业 给予一定补贴，不以营利为目的，但实行自主经营、自我管理和自负盈亏。经办 机构的活动受国家法律和政府主管部门监管。如德国社会医疗保险机构包括7 大 类全国性组织，共有1 7 个区域性医疗保险基金会( a o k ) 、4 2 个行业医疗保险基 金会( i k k ) 、3 5 9 个企业医疗保险基金会( b k k ) 、1 个海员医疗保险基金会、2 0 个农业医疗保险基金会、1 个联邦矿业医疗保险基金会和1 3 个互助型保险基金会 等。虽然经过多次合并，较小规模的经办机构逐步减少，但至1 9 9 8 年仍存在4 8 3 家社会医疗保险经办机构。 2 、医疗保险提供与融资研究 在整个医疗部门中，保险方( 或者更一般地说是出资人) 的存在把第三方引 入交易分析中，第三方的存在在某种程度上改变了部门内的资源配置。表1 ( a n i t a a l b a na n dt e r k e lc h r i s t i a n s e n ，2 0 0 5 ) 反映了医疗资金来源和医疗服务提供可能来 自的部门。 表l医疗资金来源和医疗服务提供可能来自的部门 医疗保险服务提供 私人部门公共部门 医疗资金来源 私人部门a b 公共部门 cd 表1 中的a 部分，以美国为主要代表，因为美国的私人保险和私人医疗服务 占据医疗部门的主体。但是，美国的情况并非完全市场化那么简单。1 9 9 8 - 2 0 0 2 年 期间，美国政府在诸如m e d i c a r e 、m e d i c a i d 和a v 等各种医疗计划中的支出占卫生 总费用的比例分别为4 4 5 、4 4 3 、4 4 4 、4 4 9 、4 4 9 ，其余则由私人医疗 计划“买单”，所以美国的医疗服务在象限3 和象限4 中同样占据一定的位置 。 b 部分，还没有实际的例子，因为它将公共部门提供的医疗服务与私人保险的 支付形式联系起来。或许在英国的n h s 系统中，可找到该象限的特例，即由私人 保险公司购买n h s 床位的情形。 c 部分的典型代表是加拿大和德国，其中，筹资来源于政府资金，但医疗服务 大多由私人机构提供。北欧和其他大多数欧洲国家采用的是d 。 。宋金文日本医疗保险体制的现状与改革【j 】日本学刊，2 0 0 5 ，( 3 ) ：5 9 - 7 5 。w b r l dh e a l t ho r g a n i z a t i o n 2 0 0 5 b a s i cs t a t i s t i c sf r o mt h eh e a l t hf o ra l l ( 1 田a ) d a t a b a s e 1 0 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案第一章导论 由此，我们可以看出，随着经济的发展政府等公共部门对医疗保险的出资将 占据主体部分。在这种国际大环境之下，我国政府该在经济增长的同时，考虑加 大对基本医疗保险市场的投入。 3 、国外对中国农村医疗保障的一些研究 在国外层面上，w h o 针对中国农村卫生保障状况做了长期的监控和研究，提 出了许多政策性和制度性建议，如“社区合作模式”、“大病医疗保险模式等。 此外，一些学者也发表了有建设性的论文等，如：g 布罗姆等在中国政府在农 村合作医疗保健制度中的角色与作用中认为“为发展合作医疗，中国各级地方 政府必须坚持多渠道筹集卫生资金，对合作医疗基金的管理应建立一个法定框架， 促使医疗机构以合理的价格提供多种适宜的服务，政府要保证医疗机构提供准确 的信息资料，建立一种机制，在一定程度上保证合作医疗管理完善与合作医疗基 金所覆盖的卫生服务能完全满足群众的需求。g u yc a r r i n 、p h i l i pd a v i e s 在中 国农村合作医疗最佳实践分析框架中指出：( 1 ) 中国是农业人口占主要比例的 国家，农民的健康状况对世界健康水平影响很大；( 2 ) 中国合作医疗模式具有社 会主义国家独特的社区合作与互助共济特征。中国合作医疗制度的任何变革引起 的国际关注都是明显的。 在国外农民的医疗保障实践上，如日本，全国农民实行统一的“国民健康保 险 ，医疗保险组织的经费主要来自政府的补助，其补助渠道有中央政府和地方 政府，个人交纳部分保险费，而且农村医疗保险资金筹集政府占主导地位。在加 拿大，2 0 世纪9 0 年代以前的农民所得政策以“社会救济”为主，“社会保险 为 辅，而9 0 年代则是政府分担保险费用，协助农民加入保险，以“社会保险 为主。 在墨西哥，墨政府通过伊姆斯建立农村家庭健康保险，吸纳农业临时工、季节工 单项医疗保险。除此以外，墨政府卫生部下属的医疗部门以低收费等方式对普通 农民提供必要的医疗服务。