血液净化.ppt

消化内科血液净化-人工肝支持系统的临床应用,.,一、概述,人工肝（artificialliver）意指能够替代肝脏功能、用以治疗肝功能衰竭的体外人工器官装置。肝脏是人体最大的“化工厂”和“加工厂”担负着机体十分复杂的生物合成、转化代谢以及分泌排泄等功能。各种人工肝技术，方法与装置尚不能完全代偿正常肝脏的所有功能，故将这些装置统称为人工肝支持系统（artificialliversupportsystemALSS）,.,二、分型,人工肝支持系统的分型分型主要技术功能I型（非生物型）血液透析血液/血浆灌流以解毒功能为主血液滤过血液透析滤过型（中间型）血浆交换去除毒性物质交换输血补充生物活性物质型（生物型）体外生物反应装置具有肝特异性解毒、生物合成及转化功能型（杂交型）型与、型混合组成兼有上述功能,.,三、人工肝发展简史,1956年，Sorrention提出人工肝概念并开始研究,.,非生物人工肝的发展历程年代研究者技术1956Shibusawa,Tago,Kiley血液透析1958Schechter血液灌流1958Lee,Tink换血方法1967Leporc血浆交换1972Chang微囊炭的血液灌流1976Opolon高渗性的血液透析/血液滤过Knell交叉血液透析1977Cooper总体洗涤1978Nose有多种吸附剂的膜血浆过滤1979Nose,Agishi血浆过滤1980Malchesky低温过滤1985Nose热过滤1993Yoshiba高效膜滤过1994Ash透析吸附1996Steff分子循环吸附,生物型人工肝的历史回顾年代研究者技术1956Sorrentino人工肝组织匀浆1958Hori带有离子交换反应器的交叉血液透析1958Mikami肝组织片和冻干肝组织粒1965Eiseman体外肝灌流1967Burnell人与人之间的交叉血液循环1973Matasummara分离的鼠肝细胞与铜仿膜的装置中1976Denti固定化提取的肝脏酶类1978Wolf肝癌细胞与毛细血管型的中空纤维装置1980Kasai分离的狗肝细胞与PAN中空纤维中装置1980Lie体外狒狒肝灌流1980Brunner使用亲脂中空纤维膜的酶解毒,续表年代研究者技术1986Emeteion游离的肝细胞附着于右旋糖酐微载体上1986Miura海藻酸钙凝胶包裹肝细胞1987Matsumura胞悬液透析器型人工肝治疗第1例肝衰竭1988Uchino多层平板式生物人工肝1989Margulis肝细胞+活性炭治疗59例肝衰竭1990Dunn游离肝细胞置于透析器中1991Dixir使用基质凝胶包裹的肝细胞1992Sussman固定化人工肝细胞癌细胞株细胞1993Roage混合生物人工肝临床应用1996EillisELAD人工肝临床应用1996Gerilar建成新型三维立体型生物反应器1999RozgaHepatAssist2000型BAL进入三期临床,.,四、设备,我院新购买的第三代全新血液净化人工肝支持系统，可完成目前所有先进的人工肝治疗方案。包括生物人工肝疗法，分子蛋白吸附再循环疗法，持续性血液净化等,五、血液净化-人工肝支持系统治疗手段的临床应用,一）腹水滤过浓缩回输国外1971年国内1975年腹水浓缩是利用了透析超滤、吸附的原理，清除水及小分子物质，保留其中的蛋白及营养物质,.,1、腹水回输方法腹水超滤浓缩回输静脉（AV）一般浓缩5-8倍，回输腹水量一般1000ml2000ml腹水超滤浓缩回输腹腔（AP）一次可超滤60008000ml,2、适应症：各种原因难治性腹水3、疗效：AP治疗后，血浆白蛋白，浓缩腹水中C3，巨噬细胞有利于防止腹腔感染，肾素血管紧张素醛固酮系统受到显著抑制，肾小球滤过率,.,二）血脂净化疗法俗称“洗血”是一种体外血脂分离技术1、方法：先建立体外循环，将受术者的血液引出体外通过血浆分离器将血细胞和血浆分开再通过二次分离技术将血浆中的低密度脂蛋白、-脂蛋白清除将净化后的血浆与血细胞成分混合回输受术者体内2、适应症：各种原因难治性高脂血症,三）血液/血浆灌流疗法血液灌流（Hemoperfusion）是指血液或血浆通过体外循环，引入装有吸附剂的容器中，以吸附清除某些内源性或外源性毒物，达到净化血液的治疗方法,1、吸附剂种类活性炭比表面积1000/g广谱性吸附剂60年代用于临床1970年张明瑞发明包裹技术，于外面包裹一层由火棉胶白蛋白组成的微囊膜,合成树脂可人为控制其化学，物理结构，便其对某些物质具有选择性吸附，如胆红素、内毒素、LDL等,.,免疫吸附将特定的抗原或抗体物质与某些物质制成吸附剂，通过抗原抗体反应，特异性的吸附去除与免疫有关的致病因子1979年美国Terman用于治疗SLE,.,2、方法,.,3、适应症急性药物和毒物中毒肝衰竭尿毒症免疫性疾病：SLE、类风湿性关炎与介入方法联用治疗肝癌,四）血浆置换血浆置换（Plasmaexchange,PE）是以新鲜的正常人血浆或血浆替代物取代患者体内成分异