重征肺炎的抗菌治疗.ppt

1,重症肺炎的抗菌治疗抗生素选择,复旦大学附属中山医院何礼贤上海市院内感染质控中心,2,提纲,重症肺炎的界定及病原菌多重耐药的危险因素重症肺炎最初经验性治疗必须“到位”，而非逐步升级(de-escalation)头孢他啶在重症肺炎治疗的应用,3,一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素,SCAP呼吸频率30次/min呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO2250入院48h内病变扩大50%休克：BP4h少尿,80ml/4h或需要透析,SHAP需要入院ICU2-4均同左,ATS关于重症肺炎的界定(1993),4,ATS关于重症肺炎的新界定(2001)SCAP,主要标准需要机械通气入院48h病变扩大50%少尿，2mg/dl,次要标准呼吸频率30次/minPaO2/FIO2250病变累及双肺或多肺叶收缩压10mg/d）3.近一月广谱抗生素治疗7d4.营养不良,21,重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案HAP分类,成立诊断有危险因素无危险因素轻中症重症重症轻中症早发性晚发性早发性晚发性早发性晚发性早发性晚发性第组第组第组,22,第组,“核心”病原体肺链MSSA流感嗜血杆菌肠道GNB肠杆菌属大肠肺克变形沙雷,“核心”抗生素GS或非APGS酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：克林+氨曲南,23,第组,24,第组,除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌APlact肠杆菌科+（产ESBL，产AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌MRSA糖肽类ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263,25,2.CS耐药一个不容忽视或回避的问题，但是不同细菌对不同药物耐药率不同，要具体对待；不同地区，不同医院甚至同一医院不同病房耐药率不同，要加强耐药性监测,26,GNB,染色体介导Bush型酶可诱导性结构性产酶沙雷菌属肠杆菌属摩根菌属枸櫞酸杆菌CS耐药酶抑制剂无效CS有效头霉素无效碳青霉烯类有效,质粒介导ESBL大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌CS耐药酶抑制剂可以有效CS少部分可以有效头霉素可以有效碳青霉烯类有效,27,ESBLproducingE.coli/K.pneumoniae,（SENTRY）,28,IncreasingPrevalenceof-LactamResistanceinBushgp1-LactASEspp.,Jartieretal，1988.Schabergetal，1991，Sanders199201-8-3010：17AM5,29,铜绿假单胞菌对头孢他啶仍保持较敏感率,30,3.头孢他啶治疗重症肺炎的临床研究CAZ与IMP单药治疗重症医院感染的临床研究(JAC1993;31:927),31,细菌学疗效,铜绿假单胞菌肺炎患者CAZ治疗组细菌学疗效优于IMP组,32,CAZ+AMK与MEP治疗重症医院获得性LRTI的比较（JAC1995；365：145）,33,20,40,60,80,patients,Piperacillin/TazobactamversusCeftazidime+Amikacin,ClinicalcureBactcureSuccessforLRTSuperintMortalityP.aeruginose,Pip/tazo+amk,Ceftasz+amk,27ICUsinFrance127ptswithVAP,34,4.CAZ治疗剂量和给药方法的研究（AAC1996；40：61）,CI：持续静滴CI方案适用于免疫抑制患者并发感染，减少每日剂量，提高TMIC%,35,5.CAZ临床应用中的几个问题,当前耐药性升高情况下，CAZ对铜绿假单胞菌依然敏感，而此类细菌是各种重症感染特别是重症肺炎的最常见的病原体之一，CAZ是理想的目标治疗药物虽然多数研究显示CAZ等抗假单胞菌类广谱抗生素，单药治疗重症感染与联合治疗一样有效，但在铜绿假单胞菌、不动杆菌、合并厌氧菌感染时仍主张联合治疗,36,CS在肠杆菌科细菌中存在交叉耐药。一种CS治疗失效时不要更换另一种CS，但在铜绿假单胞菌是例外。故若疑有铜绿假单胞菌感染，换为CAZ是合理的。CAZ、IMP、MEP在铜绿假单胞菌其耐药机制可以不同：CAZ主要是产酶IMP主要是OprD2孔蛋白的缺失MEP主要是主动泵出因此一种药物治疗失效更换另一种药物有可能成功,37,应当根据不同情况合理选择应用C