（参考课件）冠心病病例讨论.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD)嘉定区中心医院急诊科ICU胡善友,1,冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,冠心病定义,2,认识冠心病的危险因素！,3,动脉粥样硬化血栓形成：具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,4,稳定的动脉粥样硬化斑块,5,不稳定性动脉粥样硬化斑块,6,冠心病临床分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在,7,心绞痛型冠心病,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),8,急性心肌梗死,定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型我国年发病率0.2-0.6发病率逐年上升死亡率极高,9,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征(ACS)稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),10,ACS的鉴别要点,UA:胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变化非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG动态变化(无ST段抬高)+酶谱动态变化ST段抬高型心梗:胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变化,11,ST段抬高ACS,ST段不抬高ACS,CK-MB或肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或正常,12,ACS的诊断,病史:临床表现EKG动态变化(T波高尖ST段抬高病理性Q波ST段回落T波倒置)(有无ST段抬高鉴别ST段抬高或非抬高型ACS)心肌酶谱动态变化(肌红蛋白CK-MBSGOTLDH,肌钙蛋白)(正常高限3倍)心超:节段性活动异常CAG:冠脉狭窄达70%以上,13,先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效全身症状:发热、心动过速胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。严重者可发生肺水肿,ACS临床表现,14,心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,ACS临床体征,15,有Q波心肌梗死者病理性Q波ST段抬高,弓背向上T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低0.1mV,ST段抬高ACS心电图典型表现,16,17,18,19,20,21,上凹型直线型上凸型上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差,22,急性前间壁MI,23,急性前壁、高侧壁MI,24,急性下壁MI,25,治疗原则保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌，防止梗死扩大及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症转院前治疗监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯制剂；无禁忌尽早使用阻滞剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:6-12小时内抗拴：ASP300mg嚼服，氯比格雷75mg顿服，低分子肝素皮下注射他汀口服，ACEI口服（无禁忌）消除心律失常（室颤-除颤，室速-胺碘酮）控制低血压、休克（适当补液）,ACS治疗,26,ACS的药物治疗,凝血酶,纤维蛋白凝结,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa受体,血小板,1.血栓形成、心肌缺血/坏死后(-受体阻滞剂，硝酸盐等),2.激活凝血过程(肝素/低分子肝素),3.血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂),4.斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类),27,冠心病治疗,冠脉供血,心肌耗氧,1.吸O2,2.扩冠：硝酸酯类,3.他丁类,4.抗血小板：ASP、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制剂,5.抗凝：低分子肝素、肝素（UA、AMI）,6.溶栓：尿激酶、rt-PA（AMI）,7.介入：PCI,8.手术：CABG,1.休息,2.镇静、镇痛,3.B阻滞剂：倍他乐克,4.Ca拮抗剂：地尔硫卓,28,基础,一级,二级,受体阻滞剂ACEI抗栓治疗一级预防,降脂降压戒烟控制糖尿病基础预防,运动健康饮食理想体重心理社会因素遗传因素,29,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E5个方面：,AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）（对PCI患者二联抗血小板治疗至少一年）Antianginals抗心绞痛硝酸类制剂ACEI-防止左室重构BBetaloc预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure