（行政管理专业论文）矿山安全生产监管对策研究——以昆明市东川区为例.pdf

浙江大学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东j l 区为例 摘要 安全生产是社会健康发展的前提，随着我囤构建和谐社会，安全生产工 作的重要性日益突显。当前我国安全生产形势严峻，距我国安全生产中长期 奋斗目标还有很大差距，必须加强安全生产工作。昆明市东川i 区是我国的重 要产铜基地，这里矿产资源丰富，矿山点多面，“，矿山安全生产事故时常发 生，被云南省列为全省安全生产重点县( 区) ，亟待搞好安全工作。 为了从根本上找到导致东j l l 区矿山事故的原因，探索出一套切实可行的 对策和措施以指导东川i 区的矿山生产安全管理工作，有效预防和减少东川i 区 的矿山生产安全事故，改善矿山安全生产状况，保障。大矿山从业人员的人 身安全，促进东川经济健康发展。本文以事故致因理论为基础和指导，结合 东川区矿山生产实际，分析导致矿山事故的原因，找出根本原因和主要的影 响因素，并用近年发生的两起典型事故案例进行分析，有针对性地提出搞好 安全生产j 上作的对策和建议。 本文主要由三个部分组成。第一部分对事故致因理论的相关研究进行回 顾。主要包括事故频发倾向理论、事故因果连锁理论、能量意外释放理论、 以人失误为主因的瑟利事故模型、动态变化理论以及轨迹交叉理论等。这些 理论从多个角度对工业事故发生的原因进行了广泛而细致的分析，为本文分 析导致东j 】区矿山事故的原因提供了充足的理论基础和必要的方法论。第二 部分利用收集到的东川区矿山基本情况，最近五年发生的矿山生产事故情况 以及笔者到部份矿山进行实地凋查的结果，运用事故致因理论对导致事故的 原因进行了分析，提出了更加符合东川区矿山实际的事故致因模型，进一步 明确了导致东川区矿山事故发生的各种原因之间的因果关系，找出了导致矿 山事故发生的本质原因和主要的影响因素。第三部分依据第二部份找出的原 因和影响因素，提出符合东川区实际的安全生产对策：完善安全生产监管协 调运行机制，加大安全生产监察力度，加强安全文化建设。 关键词：矿山安全生产研究 浙江人学硕士学位论文 矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 a b s t r a c t s a f e t yi np r o d u c t i o ni st h es o c i a lh e a l t hd e v e l o p m e n tp r e m i s e ，c o n s t r u c t st h e h a r m o n i o u ss o c i e t ya l o n gw i t ho u rc o u n t r y , t h es a f e t yi np r o d u c t i o ni sb e c o m i n gm o r e a n dm o r ei m p o r t a n td a yb yd a y t h ec u r r e n to u r c o u n t r ys a f e t yi np r o d u c t i o nf o r mi s s t e r n ，w h i c hi sa p a r tf r o mi no u rc o u n t r ys a f e t yi np r o d u c t i o nt h el o n g t e r mg o a la l s o h a st h ev e r yb i gd i s p a r i t y , w em u s ts t r e n g t h e nt h es a f e t yi np r o d u c t i o nw o r k t h e d o n g c h u a nd i s t r i c ti nk u n m i n gi so b rc o u n t r y 。si m p o r t a n tc o p p e rb a s e ，h e r em i n e r a l r e s o u r c ei sr i c h ，t h em i n es u r f a c ea r eb r o a d ，t h em i n es a f e t yi np r o d u c t i o na c c i d e n t o f t e no c c u r s ，w h i c hi sl i s t e db yy u n n a np r o v i n c et h ee n t i r e p r o v i n c es a f e t yi n p r o d u c t i o nk e ya r e a ，u r g e n t l yn e e d st od ow e l lt h et r o u b l e f r e es e r v i c e i no r d e rt of i m d a m e n t a l l yf i n d sc a u s e st h ed o n g c h u a nd i s t r i c to r em o u n t a i n o u s a r e aa c c i d e n tt h er e a s o n ，e x p l o r e so n es e to fp r a c t i c a lf e a s i b l ec o u n t e r m e a s u r e sa n d t h em e a s u r eu s e sf o rt oi n s t r u c tt h ed o n g c h u a nd i s t r i c tt h em i n ep r o d u c t i o ns a f e t y s u p e r v i s o r yw o r k ，e f f e c t i v e l yp r e v e n t sa n dr e d u c e st h ed o n g c h u a nd i s t r i c tt h em i n e p r o d u c t i o ns a f e t ya c c i d e n t ，t h ei m p r o v e m e n tm i n es a f e t yi np r o d u c t i o nc o n d i t i o n ，t h e s a f e g u a r db r o a dm i n e sw o r k e r ss a f e t 5p r o m o t e st h ed o n g c h u a ne c o n o m i c a lh e a l t h d e v e l o p m e n t t h i sa r t i c l ec a u s e st h er e a s o nt h e o r yt a k et h ea c c i d e n ta st h ef o u n d a t i o n a n dt h ei n s t r u c t i o n , l i n k st ot h e d o n g c h u a nd i s t r i c t m i n ep r o d u c t i o n r e a l i t y , t h e a n a l y s i sc a u s e st h em i n ea c c i d e n tt h er e a s o n ，d i s c o v e r st h eb a s i cr e a s o na n dt h em a i n i n f l u e n c ef a c t o r , s o m ep o i n t e dp r o p o s e sd o e sw e l lt h es a f e t yi np r o d u c t i o nw o r kt h e c o u n t e r m e a s u r ea n dt h es u g g e s t i o n ，a n ds e v e r a lt y p i c a la c c i d e n t sc a s e sw h i c h o c c u r r e dw i t ht h er e c e n ty e a r sc o n f i r mi t sf e a s i b i l i t y t h i sa r t i c l em a i n l yc o n s i s t so ft h r e ep a r t s t h ef i r s tp a r tw i l ll o o kb a c kt h e r e l a t i v er e s e a r c hf o rt h et h e o r yi n c l u d et h ea c c i d e n tp r o n e n e s st h e o r y , t h ea c c i d e n t c a u s a t i o ns e q u e n c et h e o r y , t h ee n e r g yt r a n s f e rt h e o r y , t h eh u m a ne r r o rm o d e l ，t h e d y n a m i cc h a n g et h e o r ya n dt h eo r b i ti n t e r s e c t i n gt h e o r ya n ds of o r t h t h e s et h e o r i e s a n a l y z et h ec a u s eo ft h ea c c i d e n te x t e n s i v e l ya n dc a r e f u l l yi nm a n ya n g l e s t h e y p r o v i d ea d e q u a t et h e o r yf o t m d a t i o na n dn e c e s s a r ym e t h o d o l o g yf o rt h i sa r t i c l et o a n a l y z et h ec a u s eo ft h ea c c i d e n ti nt h em i n ei nd o n g c h u a nd i s t r i c t t h es e c o n dp a r t w i l lu s et h eb a s i ca n dc o l l e c t e dc o n d i t i o no ft h em i n ei nd o n g c h u a nd i s t r i c t ，t h e c o n d i t i o no fa c c i d e n t si nm i n ep r o d u c t i o ni nr e c e n tf i v ey e a r sa n dt h er e s u l tm o d eb y m ef r o mo n - - t h e - - s p o ti n v e s t i g a t i o ni naf e wp a r t so ft h en f i n et oa n a l y z et h ec a u s eo f t h ea c c i d e n tb yu s i n