（公共管理专业论文）全民医疗保险制度可行性方案研究.pdf

上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 i 全民医疗保险制度可行性方案探索全民医疗保险制度可行性方案探索 摘 要 国家的医疗体制改革方案迟迟没有出台，各方对此的讨论很 多，争论也很多，没有达成共识。本文针对当前热烈讨论的医疗 卫生体制改革中的重要一环医疗保障体系进行研究分析，提 出一个全民医疗保险的解决方案，其意义在于提供一个全新的思 路来回应那些认为当前不可实现全民医保的观点，为有关部门的 决策作一些有益的参考。 本文的主要内容是：对当前医疗保障领域的研究观点进行了 阐述，并列出了本文所依赖的理论基础。对当前国家的医疗保障 体系的现状进行了描述，分析了现有体制的弊端及原因，进行了 客观的评价。论述了建立全民医疗保障体系的必要性。通过详细 的数据演算，提出了一个实现全民医疗保障的方案三层次全 民医疗保险制度。并且阐述了该制度的设计原则、理念、思路， 基本内容，相对原体制的优越性。通过对国家财政实力的详细描 述，论证了为该方案提供资金支持的可行性。通过阐述当前居民 的收入情况以及增长趋势，论证了人民对参加本方案的意愿及参 保能力的可行性。对未来全国范围内的参保规模进行了推算，得 出实行该方案后，比现有体制下的保障规模大大超过的效果。还 对三种不同发展地区在该方案下的保障规模进行了推算。同时对 实行该方案后，对政治、社会、经济等方面产生的积极影响做了 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 ii 分析。 本文的主要研究成果是，提出了一个全民医疗保障的解决方 案。 创新点在于：规定政府资金在医保基金中要起到杠杆作用， 使政府资金带动民间资金投保，扩大参保规模，消除城乡差别， 实现不同层次的全民医疗保障，并且实现代际转移保障。 本文的意义在于，通过建立三层次全民医疗保险制度，把全 体国民纳入同一制度下，随着经济发展，人民收入提高，低层次 的参保人不断地向高层次发展，保障水平越来越高。同时，也增 加了医疗服务需求，使医疗制药行业获得大发展，从而促进经济 发展，扩大就业，保持社会稳定。 另外，本文提供的医疗保险制度的设计思路，也对当前医疗 保险体制改革有借鉴意义。 关键词：关键词：全民医保，杠杆作用，储蓄型保险 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 iii the probe to a feasible plan of national medical insurance system abstract the national reform program of the medicare system is put off, theres a lot of discussion and argument, people didnt reach a common level of understanding. this paper is aimed at studying, discussing and analyzing the medical security system which is one of the most important components of the reform of the medicare system,putting forth a national medical insurance plan, it will give a whole new answer to response the opinions that the national medical security system is not practicable, and it will be helpful for government departments to make well-informed and correct decisions. the papers main contents are to make my position about the research and views in current medical insurance field, describe the current medical insurance system , analyse the abuse of present system 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 iv and the cause, make an objective assessment. make people know the necessity to building the nations medical security system, put forth a nations medical insurance plan which build on three levels. tell the design principles、 philosophy、 thouhgts、 main contents of the new system, and the superiority to the former system. by explaining the states finances strength in detail, to prove the feasibility of giving