常的血浆，以达到去除体内毒素净化血液的目的,1、方法：早期离心式血浆分离器膜式血浆分离器,非选择性血浆置换选择性血浆置换A、二次血浆分离B、血浆分离冷凝滤过C、血浆分离成分吸附,2、常用的置换液新鲜冰冻血浆血浆替代物A、多糖类右旋糖酐B、白蛋白一般稀释成5%白蛋白溶液C、晶体液NS林格液一般不超过1000ml,.,3、适应症：急性、亚急性重型肝炎慢性重型肝炎急性肝衰竭（药物、毒性物质等各种原因）急性胰腺炎败血症妊娠合并重度脂肪肝,高脂血症肝移植术前后围手术期急进行肾小球肾炎狼疮性肾炎多结节性血管炎多结节性血管炎Wegener肉芽肿冷球蛋白血症家族性高胆固醇血症巨球蛋白血症,.,续：类风湿性关节炎Goodpasture综合征血友病重症肌无力特发性血小板减少性紫癜RH血型不合自身免疫性溶血性贫血高粘滞度综合征肾移植骨髓移植,五）血浆置换治疗重型肝炎中的策略1、治疗时机越早效果越好2、治疗的方式早期非选择性血浆置换合并肝肾综合征，肝性脑病非选择性血浆置换+连续血液滤过或透析滤过,3、频率与次数4、置换液：必须以新鲜血浆为主,5、置换量介于30004500ml血浆置换量与体内剩余原有血浆的关系Rn=T(1-E/T)nRn=第n次循环血浆换出后剩余的固有血浆E=每一次置换出的血浆量T=全身血浆量n=体外血液循环次数,总胆红素清除率与置换量、体重的关系置换量（ml）总胆红素清除率（%）体重40体重50体重60体重70体重8020005045403630300068605045384000756557514650008574665954600087787161567000908173645880009283746659,6、临床效果：国内外血浆置换的临床疗效单位第一作者年份重型肝炎存活率（%）早期中期晚期ShowaUniversityYoshibaM199655.2*浙江大学附一院李兰娟199990.971.020.5南昌市第九医院何金秋200085.7176.4752.17苏州大学附一院甘建和200092.372.229.1中山医科大学附三院江元森199966.7*42.8*:平均存活率*:急性、亚急性重型肝炎*：慢性重型肝炎,7、实验室检查改变：电解质变化血浆置换治疗前后血清K+、Na+、Cl、Ca2+等浓度的变化电解质治疗前（mol/L）治疗后(mol/L)K+4.10.84.30.5Na+1282.31313.4Cl_953.5944.5Ca2+2.560.342.120.13,内毒素、肿瘤坏死因子血浆置换治疗对内毒素、TNF的清除效果组别例数内毒素(Eu/ml)TNF(pg/L)治疗前治疗后治疗前治疗后早期重型肝炎310.250.070.180.05790.86278.36474.52178.32*中期重型肝炎420.350.080.260.05846.12292.17549.98208.48*晚期重型肝炎290.480.110.400.09955.71328.18688.12286.46*:治疗后与治疗前相比P38oC或90次/分呼吸急促20次/分或PaCO312109/L或10%,诱发因素：感染、创伤、烧伤、休克、急性坏死性胰腺炎实质为机体炎症介质反应失控，进一步发展可进入不可逆性休克和多器官功能障碍综合征（MODS）,CRRT可清除炎症介质和细胞因子改变SIRS的反应过程及预后,六）分子吸附再循环疗法MARS(molecularadsorbentrecirculatingsystem)它由血液循环、白蛋白循环和透析循环等三个循环组成，综合运用滤过、吸附和透析等方法清除水溶质性毒素，并选择性地结合、降解白蛋白结合毒素（albuminbindingtoxins,ABT）调整水、电解质、酸碱平衡和肾脏功能,一）原理其核心为一特殊结构的透析膜和富含20%白蛋白的透析液二）MARS人工肝治疗程序及流程,三）适应症1、慢性肝功能衰竭急性恶化、伴高胆红素血症2、急性/暴发性肝衰竭3、原发性移植肝无功能4、肝脏术后的肝衰竭,四）治疗次数与时间根据胆红素值及肝性脑病评分来确定每次治疗时间3-7小时，最长可达24小时五）疗效MARS的发明人2001年总结的多中心疗效,MARS人工肝的疗效ALFAOCHFPNF脑功能肝性脑病减轻肝性脑病减轻肝脏合成功能因子增加因子增加INR增加INR减少AT增加PT增加胆碱酯酶增加腹水腹水消退肾功能HRS病人尿量增加血浆肾素减少心血管功能SVR、MAP增加生存情况成功过渡HRS明显改善1例治疗24次接受Ltx5例HRS中2例康复后康复SVR:体外循环阻力MAP：平均动脉压Ltx:肝移植AT：抗凝血因子,ALF(急性肝衰竭)AOCHF（慢性肝衰竭急性恶化）PNF（移植肝原发性无功能）INR（PT的国际正常化比值）,七、生物人工肝及组合型生物人工肝支持系统,现代生物人工肝专指以培养肝细胞为基础的生物人工肝支持系统,它是细胞生物学,生物化学,材料科学以及工程学发展的体现和结合的产物。,.,关键技