gt h ec a u s eo fa c c i d e n tt h e o r y t op u tf o r w a r dt h ec a u s eo f a c c i d e n tm o d e l w h i c hi sf i tf o rt h ef a c ti nm i n ei nd o n g c h u a nd i s t r i c t t od e f i n em o r e i i 浙江大学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 c l e a r l yt h ec a u s ea n de f f o r tr e l a t i o no fc a u s e sw h i c hc a u s et h ea c c i d e n ti nm i n ei n d o n g c h u a nd i s t r i c t a n dt of i n do u tt h ee s s e m i a lc a u s ea n dt h em a i ne f f e c t i v e e l e m e n t s ，w h i c hc a u s em i n ea c c i d e n t s i na c c o r d a n c ew i t ht h ec a u s ea n dt h ee f f e c t i v e e l e m e n tf o u n di nt h es e c o n dp a r t ，t h et h i r dp a r tw i l lp u tf o r w a r ds a f ep r o d u c t i o n c o u n t e r m e a s u r e s w h i c hi sf i tf o rt h e r e a l i t y i n d o n g c h u a n d i s t r i c t t h e s e c o u n t e r m e a s u r e sa l et o p e r f e c t t h e o p e r a t i n gm e c h a n i s m o fs u p e r v i s i o na n d a d m i n i s t r a t i o n ，t oi n t e n s i t yt h es u p e r v i s i o nt ot h es a f ep r o d u c t i o na n dt or e i n f o r c et h e c o n s t r u c t i o no fs a f ec i v i l i z a t i o n k e yw o r d s ：m i n e s a f ep r o d u c t i o nr e s e a r c h i i i 浙江大学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 1 绪论 1 1 研究的背景 1 1 1 安全生产是社会健康发展的前提 安全是人类与生俱来的要求。生命的生存原则首先就是安全。人类处在其牛 存环境中，没有安全，就不会有生存发展，只有在安全条件下才能生存发展得好。 可以说，在一定意义上，安全是人类生存发展的最高目的或最高价值追求。 生产活动作为人类生存发展的基础，几乎是全人类都关注的问题。今天，随 着人们的生产活动的扩大和加深，人类的安全生产也越来越重要。安全生产，是 社会健康发展的前提。 对我国，安全生产关系到社会稳定大局，关系到社会经济快速健康持续发展， 关系到全面建设小康社会宏伟目标的实现与否。今天，伴随着我国经济的高速发 展，安全问题日益突显，安全工作的重要性显得尤为突出。 近几年，我国每年因生广安全事故造成的损失高达2 5 0 0 亿元，相当于当年 g d p 的2 5 左右，不亚于印度洋深海地震引发海啸灾难给各国造成的损失。安全 事故造成的劳动人民的生命损失，对社会的和谐稳定带来的负面影响更是难以用 数字来统计( 程克光，2 0 0 5 ) 。严峻的安全生产形势，频繁发生的重特大事故， 已经成为制约我国经济社会健康发展的严重问题。 国家对安全生产非常重视。我国安全生产中长期奋斗目标已经确立。其中， 到2 0 0 7 年，建立起较为完善的安全生产监管体系，使矿山、危险化学品、建筑 等重点行业和领域的事故多发状况得到扭转。力争到2 0 2 0 年，我国安全生产状 况实现根本性好转，亿元国内生产总值死亡率、1 0 万人死亡率等指标，达到或者 接近世界中等发达国家水平。 但是，我国当前的安全生产形势离这一要求很远。它决定了我们必须加强这 项工作。 1 1 2 当前我国安全生产形势严峻 当前，我国安全生产的形势非常严峻，发生生产事故的比例，与世界先进工 业化国家相比差距较大。在煤矿、危险化学品、建筑等行业和领域，事故正处在 多发状况。白2 0 世纪9 0 年代以来，世界t = 伤事故1 0 万人死亡率总体呈下降趋 浙江火学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 势，工业发达国家工伤事故1 0 万人死亡率一般在6 以下，并呈逐年缓慢下降趋 势，最低的是英国，已降到1 以卜，美国、法国、德国均在5 以下，发展中国家 一般在1 0 左右。我国的工伤事故1 0 万人死亡率1 9 9 9 年为8 i ( 彭成，2 0 0 3 ) 。 2 0 0 5 年以来，据国家安监总局的统计，1 月ir 一8 月3 l 同，全国共发生一 次死亡1 0 人以上的特大事故8 1 起，死亡1 8 5 4 人。