胸腔积液的诊断精品课件.ppt

胸腔积液的诊断,1,胸腔积液的诊断很困难！,胸腔积液是肺/胸膜或其他如心肝结缔组织等全身疾病的常见临床表现之一。胸腔积液的常见病因100多种。不同病因的胸腔积液其治疗方案截然不同。胸腔积液的诊断策略，关系到明确积液的病因以及制定针对性的治疗措施。尽可能少的检查，作出正确的诊断。,2,胸腔积液的诊断,一，确定有无胸腔积液二，区别渗出液和漏出液三，确定积液的病因四，诊断流程,3,一，确定有无胸腔积液,症状：少量常为刺激性干咳及胸痛；随胸水增加，胸痛减轻而气短加重。体征：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管健侧移位，叩诊浊音及呼吸音减弱。与胸膜增厚鉴别。X线：肋膈角变钝，膈肌抬高，向外向上的弧形均匀致密影。,4,一，确定有无胸腔积液,超声：脏层及壁层胸膜间的无回声影，随呼吸改变形状。可引导侵入性操作（胸穿/置管/活检）。胸穿抽液：上述仅是疑诊胸腔积液，顺利抽到胸水方可确定胸水的存在。,5,二，区别渗出液和漏出液,为什么要区别渗出液和漏出液？如何区别渗出液和漏出液？关于Light标准关于胸水细胞计数关于交界性胸水,6,二，区别渗出液和漏出液,为什么要区别渗出液和漏出液？1，产生原因不同：漏出液是胸水产生和重吸收的物理因素产生改变，胸膜表面并不参与；渗出液则是胸膜的炎症或其它病变引起。2，处理策略不同：漏出液无需考虑针对胸膜的治疗，只需对原发病进行处理。渗出液则需进一步的检查，如细胞学/病原学/胸膜活检等。,7,二，区别渗出液和漏出液,如何区别渗出液和漏出液？采集胸水，按Light标准区别渗出液和漏出液1)，蛋白质胸水/血清比值0.52),pLDH200U/L3),LDH胸水/血清比值0.6,8,二，区别渗出液和漏出液,关于Light标准1）选取蛋白质胸水/血清比值，是因为胸水蛋白质会受血清总蛋白浓度影响。2）pLDH准确度最高。新的研究提示pLDH最佳截断值应该是sLDH正常值上限的82%，而不是200U/L。3）LDH胸水/血清比值其实意义不大。4）pLDH联合蛋白质胸水/血清比值最敏感。,9,二，区别渗出液和漏出液,关于Light标准5）联合多项指标的结果,提高了渗出液诊断的敏感性,也降低了其特异性。不过，渗出液的诊断显然更重要。6）基于临床表现进行渗出液概率的评估。7）Light标准诊断渗出液的准确率足以说明问题。不需一味寻找鉴别渗出液的新指标，更需寻找病因的特异性指标。,10,二，区别渗出液和漏出液,关于胸水细胞计数1）血性胸水并非一定是渗出液。1000ml胸水滴入2ml血液即可呈血性。2）按白细胞计数鉴别渗出液敏感性不高。,11,二，区别渗出液和漏出液,关于交界性胸水1）有些疾病既可形成漏出液，也可形成渗出液。2）继发感染或者伴发营养不良可形成不同性质的积液。3）疾病不同阶段形成胸水机制不同。,12,三，确定积液的病因,区别渗出液与漏出液仅仅是诊断的开始！漏出液的病因渗出液的病因胸水生化指标“金标准”,13,三，确定积液的病因,漏出液的病因：1）常见：心衰/肝硬化/低蛋白/腹膜透析其次：甲减/肾综/肺栓塞/二尖瓣狭窄少见：缩窄性心包炎/梅格斯综合征等2）多有严重的基础疾病病史,14,三，确定积液的病因,渗出液的病因：常见：结核/肿瘤/肺炎旁积液其次：肺梗死/结缔组织病/心梗后综合征/胰腺炎少见：药物-肿瘤常见为肺癌/乳腺癌/淋巴瘤（75%）,15,三，确定积液的病因,胸水生化指标1）结核性胸膜炎：INF-rADA2)恶性胸膜炎：CEACA125CA15-3CA19-9CyFra21-1单一肿瘤标志物诊断意义不大，联合应用敏感度较高。,16,三，确定积液的病因,“金标准”1）结核性胸膜