financial support to the plan. by the growing tendency of residents income, to prove the feasibility of residentswishes and ability to accept the plan. calculating the scale of residents participating in the nations medical insurance plan ,the medical security scale of the new system will be much better. and also calculating the medical security scale of the new system in three stages of development, analyse the positive impact in political, social and economic life. the research result of this paper is putting forth a nations medical insurance plan, the innovation is introducing lever principle, the private capital encouraged by government, participate in the system and expand the scale, realize the different levels of the nations medical insurance. the meaning of this paper is giving a nations medical insurance system building on three levels, putting all the people in this system, along with economic development, incomes are rising,the members in 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 v low level will upgrade gradually in a higher level, the insurance level will be higher and higher.in the meantime ,it increases the demand of medical service, the medical and pharmaceutical industry will develop greatly, their economic development will be accelerated,the society will be more stable. also,the present reform of medicare system may learn something from the design thought of the new system in this paper. keywords：nations medical security system，lever function, saving deposited insurance 上海交通大学 学位论文原创性声明 上海交通大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下， 独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本 论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。 对本 文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。 本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名：吕惠峰 日期： 年 月 日 上海交通大学 学位论文版权使用授权书 上海交通大学 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规 定， 同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子 版，允许论文被查阅和借阅。本人授权上海交通大学可以将本学位论 文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印 或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 保密保密，在 年解密后适用本授权书。 本学位论文属于 不保密 不保密。 （请在以上方框内打“”） 学位论文作者签名：吕惠峰 指导教师签名：谢岳 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 1 第一章 绪 论 第一节 一个医疗事例引出的思考 我的外婆是常熟市的农村人，70 多岁。2007 年 5 月开始，突然觉得眼睛 干涩，看东西有点模糊。我去看望她时，得知这一情况，于是陪同她去市医 院检查眼睛，结果出来，是老年性白内障。医生告知，必须做白内障手术换 晶体，否则眼睛一两年后就会失明。而做这个手术的费用，双眼大约需要 7000 元，外婆参加了新型农村合作医疗保险，大约可以报销 2000 元，我问外婆要 不要做？外婆说， “算了吧，我现在都赚不了钱了，家里只有 6000 块，做不 起啊，做好了眼睛，没钱吃饭了” 。我心里不好受，心想：为什么就不能做这 个手术呢？为什么做不起这个手术呢？ 据我所知，城市里有城镇职工医疗保险的老人都会做这个手术的，因为 只要自付 600 元之后，剩余的医疗费可以报销 80%，而且他们都有退休工资， 一般都是承受得起的。农民本来收入就低，老年农民更是没法赚钱，参加的 农村新型合作医疗保险，报销比例也低，碰到大病，很多都只能望病兴叹， 不能就医。 在常熟这样经济比较发达的地区，农村合作医疗的缴费水平相比其他地 区还要高不少，2007 年交了 150 元（个人 80 元，村集体、政府有补贴） ，报 销比例在自付段之后，大约可以报销 30%，算是比较好的了。而在中西部地 区，缴费水平低，小于 50 元，报销水平就更低了。做一下简单的思考，就会 得出这样的结论：这就是国家医疗保障体系不健全的问题，或者说国家对医 疗保障方面的投入太少了，导致医疗费用太高。 2007 年全国参加城镇职工基本医疗保险的人数为 17983 万人，这部分人 的医疗问题得到了比较好的保障，而全国还有 11 亿多人的医疗权利不能得到 有效的保障。截止 2007 年 12 月，全国有 7.3 亿农民参加的是新型农村合作医 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 2 疗，参合率为 85.7%，通常保费低，平均为 48 元，因而报销比例也低，对减 轻广大农民的医疗支出费用不是很有效。还有一些城市居民，很多都没有任 何保险，目前一些地区开展试点的城市居民基本医疗保险，同样地，虽比农 村合作医疗保险高点，但总体缴费水平较低，保障水平也不高，而且范围很 小，全国目前参保人数为 4068 万。城镇职工医疗保险和城市居民医疗保险， 两者加起来共 2.2 亿人，占全国城市人口比例大约 40%，占全国总人口大约 16.7%。还有的是没参加任何医疗保险的人。而这些人中有很大部分却是经济 收入条件比较好的，但由于种种限制，他们也没有参加任何类型的保险。当 然更多的是低收入者，有病不医的现象极为普遍。据卫生部 2004 年 12 月 2 日公布的第三次国家卫生服务调查主要结果表明，我国有 48.9%的居民 生病不去看医生，有些人自己买药吃，还有人压根儿不采取任何治疗措施。 在去看了病的患者中，经医生诊断该住院治疗却未住院的也达 29.6%。该结 果显示，目前有 44.8%的城镇人口和 79.1%的农村人口没有任何医疗保障，基 本上是自费看病。由于医疗保障覆盖面小、用药和检查费用不甚合理、部分 药品价格虚高，致使许多老百姓看不起病，全国每年大约有 1000 余万的农村 人口因病致贫或返贫。 这是个非常严重的问题，而我们年年在欢庆经济的飞快发展，称颂财政 收入的高速增长，2007 年的财政收入已经达到了 5.1 万亿，而人民的医疗保 障问题却迟迟不能解决或者改善。更有国务院研究中心的报告指出，过去 10 年的医疗制度改革，基本失败。这些都促成了我研究这个问题的兴趣，一个 总体上的想法是，既然国家已经拥有了很大的财力，那么就有可能改善或者 基本解决国民的医疗保障问题。既然改革开放取得了巨大成就，经济得到了 快速发展，人民就应该分享改革开放的成果，国家也应该有能力保障国民的 医疗权利。 第二节 医疗保障领域的研究综述 国家的医疗保障体系，研究的人非常多，观点也有很多，大致可以分为 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 3 以下几类：一类是指出问题的，就是现在的医疗制度存在哪些问题、难题的。 二是为医疗保障制度提出改革方向的。三是对一些具体医疗领域问题提出一 些对策和建议的。 第一类研究，譬如，有劳动和社会保障部的专家认为：目前我国医疗保 险制度改革主要存在四大难题。 一是医疗服务管理效力有限。虽然现阶段医疗服务管理工作有所加强， 但控制医疗费用支出不合理上涨的机制建设还没有从根本上得到解决。目前 医疗服务管理的措施还主要是加强日常监督检查、签订协议、事后审查，管 理效力非常有限，医疗费用上涨压力仍然很大。 二是基金管理成本高、手续繁杂。目前，虽然新旧制度实现了平稳转轨， 基金从总体上做到了收支基本平衡。但是，一些问题和矛盾已经开始显现， 譬如：基金管理成本高、手续繁杂，部分统筹地区出现了医疗保险统筹基金 当期收不抵支现象。 三是国有关闭破产、转制企业退休人员的医疗保险费用来源没有明确稳 定的渠道。 四是对部分人群缺乏制度性安排。当前，制度适用范围虽然已从城镇职 工逐步扩大到灵活就业人员和农民工，但原公费、劳保医疗制度遗留的职工 家属和大学生的医疗保险问题还没有相应的制度性安排，城镇其他要求参加 医保的居民也越来越多。 第二类研究，提出医疗制度改革方向的。比如，卫生部提出的医改方案， 青睐“英国模式” ，但又不同于英国模式，实际上新模式为英德美混合物。 主张未来改革的方向是，基层的小病治疗由政府免费提供（英国模式） ，一 般的大病治疗靠社会医疗保障来完成（德国模式） ，重大疾病的治疗则求助 于商业医疗保险（美国模式） 。 刘羊旸. 劳动保障部：我国医疗保险制度改革存在四大难题， c/909100.htm 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 4 “英国模式” ：即政府主导型，资金来源于税收，由国家提供各类医疗 保障。在英国，公立医院由政府全额投入，老百姓看病是免费的，有钱人需 要特殊服务，可以到私立医院去。