其中：工矿商贸企业发生4 0 起，死亡1 1 6 9 人；工矿商贸企业中煤矿企业发生3 5 起，死亡1 0 8 9 人。共发生 一次死亡3 0 人以上特别重大事故1 0 起，死亡7 2 6 人。其中：煤矿企业发生7 起， 死亡6 0 8 人；火灾事故发乍1 起，死亡3 1 人；道路交通发生2 起，死亡8 7 人 ( 国家安全生产监督管理总局网站的数据) 。 世界上大多数国家的经验表明：当个国家的人均o d p 在5 0 0 0 美元左右以f 时，高速的经济发展很难避免工业事故和伤亡的增加和大范围波动；人均o d p 在 达到1 万美元左右时，工伤事故可达到稳定下降，且波动幅度很小；只有o d p 达 到或超过2 万美元左右时，工伤事故可以得到较好的控制，特大事故概率很低， 伤亡人数明显f 降，基本不出现较大波动反复( 刘铁民，2 0 0 3 ) 。 这是一种安全生产困境。我国正处在这种安全生产困境之中。如不特别注意 防范，伤亡事故就会特别巨大。 1 1 3 东川区亟需搞好安全生产工作 东川原是云南省省辖市，位于昆明市东北部，现并归昆明市，成为昆明市的 一个区。东川两丁多年来一直是我国重要的产铜基地之一，东川铜矿在我国“一 五”计划中即被列为重点项目进行建设，东川矿务局在4 0 多年旱为国家生产了 近百万吨铜，于2 0 0 0 年破产关闭，留下了蛛网密布的废弃矿井和东川4 0 的登记 失业率。而东川作为老矿山工业基地，地方其它产业不发达，当前，矿业仍然是 东川区经济的主要支柱，也是安全生产监督管理工作的重点和难点。 目前，全区已开发大小矿2 5 0 多处，但矿山丌采中存在极大安全隐患。近年 来，每年都发生多起矿山安全生产死亡事故，其中还有几起重特大事故，在一定 程度上引发了社会的不稳定。东川区被列为云南省安全生产工作重点县( 区) 。 随着国家振兴老工业基地，为解决东川失业率过高的问题，2 0 0 4 年4 月，云 南省政府决定在东川建设再就业特区，对入驻的企业原则上实行各种税费全免的 政策。东川区成为全国唯一的再就业零税特区，以便吸引众多的企业前来投资建 厂，促进就业，维护社会稳定，发展东川经济。在东川特区建设中，要营造一个 良好的投资环境，需要搞好安全生产。 随着我国对安全生产工作的高度重视，国家、省、市进一步加强了对安全生 产的监督管理力度。东川区也加强了安全生产监管力量，于2 0 0 4 年1 2 月将原经 贸局下设的安全科独立升格为东川区安全生产监督管理局，成为全区2 4 个政府 浙江大学硕十学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 组成部门之一，并从全区范围内抽调了1 0 名相关专业人员充实了管理队伍，力 图预防和减少伤亡事故，搞好东川区安全生产工作。 东川区的安全工作主要包括生产安全、交通安全、消防安全、建筑施工安全 等几个方面。一直以来，伤亡事故主要发生在生产安全和交通安全两个领域。在 交通安全管理领域，目前公安部门正积极探索减少道路交通事故的各种措施和办 法。在生产安全方面，出于东川区的经济是以矿业为主，矿山事故起数占全区所 有生产事故的9 7 ，死亡人数占9 8 。因此，搞好东川区的安全生产工作关键是 抓好矿业安全。 1 2 研究问题的提出 虽然东川i 区政府搞好安全生产工作的决心很大，但是，目前东川i 区对安全生 产管理仍停留在经验管理水平卜，重事故处理，轻事故预防，管理工作还是传统 的粗放式的管理，缺乏安全科学理论的支持和指导，因而不能对矿山事故发生的 原因进行全面的、系统的分析，不能找出导致矿山事故的根本原因，从而不能采 取行之有效的措施和对策来预防和控制矿山事故的发生，以致矿山安全生产事故 不断。 纵观国内外对安全生产理论的研究，专家和学者们从不同的角度对安全生产 事故的原因展开过一系列的研究和探讨，并提出了一些具体的对策和措施，用以 控制和防范安全生产事故的反复发生。这些研究和探讨为分析我区的矿山安全事 故提供了良好的理论借鉴和指导。但由于东川区的具体情况有其特殊性，这些研 究只是普遍性的规律，因此难以将其直接运用于东川的实际工作中。要切实搞好 东川区的安全生产工作，需要探索出一套符合东川区情的行之有效的措施和对策 来预防和控制矿山事故的发生。 安全生产理论分为基础理论和应用理论。从当前学术的观点来看，安全科学 的基础理论可以概括为三个方面：第一，动力理论。动力理论是确定劳动安全卫 生工作在社会生产中的地位、方向，指导和推动劳动安全卫生工作有规律地向前 运动和发展的理论；第二，事故致因理论。事故致因理论研究造成工伤事故和职 业危害的原因和机理，寻求在什么情况下会发生工伤事故和职业危害的规律；第 三，人机学理论。人机学研究如何使人与作业环境、机器设备之间保持协调、安 全、舒适、高效的人机关系。 安全科学的应用理论与技术是应用安全科学基础理论与具体实践相结合的 产物，安全科学的应用理论系统还在发展和完善之中，目前的初步体系有安全哲 学原理、安全系统论原理、安全控制论原理、安全信息论原理、安全法学原理、 安全经济学原理、安全组织学原理、安全教育学原理、安全工程技术原理等、目 前还在发展中的安全理论还有安全仿真理论、安全专家系统、系统灾变理论、本 浙江大学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 质安全化理论、安全文化理论等。 阐述事故的发生机理的理论被称为事故致因理论，或称伤亡事故发生与预防 理论，是安全管理学中的基础理论。它根据工业生产过程中人、机、环境、能量、 管理等因素在伤亡事故分析与预防中的作用及其相互关系，阐述了指导安全管理 工作的基本理论和原则。其中，具有代表性的事故致因理论包括事故频发倾向理 论、事故因果连锁理论、能量意外释放理论、以人失误为主因的瑟利模型、变化 失误理论、轨迹交叉理论等等，这些理论从多个角度对工业伤亡事故的原因 进行研究，为i 业伤亡事故分析和事故预防提供了良好的理论指导和方法论。