墨政府这种双管齐下的做法，较有效地完善农村的医 疗保健事业和保证农村医疗保障制度的落实。 四、基本概念 ( 一) 对“医疗保险”概念的界定 关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，站在不同的角度 会有不同的认识。大多数学者都认为医疗保险是指以社会保险形式建立的，为居 民提供因疾病、受伤、年老，所需医疗费用资助的一种保险制度。具体来说，医 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案第一章导论 疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当 个人因病接受必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种 社会医疗保险制度。 ( 二) 居民基本医疗保险( 以下简称基本医疗保险) 昆山市居民基本医疗保险暂行办法第二条：昆山市居民基本医疗保险是 由政府组织实施的覆盖户籍关系在本市行政区域内的不属于城镇职工基本医疗保 险参保范围的所有居民的社会医疗保障制度。本文所讲的“居民基本医疗保险 特指“昆山模式”的居民基本医疗保险制度，它不同于城镇职工基本医疗保险， 是两个不同的范畴。 ( 三) 新型农村合作医疗 2 0 0 3 年1 月卫生部、财政部、农业部联合发布了关于建立新型农村合作医疗 制度的意见，指出：“新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，个人、集 体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 据此，新型农 村合作医疗制度实行的是个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 ( 四) 城镇职工基本医疗保险 1 9 9 8 年1 2 月1 4 日国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定， 指出该制度根据财政、企业和个人的承受能力，实行用人单位和职工个人共同缴 费，建立统筹基金和个人账户相结合的，具有社会保险性质的职工基本医疗保险 制度。 五、创新和不足 ( 一) 创新 l 、目前绝大多数地区的农村和城镇都分别实行新型农村合作医疗制度和城镇 职工基本医疗保险制度，而只有昆山等少数几个经济发达地区实行居民基本医疗 保险制度，将行政区域内的全部居民都纳入社会保障网内，实行城乡一体化的保 险制度。到目前为止，绝大多数研究还是将视角放在新型农村合作医疗制度和城 镇职工基本医疗保险制度上。本文将研究视角放在居民基本医疗保险制度上，探 讨该制度在运行中效果，具有一定的前瞻性和创新性。 2 、针对居民基本医疗保险制度仍然是一种低水平的保障制度，满足的是大部 分人基本医疗需求。但对于经济条件较好，生活水平较高，对医疗保险需求较高 的人群而言，还需提供更高水平的保险制度来满足其需求。本文提出了建立多层 1 2 居民基本医疗保险的制度供给研究以江苏昆山为个案第一章导论 次的医疗保险制度的、建立补充医疗保险制度、逐步实现城乡一体化医疗保障制 度等观点。 ( 二) 不足 1 、虽然昆山市的医疗保险水平较其他一些地方一直处于较高水平，但是以昆 山为个案来研究居民基本医疗保险还有一定的局限性。 2 、由于时间、经济、语言沟通等方面的限制，使得在问卷调查过程中困难很 大，所取得的样本规模有限，存在着与实际情况差距较大的可能。 六、研究目的与视角 ( 一) 研究目的 本文通过选取一个经济发达地区的居民基本医疗保险制度作为案例，总结其 制度现状，分析其制度运行存在的问题，运用新制度经济学的相关理论、社会福 利理论、社会正义理论、公共产品理论、公共选择理论等理论工具，探讨发达地 区居民基本医疗保险制度的合理模式和发展方向。 ( 二) 研究视角与思路 l 、选取昆山市作为个案，分析发达地区居民基本医疗保险制度在实践运行中 存在的问题，以及经济发。地区居民对医疗服务的需求状况。 2 、结合个案分析其中存在的问题，运用相关理论工具，构建适合于发达地区 的居民基本医疗保险制度模式。 七、研究方法 ( 一) 个案研究 ( 二) 访谈法 1 、入户访谈 2 、深度访谈 ( 三) 问卷调查 问卷调查所取得的数据，经e p i d a t a 3 0 录入计算机，用s p s s l1 5 进行统计分析 处理；运行结果主要用e x c e l 2 0 0 0 进行计算分析。 ( 四) 文献研究 资料来源：1 、电子数据库，如中国期刊网、