不管什么小病大病，都可以去公立医院享 受免费治疗，但服务质量可能有问题，需要排队。 “美国模式” ：即市场主导型，由企业向私人保险公司购买医疗保险。 公立和私立医院都在市场上平等竞争，政府除了严格监管外，只负责为穷人、 老人医疗埋单。然而，美国人均年医疗费用为 5000 美元左右，许多发达国 家都无法达到这个财力。 “德国模式” ：雇主和雇员向保险机构交纳保险费，保险机构与医生组织 签订合同提供服务，实行全民医疗保险制度。 第三类研究， 中国工程院院士孙隆椿认为：要建设一个大多数人都接受 的居民医疗保障体制，就必须坚持“社会公益性”原则。所谓“社会公益性”， 就是“公众投资、公众受益”。 “医改”要加个“政府主导”的前提，以政 府为主导，那么国民医疗卫生支出总费用要以政府开支为主体。至少，每年 的国家卫生支出不低于当年财政支出的增长比重。 两院院士巴德年在人口健康问题与中国卫生的报告中，用翔实地数 据，从学者的角度指出，我国已经逐步步入老龄化社会，健康问题日益突出。 而在政府投入与个人投入在卫生总支出的比例可以看出，我国政府的卫生投 入还是不足的。“医改”坚持政府主导，国民医疗卫生支出总费用就要以政 府开支为主体，财政投入应该逐步达到 51%的比例。 巴德年认为， “医改”最重要的就是要建立一套高覆盖的医疗保障体系， 要注意体现“卫生公平性”，把“过度医疗、无效医疗”的费用逐渐降下来。 无论“医改”推出什么方案，都要坚持这样几个原则：一是政府要认真地负 起责任，舍得投入；二是建立高覆盖的医疗体系。巴院士还呼吁要改变当前 医疗卫生工作政出多门的局面，应该成立国家人口与健康委员会，以统筹、 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 5 协调人口和健康的管理工作，扭转中国人口及医药卫生领域当前分兵把口、 权力分散、效率极低的局面。 全国卫生产业企业管理协会副会长蔡仁华认为，纵观这 20年医改的历 程，我国医疗卫生改革发展的方向应该是坚持政府主导和引入市场机制相结 合，一定要调动政府和市场两方面的积极性，最重要的还是要抓实实在在的 管理，而不是出台仅停留于“口号”上的、没有可操作性的政策。 全国人大教科文卫委员会人口卫生体育事主任宋森亲自参与了医改方案 的讨论，她指出，政府一定会加大医疗卫生的投入，问题是政府投入哪里， 是供方（医院）还是需方（患者）？她认为，政府在这两方面都会有所投入， 但从长远看，补给需方（患者）的可能性更大，患者将是未来政府卫生投入 量比较大的对象。宋森认为，未来政府医疗卫生工作的一个重要责任就是社 区医疗卫生建设，而社区医疗将严格按“公立医院”的标准去服务，而其他 部分则应该通过改制构建多层次的医疗服务。她说，解决高端医疗服务的根 本方法是人才，医生门槛需要提高也就是说，病人到医院看病，主要不 是去看高级的设施、设备，而是去看高水平医生的。提高医生的整体素质， 可以有效地促进我国医疗卫生资源的合理配置，避免资源浪费，很好解决老 百姓“看病难”问题。 对于全民医疗保障体制，宋森认为，根据相关数据，人均收入 2000-7000 美元，实施全民医疗保障制度在原则上可以；而在实际操作性上，人均收入 5000-9000 美元则更现实。而对于部分“医改”备选方案中提出的卫生总投 入 2000亿人民币的设计，她认为这样最多只能建立一个简化式的全民医疗 保障体系，即城乡还存在差异，就要特别注意“卫生公平性”问题。 从专家学者到政府官员，到老百姓，都认为现有的制度是有问题的，非 第四届小汤山中国医疗卫生产业发展论坛上的讲话， 第四届小汤山中国医疗卫生产业发展论坛上的讲话， 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 6 改革不行。对医疗领域指出了很多问题，比如“大药方”， “药价贵” ， “看病 难”等问题，也指出了这些问题的根源，但都没有找到一个很好的办法来解 决这些问题。由国家 11 个部委组成的医改小组，到现在也没有给出一个完整 的医疗改革制度的方案，这个问题实在太复杂，各方观点难于统一。 虽然医改问题非常复杂，但不能不想办法解决。针对医疗保障体系领域， 笔者根据专家的意见和建议，并借鉴国外的保险模式，综合考虑以及进行了 创造性思维之后，设计了一个覆盖全民的统一的基本医疗保险制度，希望能 够提供另外一种医疗保险制度改革的思路、原则、模式、功能。 第三节 理论基础 全民医疗保险制度在国内尚未建立，是一个新事物，也没有现成的方案， 那么任何试图设计出来的全民医保方案必须要有理论基础。本文提出的全民 医疗保险制度方案基于以下几个理论或者借鉴了这些理论的部分思想。 一、贝弗里奇报告 第二次世界大站以后，福利国家论开始在西方世界广为传播。1941 年英 国牛津大学教授威廉贝弗里奇受英国政府委托，负责起草有关战争后福利制 度重建的基本框架报告，并于 1942 年提出了题为社会保险及有关服务的 报告，即英国社会保障史上著名的贝弗里奇报告 。该报告有两个重要的意 义：一是把各种改革者的不同愿望融进了一个内在联系的框架之中，是当代 福利思想的集大成者；二是确立了战后英国福利体系重建的基本框架，标志 着福利国家思想开始由理论转变成现实。 贝弗里奇报告强调由政府统一管理社会保障项目，建议政府通过国民 收入再分配来实现社会保障措施。其所建议的社会保障计划主要包括社会保 险、社会救济和自愿保险等三种社会保障方法。 贝弗里奇报告确立了战后英国福利体系重建的四条基本原则： （1） 普遍性原则。社会保障应该包括全体居民及其各种不同的社会保 章晓懿.社会保障：制度与比较m.上海:上海交通大学出版社,2004.第 37 页. 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 7 障的需要，即应当体现“普遍和全面”的原则。 （2） 满足最低需要原则。社会保障应以保证居民维持生存所必需的生 活资料为限并防止贫困。 （3） 充分就业原则。贝弗里奇认为，一个没有维持充分就业以防止大 规模失业的社会保障计划是不能令人满意的。他一再强调，社会 保障必须与充分就业联系起来。 （4） 统一的原则。政府通过国民收入再分配的形式组织实施各种社会 保障措施，不分贫富按统一的标准缴纳保险费，按统一的标准发 放津贴或救济和统一社会富裕的行政管理。 本文所提的全民医保方案主张通过国家财政的投入作为方案实施的首要 条件，符合贝弗里奇报告通过国民收入再分配来实现社会保障的思想。 同时，本方案也采用了“社会保险、自愿保险、社会救济”三种保障方法， 并且遵循了普遍性原则和统一的原则，方案实施后，可促进就业。 二、帕累托改进理论 “帕累托最优”是新福利经济学的核心概念之一。它作为检验社会福利 的一种标准，实际上是把影响社会福利的收入分配这个因素抽象掉，单纯从 资源配置的效率这个因素来说明社会福利的极大化。 “帕累托最适度”指的是 这样一种状态：当资源的重新配置，已经不可能使任何一个人的处境变好， 除非至少使另外一个人的处境变坏，这就是“帕累托最优” 。反之，所谓“帕 累托无效率”指的是，在可能使其他人效用水平不下降的情况下，通过重新 配置资源和产品，使得一个人或一些人的效用水平有所提高。在存在帕累托 无效率的情况下，若进行资源的重新配置后出现了以下两种情况中的一种， 即意味着这样的资源配置导致社会经济福利有所增进： （1） 它使每一个人的处境变好。 （2） 至少有一个人的处境变好，同时没有一个人的处境变坏。这种重 新配置就是“帕累托改进” 。 本文所提全民医保方案将应用到帕累托改进理论，方案使全体国民每个 人都或多或少有所受益，这也是方案具有优势的一个方面。 章晓懿.社会保障：制度与比较m.上海:上海交通大学出版社,2004.第 28 页. 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 8 三、杠杆原理 在本文所提的全民医保方案中将应用到杠杆的概念，灵感来源于是物理 学中的杠杆原理。物理学中的杠杆原理是这样的：杠杆原理亦称“杠杆平衡条 件”。要使杠杆平衡，作用在杠杆上的两个力（动力点、支点和阻力点）的大 小跟它们的力臂成反比。动力动力臂=阻力阻力臂，用代数式表示为 f l1=wl2。式中，f表示动力，l1表示动力臂，w表示阻力，l2表示阻力臂。 从上式可看出，欲使杠杆达到平衡，动力臂是阻力臂的几倍，动力就是阻力 的几分之一。 对代数式转换一下可以得到， w=fl1/l2，引申一下，将 w 当作要撬动 的目标物体的重量，f 当作动力，l1/l2 就是个杠杆系数，系数大于 1，f 就 可以撬起比自己力大的物体；系数小于 1，f只能撬起比自己力小的物体。 杠杆原理是关于力的平衡，即用较小的力，通过动力臂和阻力臂的长短 来设置大于 1 的杠杆系数，撬动更重的物体。笔者所言的杠杆作用是关于对 资金的利用，它已经抽象掉了力的平衡概念，只引用它的等式，杠杆系数可 以人为设定。完整地描述一下杠杆作用，即投入较少的钱，通过设定大于 1 的杠杆系数，吸引更多的钱的投入，其等式为：更多的钱=较少的钱*杠杆系 数。应用到本文的全民医保方案中，就是通过投入中央财政资金作为启动资 金，然后设置一个杠杆系数规定参保者的投入数额，一般是几倍于中央财政 资金，这样，就可以获得一个数倍于中央财政投入资金的医疗保险基金，用 这种方式筹集到更多的资金,除了作为保险资金的基本医疗支出外，还可用于 代际转移支付，即成年人缴纳的保险费可用于支付老年人的医疗费用。 四、代际转移支付理论 代际转移支付理论在社会保障中的应用，来源于交叠世代模型理论的支 持。交叠世代模型是由阿莱、萨缪尔森和戴蒙德等人创立的。交叠世代模型 将人的一生分为三个阶段：儿童、成年和老年。假定只有在成年阶段才有工 作收入，那么一个人必然要在工作期间把他的收入分成三个部分，一部分用 于当期自身消费，一部分用于老年退休后的消费，还有一部分用来抚养下一 代。如何划分这三个部分，取决于对当前和未来消费的偏好和选择。 章晓懿.社会保障：制度与比较m.上海:上海交通大学出版社,2004.第 44 页. 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 9 交叠世代模型将个人生存分为两期，第一期是消费和储蓄，第二期则是 消费掉全部财产，取得一生效用的最大化。 对于不同消费偏好的个人和群体，政府通过强制储蓄、课税等方式积累 资金，以备将来之用。 所以，代际转移支付理论可以表述为：国家利用某种方式向成年人筹集 资金，作为储蓄，可以先行支付给老年人使用。该理论应用到全民医疗保险 方案中，就是：参保者缴纳的保险费，在基金保障自身正常医疗支出而有盈 余的情况下，可以被用作老年人参保者的医疗支出。 第四节 本文主要内容 通过引入一些其他专家的观点，并且根据获得的大量数据与资料，通过 计算分析，笔者提出建立一个的简洁、统一的全民医疗保险制度，即三层次 全民医疗保险制度，它以现有的城镇职工基本医疗保险为原型，强调了国家 对全民补贴的原则，扩大了参保对象，改变了保费结构和标准，并对退休人 员的待遇也作了改变，引入了储蓄型投保概念。它的核心内容是，将全体国 民分为三类，第一类是参保者享受 80%报销比例的人群，年缴费 1000 元，个 人帐户 600 元，统筹帐户 400 元；第二类是参保者享受 60%报销比例的人群， 年缴费 500 元，个人帐户 300 元，统筹帐户 200 元；第三类是享受 40%报销 比例的不缴费者，无个人帐户及统筹帐户，报销费用直接从中央提供的统筹 基金中支出（当然，享受报销时需先自付一部分费用） 。中央财政为全国每个 公民提供 200 元统筹基金补助。居民不分户籍，只要愿意都可以参加第一类 或者第二类保险，由此消除了城乡差别。如果前两种保险都不参加，那么也 可以享受 40%的报销比例，这个报销比例远高于目前的新型农村合作医疗保 险（目前平均缴费为 48 元） 。在这个制度下，根据缴费水平，全体国民都享 有的不同程度的医疗保障权利。这样一来，不管老人还是儿童，残障人还是 健全人，都可以进入这个保障体系，特别是农民和贫困城市居民，可以享有 一个费用大大降低的医疗服务，并且是免交任何费用的。对于这个方案的设 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 10 计思路、原则、功能、内容等，将在下面几章中具体阐述。笔者将通过大量 的数据，应用定量分析方法，进行分析与预测，并应用理论联系实际、案例 演示等方法来说明这个方案的意义、影响，论证它的可行性和必要性。 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 11 第二章 国家医疗保障体系现状分析 第一节 现行医疗保障体系框架 我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新 型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对城镇职工基本医疗保 险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，对城 市居民基本医疗保险也进行了试点，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助 制度。另外，在农村地区，则全面建立了新型农村合作医疗制度。以上各类 医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系，但依然有很大部分人群没有 任何医疗保险的保障。 一、城镇职工基本医疗保险制度 国务院于 1998 年颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 （以下简称决定 ） ，经过 10 年的实践，截至到 2007 年 9 月底，全国基本 医疗保险覆盖人数已达 1.89 亿。全国大部分地区(98%)都启动了城镇职工基本 医疗保险制度。改革已经取得了阶段性的成果，其标志是：基本医疗保险制 度的政策体系基本形成；统一的医疗保障管理系统基本建立；医疗保险制度 运行基本平稳；医疗保险的保障机制基本得到发挥。 基本医疗保险制度的改革已经产生了积极的社会影响。首先，它对促进 国企改革和社会稳定发挥了作用。在近二亿的参保人员中，65%是企业职工 和退休人员。二是促进了参保人员的就医方式和医疗消费观的转变，参保人 员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服务市场的竞 争和健康发展。基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目、医疗服务 设施范围和支付标准，以及基本医疗保险费用结算办法等管理措施加强了对 医疗服务供方的约束，促使其提供成本更低、效率更高的服务；四是抑制了 医疗费用不合理的增长势头。据卫生部统计，该制度建立之前，19901998 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 12 年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为 25.0%和 23.7%，建 立该制度后，19992006 年分别降低为 9%和 5%。 作为当前中国保障水平最高的城镇职工基本医疗制度，并且由于笔者设计 的保障方案以它为原型，故有必要对其覆盖范围和保障形式等进行详细描述。 根据决定精神，城镇职工医疗保险制度的覆盖范围和缴费办法为： 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营 企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参 加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员 是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。基本医疗 保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以 县（市）为统筹单位，北京、天津、上海个直辖市原则上在全市范围内实 行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原 则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基 金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性 较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保 险。 