基 于此，本文尝试以上述理论为指导，对我区矿山事故的发生机理进行深入而细致 的分析，将事故的调查、分析、预防和控制建立在理论基础之上，探索出一套符 合东川区情的行之有效的措施和对策来预防和控制矿山事故的发生，从而实现对 东川矿山生产事故的有效控制，预防和减少安全生产事故，切实搞好东川区的安 全生产工作。 1 3 研究目的、方法和内容 1 3 1 研究目的 安全生产事故的发生是多种因素综合作用的结果，而且各个因素之间存在着 特定的因果联系。要想有效地控制和预防事故的发生，必须对这些因素以及因素 之间的因果联系有清楚而明确的认识，从众多的因素中找出导致事故发生的本质 原因，从源头上控制和预防事故的发生。 本文的研究目的在于针对当前东川区矿山安全生产事故不断发生的现实，以 事故致因理论为基础和指导，结合东川区的实际情况，对导致事故发生的各个影 响因素以及各因素之间的因果联系进行仔细、深入的剖析，明确导致事故发生的 本质原因，将事故的调查、分析、预防和控制建立在理论基础之上，提出适合东 川区实际的安全生产对策和措施，为东川区生产安全管理工作提供理论的指导， 提高东川区的安全生产监督管理水平，从而有效地控制和预防事故的反复发生， 更好地保障广大职工的人身安全，减少国家和企业的经济损失，促进东川社会的 稳定和经济的持续发展。 1 3 2 研究方法 本文主要采用了文献研究、问卷调查、定性分析、定量分析和案例分析相结 合的方法： 浙江人学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 文献研究通过文献研究，阐述本文研究的相关背景，并指出研究所要解 决的问题。同时，在对各种事故致因理论进行分析的基础上，为本文的研究提供 必要的理论基础和指导。 问卷调查通过问卷调查深入了解东川区矿【j 【生产安全的具体情况，为具 体分析东川区导致矿山事故的根本原因，探索切实可行的安全生产对策措施奠定 基础。 定性分析通过逻辑推理、归纳和演绎等定性的分析方法，对导致东川区 矿山事故不断发生的影响因素以及各个影响因素之间的因果关系进行分析。 定量分析运用相关分析和回归分析进一步研究矿山事故率与影响安全 管理的一些因素之问的关系，找出主要影响冈素。 案例分析通过对两起典型事故案例的分析，进一步明确东川区矿山事故 发生的本质原因，及各种原冈之问的主次关系和因果联系，从而提出搞好安全生 产工作的思路。 1 3 3 研究的主要内容 本文共分为六章。 ( 1 ) 绪论。主要介绍本文研究的背景、选题缘由、研究目的、研究方法和 内容。 ( 2 ) 事故致凶理论。主要介绍安伞生产基础理论事故致因理论，对各 种具代表性的事故致因理论进行分析和比较，从而为研究东川区安全生产事故原 因提供理论基础，做好理论铺垫。 ( 3 ) 研究背景和研究设计。调查了东川区矿山安全生产环境和现状，运用 博德事故致因理论结合东川区矿山实际对导致事故的原因进行了定性分析。 ( 4 ) 资料分析和实证研究。通过问卷调查搜集一定的资料和数据，运用s p s s 工具作普通相关分析和回归分析，重点研究决策层对安全生产的重视、安全规章 制度的落实、对安全行为的表彰和对“三违”行为的处罚、安全警示和安全标语 的设置程度、安全检查、个人情况等因素与矿山事故率的关系，找出事故主要影 响因素，明确下步工作重点。对两个具体典型案例进行实证分析，进一步明确矿 山安全事故的原因和预防事故的对策。 ( 5 ) 研究结果和建议。依据本文所进行的事故原因和主要影响冈素分析， 提出预防和控制东川区安全生产事故发生的些有针对性的对策和措旋。 ( 6 ) 结论。对本文的研究内容进行总结，并对今后东川区生产安全管理工 作进行展望。 由于笔者是利用工作之余完成论文的写作，时间仓促，而在写作的过程中， 可利用的文献有限，所研究的结果也难免粗浅，加之受作者的自身能力以及其他 浙江大学硕七学位论文 矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 因素的限制，文中必定存在一些笔误和不足之处，敬请各位学者和老师严加指f 。 浙江人学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究咀昆明市东j i l 区为例 2 事故致因理论 事故致因理论( a c c i d e n t c a u s i n gt h e o r y ) 是从大量的典型事故的本质原 因的分析中所提炼出来的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发 生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进 安全管理1 作，从理论上提供科学的、完整的依据。随着科学技术的发展，事 故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，先后出 现了十几种事故致因理论。其中，具有代表性的事故致因理论有事故频发倾向 理论、事故因果连锁理论、能量意外释放理论、以人失误为主因的瑟利事故模 型、动态变化理论以及轨迹交叉理论。 2 1 事故频发倾向论 1 9 1 9 年，英国的格林伍德( m g r e e n w o o d ) 和伍兹( h w o o d s ) ，对许多工。 里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验，结果 发现，工厂中的某些工人较其他工人更容易发生事故。从这种现象出发，后来 由查姆勃( c h a m b e r ) 和法默( f a r m e r ) 在1 9 3 9 年对此进行了进一步的补充，并明 确提出了“事故频发倾向论”( a c c i d e n tp r o n e n e s st h e o r y ) 。所谓事故频发倾 向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。该理论认为，从事 同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更容易发生事故，这些人 是事故倾向者，他们的存在是工业事故发生的主要原因；如果通过人的性格特 点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产中的事故。该理论把事故 致因完全归咎于人的天性，自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故 频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，后来的许多研究结果证明 事故频发倾向者并不存在。 事故频发倾向理论建立在一个错误的理论基础之上，难以对事故的成因、 事故的发生和发展进行明确的逻辑分析，在理论上无法对东川i 区安全生产事故 的分析和预防进行指导。然而该理论提出的应该根据职业的性质对从业者进行 筛选，从中寻找最适合该职业的人员的观点值得我们在生产安全管理工作中加 以借鉴。 2 2 事故因果连锁理论 2 2 1 海因里希事故因果连锁理论 浙江大学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川i 区为例 2 0 世纪二、三十年代，美国的安全工程师海因早希( w h h e i n r i c h ) 对当时美国 j 业安全实际经验进行总结和概括，并上升为理论，提出了事 故因果连锁理论( a c c i d e n tc a u s a t i o ns e q u e n c et h e o r y ) ，用以阐明导致 伤亡事故的各种影响因素之间以及这些因素与事故、伤害之间的关系。该 理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原 因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系 ( h e if i r ic h ，1 9 5 9 ) 。 海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的 连锁： ( 1 ) 人员伤亡的发生是事故的结果； ( 2 ) 事故的发生是由于人的不安全行为或( 和) 物的不安全状念所导致的； ( 3 ) 人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的； ( 4 ) 人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天的遗传因素造成的。 于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5 种因素： 第一，遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人的缺点的原因。遗 传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格：社会环 境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最 基本的因素。 第二，人的缺点。即由于遗传因素和社会环境因素所造成的人的缺点。人 的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括 诸如鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏 安全生产知识和技能等的后天不足。 第三，人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不安全行为或物的不 安全状态，是指那些曾经引起过事故，或呵能引起事故的人的行为，或机械、 物质的状态，它们是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是 由于人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。 第四，事故。事故是由于物体、物质、人或放射线等的作用或反作用，使 人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。 第五，损害或伤害。即直接由事故产：生的财物损坏或人身伤害。上述事故 因果连锁关系，可以用多米诺骨牌来形象地加以描述，如图2 i 所示。如果第 一块骨牌倒下( 即第一个原因出现) ，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到 ( 相继发生) 。最后一块骨牌即为伤害。因此，海因早希连锁理论又被称为多米 诺骨牌理论( d o m i n ot h e o r y ) 浙江人学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川i 区为例 一面前同而而 而而而 图2 1 多米诺骨牌事故连锁 海因里希曾经调查了7 5 ，0 0 0 件工伤事故，发现其中8 8 是由于人的不安 全行为造成的，1 0 是由于物的不安全状态造成的，还有2 是由于不可控因素 造成的。同时，他认为即使有些事故是由于物的不安全状态引起的，其不安全 状态的产生也是由于工人的错误所致。因而，海因罩希强调企业安全管理工作 的中心就是要移去事故连锁中的一块骨牌防止人的不安伞行为或消除物的 不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤亡事故的发生，如上图所示。 海因罩希的事故因果连锁理论建立了事故致因的事件链这。重要的概念， 促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地 位。 海因里希认为人的不安全行为是事故发生的主要直接原因，这一结论与矿 山事故的研究结果比较吻合。美国联邦采矿安全与保健局( m s i t a ) 经过对矿山事 故的原因进行调查发现，8 5 的矿山事故是由于职_ r ：的“不安全行为”所致。 根据我国国家安全生产监督管理局的统计数据显示，我国矿山事故中的 7 08 0 也是由于人的不安全行为( 违章指挥、违章作业、违反劳动纪律) 所造成 的。因此可以认为海因里希的事故致因理论关于事故发生的直接原因的分析是 符合矿山事故发生规律的。 然而，对于如何消除导致事故的直接原因的人的不安全行为或物的不安全 状态，海因里希并没有给出具体的措施和对策。根据海因里希的理论，他把人 的不安全行为的产生原因完全归因于人的缺点，包括性格上的先天缺陷和知识 技能的后天不足，进而追究人的遗传因素和社会环境方面的原因。在矿j l 【生产 过程中，遗传造成的人的性格上的先天缺陷是难以控制的，造成后天知识和技 浙江人学硕十学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 能不足的社会环境因素过于笼统，难以直接用于矿山事故分析和预防。另外， 在海因里希因果连锁理论中对直接原因中的另外一个重要因素物的不安全 状态缺乏前一层的致因。同时，在矿山事故中，一些环境因素包括顶板冒落、 山坡滚石、滑坡等也常常是造成矿山事故的直接原因之一，按照海因里希的理 论，所有直接原因的上层原因皆为人的缺点，单纯以人的缺点来解释所有物的 和环境的不安全状态，并进而毛要针对人采取预防措施，不符合现代安全管理 的系统论思想，难以实现对矿山事故的全面控制。 2 2 2 博德事故因果连锁理论 搏德( j r b i r d ) 在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了反映现代 安全管理理念的事故因果连锁理论，如图2 2 所示( b i r d ，1 9 7 4 ，p 5 6 9 8 ) 。 博德认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因，必 须认真追究，却只是其背后原因的征兆，是一种表面现象。他认为事故的本质 原因在于管理的缺陷。 图2 ，2 博德事故冈果连锁 博德的事故因果连锁过程同样包括5 个因素，但每个因素的含义与海因里 希的都有所不同： 第一，本质原因安全管理。事故因果连锁中一个最重要的因素是安全 管理。对于大多数工业企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防 事故既不经济也不现实。只能通过完善安全管理工作，才能防止事故的发生。 企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害 的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。安全管理工作要随着生产 的发展和变化而不断调整完善，如果安全管理工作不能适应生产的发展和变化， 将导致安全管理上的缺陷，并致使能够引发事故的其他原因出现。 第二，基本原因个人原因及工作条件。为了从根本上预防事故，必须 查明事故的基本原因，并针对基本原因采取相应的对策。基本原因包括个人原 浙江大学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东j | 区为例 因及工作条件方面的原因。个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正 确，身体上或精神上的问题。工作条件方面的原因包括安全操作规程不健全， 设备、材料不合格，以及温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状 况( 如容易滑倒的地面、障碍物、不可靠支撑物、有危险的物体) 等环境因素。 只有找出并控制这些原冈，才能有效地防止后续原因的发牛，从而防止事故的 发生。 第三，直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。 这类原因在安全管理中必须重点加以追究。但是，直接原因只是一种表面现象， 是深层次原因的表征。在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究 其背后隐藏的管理的缺陷，并采取有效的控制措施，从源头上杜绝事故的发生。 第四，事故。博德从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与 超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。因此， 防止事故就是防止接触。为了防止事故的发生，可以通过改进装备、材料及设 施防止能量释放，或者通过培训来提高工人识别和回避危险的能力，佩带个人 防护用具等防止接触等措施来实现。 第五，损失。人员伤害和财物损坏统称为损失。在许多情况下，可以采取 恰当的应急救护措施使事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤人员进 行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及加强对有关人员进行应急训练，提高 其应付危险的能力。 