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在 职工工资总额的左右，职工缴费率一般为本人工资收入的。随着经 济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。来自劳动和社会保障部的数 据，2006 年年末全国参加城镇职工基本医疗保险人数为 15732 万人，其中参 保职工 11580 万人， 参保退休人员 4152 万人， 全年基本医疗保险基金收入 1747 亿元。可以算出，人均缴费（在职职工缴费，退休人员不交）额=1747 亿/1.158 亿=1509 元。人均基金费=1747 亿/1.5732 亿=1110 元。 城镇职工基本保险制度采取建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户的方 式。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医 疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分， 一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般 为用人单位缴费的左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 13 围和职工年龄等因素确定。 根据以上原则，可以测算出，统筹帐户与个人帐 户的资金比为：6%*（1-0.3）：（2%+6%*0.3）=42：38，以此计算 2006 年 参保者两个帐户的平均值，统筹帐户为 1110*42/80=583 元，个人帐户为 1110-792=527元。 决定又规定，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核 算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准 原则上控制在当地职工年平均工资的左右，最高支付限额原则上控制 在当地职工年平均工资的倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户 中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要 从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用， 可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限 额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统 筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。 根据“起付标准以上、最高支 付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例” 的精神，各地虽有所不同，但较多实行的起付标准大致是：在职职工 800 元， 退休人员 600 元。最高支付额各地也不同，从 5 万-20 万不等。统筹基金报销 比例大致是 80%，个人负担 20%。 城镇职工基本医疗保险制度，是当前我国保障水平最高的社会医疗保险 制度，也是同城镇社会经济发展水平相适应的，对参保者的医疗保险权利实 现了比较好的保障，其设计具有相对合理性，既保障了个人医疗权利，又能 促使个人合理消费，控制医疗费快速增长，实践下来是比较成功的医疗保障 制度。所以，在采取更大改革时，可以考虑对照其保障标准进行设计。 二、各种类型的补充医疗保险 虽然城镇职工基本医疗保险的保障水平还算可以，但根据统计，参保者 住院费平均报销比例在 63%，因为有自付段的原因。所以保障水平还是有限 的，因此，国家鼓励用人单位为职工建立补充医疗保险制度。 在实践中，除了国家公务员补充医疗保险外，各地还摸索出多种形式的 企业补充医疗保险模式。如社会保险管理机构以社会保险的方式运作的补充 医疗保险；由商业保险公司举办的补充医疗保险；由工会组织经办的职工互 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 14 助保险等。但目前这些补充医疗保险制度都不太成熟，参保者人数较少。 三、医疗救助制度 城镇职工基本医疗保险制度有两个基本特点，一是以员工正式就业的工 作单位(企事业单位或国家机关)作为参保单元；二是缴纳保险费与享受待遇相 联系。它将没有在正规部门就业的人口和没有能力缴费的单位的职工排除在 现行制度之外，其中有相当部分的人属于低收入或没有收入的弱势群体。因 此，针对医疗保险制度性缺陷，一些城市纷纷出台了弱势群体的医疗救助制 度。以北京市为例，2001 年 12 月，北京市民政局与财政局、劳动和社会保障 局、卫生局联合出台了北京市特困人员医疗救助暂行办法 ，从 2002 年 1 月 1 日开始实施。主要内容是对弱势群体的医疗费用予以减免。 四、新型农村合作医疗制度 2002 年 10 月， 中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决 定明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”， “到 2010 年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从 2003 年起，中央 财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均 10 元安 排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于 人均 10 元”，“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为 增加农民负担”。 