此后，托普斯( t o p v e s ) 对这一理论进行了简单的发展，在事故之后引入初 始损失和最终损失，构成了如下的因果连锁： 管理缺陷一基本原因一直接原因一事故一初始损失一最终损失 在事故与初始损失之间可以通过设置屏障，在初始损失后可通过采取应急 行动防止或减少最终损失。 博德事故因果理论认为事故的根本原因在于管理的缺陷，这一理论与当前 我国矿山生产安全管理工作的实践比较一致，对于研究东川区矿山生产事故具 有较强的指导意义。 2 2 3 亚当斯事故因果连锁理论 英困伦敦大学的约翰亚当斯( j o h na d a r n s ) 教授通过研究，提出了一种与 博德事故因果连锁理论相类似的因果连锁模型，见表2 1 ( a d a m s ，1 9 8 5 ， p 1 2 01 3 5 ) 。 浙江大学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 表2 i 亚当斯事故因果连锁 管理体制管理失误现场失误事故损失 目标 领导者在下述安全技术人员在 方面决策错误下述方面管理失 或未做出决策误或疏忽 政策行为 组织 目标责任 不安全行为 对人的伤害 权威权威 责任规则 事故 职责指导 机能 注意范围主动性 不安全状态对物的损坏 权限授予积极性 业务活动 在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和 物的不安全状态称作现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全 状态的性质。 亚当斯连锁理论的核心在于对造成现场失误的管理原因进行了深入的研 究。操作者的不安全行为及生产作业过程中的不安全状态等现场失误，是由于 企业领导者和安全技术人员的管理失误造成的。安全管理人员在管理工作中的 差错或疏忽，领导者的决策错误或没有做出决策，对企业的安全管理：【作具有 决定性的影响。管理失误又是由企业管理体系中存在的问题所引起，这些问题 包括：如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、如何实 旌等。管理体系反映了作为决策中心的领导者的信念、目标及规范，它决定各 级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。 亚当斯的因果连锁理论对分析东川区矿山事故的发生以及事故的预防有一 定的借鉴作用，然而该理论对人的因素、工作条件和环境的因素较少涉及，直 接运用于生产安全管理具有定的局限性。 2 2 4 ：1 1 ：1 1 1 彻三事故因果连锁理论 前面提及的几种事故因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部，用以指 导企业的事故预防 ：作。实际上工业伤害事故发生的原因是复杂多样的，一个 国家或地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对企业内 部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。 日本人北川彻三f 是基于这种考虑，在对海因里希的理论进行了一定的修 正的基础上，提出了另一种事故因果连锁理论，如表2 2 所示( 毛海峰，2 0 0 0 ， 浙江大学硕士学位论文矿山安全生产监管对箫研究以昆明市东j i f 区为例 p 2 8 ) 。 表2 2 北川彻三事故因果连锁 基本原因间接原因直接原因 学校教育原因技术原因 社会和历史原因教育原因 不安全行为 事故伤害 管理原因身体原因 不安全状态 精神原因 北川彻三从4 个方面探讨事故发生的间接原因： ( 1 ) 技术原因。机械、装置、建筑物等的设计、建造、维护等技术方面的 缺陷。 ( 2 ) 教育原因。由于缺乏安全知识及操作经验，不知道、轻视操作过程中 的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等。 ( 3 ) 身体原因。身体状态不佳，如头痛、昏迷、癫痫等疾病，或近视、耳 聋等生理缺陷，或疲劳、睡眠不足等。 ( 4 ) 精神原因。消极、抵触、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐惧、偏激 等精神不安定，狭隘、顽固等不良性格，以及智力方而的障碍。 在上述的4 个蚓接原因中，前面两个原因比较普遍，后两种原因较少出现。 同时，北川彻i 认为，事故的基本原因应该包括下述3 个方面的原因： ( 1 ) 管理原因。企业领导者不够重视安全，作业标准不明确，维修保养制 度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷。 ( 2 ) 学校教育原因。小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分。 ( 3 ) 社会或历史原因。社会安全观念落后，安全法规或安全管理、监督机 构不完备等。 在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的一些因素己经部分超出了矿 l i i 生产安全管理工作的范围，但是，充分认识这些基本原因因素，对综合利用 可能的科学技术、管理手段、法律法规、教育改革、安全文化建设等措施来改 善间接原因因素，达到预防和避免事故发生的目的，是非常必要的。 2 2 5 多原因理论 多原因理论是多米诺骨牌理论的发展，但它推定对于一一个单一的事故可能 存在多个促成因素、原因和次原冈，这些因素的某种组合导致事故的发生。根 据该理论，促成因素可以分为下面两个类别： 浙江人学硕士学位论文矿山安全生产监管对策研究以昆明市东川区为例 行为