这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模 的投入。从 2003 年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合 作医疗的试点地区正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为新型农村 合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践基础。 截至 2007 年 9 月 30 日，全国新农合基金本年度已筹集 353.26 亿元，其 中，中央财政补助资金到位 82.05 亿元（中央财政实际拨付 113.98 亿元） ，地 方财政补助资金到位 173.53 亿元，农民个人缴费 94.12 亿元（含相关部门为 救助对象参合缴费 3亿元） ，其他渠道 3.56亿元。参保人数达 7.26亿。 2007 年前三季度全国新农合基金累计支出总额为 220.31 亿元。其中， 中国医疗保障体系的现状与完善， 夏金彪.新农合基金已筹集 353.26 亿元 参合率为 85.96%， 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 15 用于住院补偿 73.61 亿元，占基金支出总额的 84.68；以统筹基金形式进行 门诊补偿 5.51亿元，占基金支出总额的 6.34； 通过以上数据，可以测算出，人均缴费=353.26/7.27=48.7 元。农民个人 负担=94.12/7.26=13.0 元，与城镇职工医疗保险相比，缴费很低，故保障水平 也低。 根据农村住院率为 5%计算，参加新农合的住院人数：7.26 亿*0.05=3630 万人。 （7.26 亿为总参合人数，0.05 为住院率） 住院人均基金支出费用：73.61 亿/0.363 亿=202.8 元。 （73.61 亿为住院 费用基金支出，0.363 亿为住院总人数）如果以人均住院费用 2000 元（城保 人员人均住院费用为 4800 元）计算，实际医疗费用报销比例大约为 10%。一 般认为，扣除一定自付段之后的超额部分，参保农民可以享受到的报销比例 为 20-30%，各地有所不同，而实际医疗费用平均报销比例却只有 10%左右。 对大病的保障作用微不足道。 综上所述，经过 10 年的改革和建设，目前我国的医疗保障制度已经基 本上实现了体制转轨和机制转换。在体制上，完成了从原来公费医疗和劳保 医疗的福利型向社会医疗保险型的转轨；同时，在新制度下，实行了社会统 筹与个人账户相结合，费用分担，医疗服务竞争(定点医院)，费用控制(结算 方式)以及社会化管理等新的运行机制。在制度层面上已经初步形成了以城镇 职工基本医疗保险和农村新型合作医疗制度为主体，以各种形式的补充医疗 保险(公务员补充医疗保险、大额医疗互助、商业医疗保险和职工互助保险)为 补充，以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。医疗卫生 体制的改革也取得了一定的进展，对基本医疗保险制度的发展起到了促进作 用。 2007 年年末，参加城镇基本医疗保险的人数 22051 万人，增加 6319 万 人。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数 17983 万人，参加城镇居民基本 医疗保险人数 4068 万人。参加城镇医疗保险的农民工 3131 万人，增加 764 万人。2448 个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作，7.3 亿农民参加了 新型农村合作医疗， 参合率 85.7%。 新型农村合作医疗基金累计支出总额为 220 中国医疗保障体系的现状与完善， 上海交通大学 mpa 学位论文 全民医疗保险制度可行性方案探索 16 亿元，累积受益 2.6 亿人次。全年城市医疗救助 407 万人次，比上年增长 117.2%。农村医疗救助 603 万人次，增长 150.1%。民政部门资助农村合作医 疗的人数达 2306万人次。 第二节 现行医疗保障体系评价 现行医疗保障体系的两大板块是城镇职工医疗保险制度和新型农村合作 医疗制度。城镇职工医疗保险制度，从 1999 年改革以来，在各医疗保险制度 改革试点城市的实践后，在全国全面推开，实践证明：社会统筹基金与个人 帐户相结合的医疗保险制度是符合我国社会主义初级阶段的基本国情的。主 要成效在于：一是建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制, 保障了职工的基本医疗。用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统 一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担，统一使用，通过社会保 险的互助共济,有效保障了职工的基本医疗。二是一定程度上抑制了医疗费用 的过快增长。由于医疗保险制度改革以后，初步探索建立了医疗消费制约机 制和医疗费用结算办法，医疗费用浪费现象有所遏制。三是促进了