（工商管理专业论文）西宁市第二人民医院公司化改制模式研究.pdf

题目：西宁市第二人民医院公司化改制模式研究 专业：工商管理 学员姓名：孙晶 导师姓名：陈希敏 学员签名： 导师签名： 摘要 本文对国有中小型综合医院公司化改制模式进行了研究，利用s w o t 分析法 和相关理论对西宁市第二人民医院公司化改制的必要性、方式、内容等进行了 分析，并指出公司化改制过程中，最关键的内容是医院产权改革与治理结构问 题，随后，本文提出了对西宁市第二人民医院公司化改制的基本设想，并为西 宁市第二人民医院设计了公司化改制的具体方案、操作步骤和流程，通过定性 与定量的研究，建立了西宁市第二人民医院改制为有限责任公司、构建法人治 理结构的改制模式。 本文采用了理论论述和实证分析相结合的方法进行研究。虽然本文的研究 关于西宁市第二人民医院公司化改制的设想和方案具有很强的针对性，都 是为西宁市第二人民医院度身定制的，但是，西宁市第二人民医院公司化改制 的历程为中小型国有综合性医院改革、公司化运作提供了一些思路，并对同类 医院产权改革、建立有效的医院治理结构具有一定的借鉴意义，也为营利性医 院的发展起到了一定的引导作用。 关键词 ：医院公司化改制产权改革医院治理结构模式研究 研究类型 ：应用研究 t i t l e ：t h em o d air e s e a r c hf o rt h e c o r p o r a t e ，oj r e o r g a niz a t lo no t 天inin gs e c o n dh o s pit ai m a j o r ：m a n a g e m e n tb u s in e s so fa d m inis t r a tio n s t u d e n t：s u njin g dir e c t e db y ：c h e nximin sig n a t u r e ：5lg n a t u r e ： o 5ig n a t u r e ： a b s t r a c t 溉胁 t h ea r t i c l ef o c u s e so nt h er e s e a r c ho fc o r p o r a t er e o r g a n i z a t i o no f s t a t e o w n e dm e d i u m s m a l ls y n t h e s i z eh o s p i t a l u s es w o ta n dr e l e v a n t t h e o r i e st oa n a l y z et h en e c e s s i t y ， m e t h o da n dc o n t e n to ft h ec o r p o r a t e r e o r g a n i z a t i o ni nx i n i n gs e c o n dh o s p i t a l i nt h ec o u r s eo ft h ec o r p o r a t e r e o r g a n i z a t i o n，t h e m a i ni s s u ei st h eh o s p i t a lp r o p e r t yr i g h 己 r e f o r m a t i o na n dc o r p o r a t eg o v e r n a n c e t h e n ，t h eb a s i ci m a g i n ei sp u t f o r w a r d ， a n ds p e c i f i cs c h e m e ， o p e r a t i o ns t e p sa n dp r o c e s sd e s i g n e df o r t h ec o r p o r a t er e o r g a n i z a t i o no fx i n i n gs e c o n dh o s p i t a l t h r o u g ht h e r e s e a r c ho fr a t i o n a n dq u a l i t a t i v e ， x i n i n g s e c o n d h o s p i t a l i s r e o r g a n i z e da sal i m i t e dr e s p o n s i b i l i t yc o r p o r a t e ， a n di se s t a b l i s h e d t h er e o r g a n i z a t i o nm o d a l 一 i、 t h e o r i e sa n dc a s e sa r eu s e di nt h ea r s p e c i f i cs c h e m ei sa i m e ds p e c i a l l ya tx 。i n t h eb a s i ci m a g i n ea n d e c o n dh o s p it a l ，b u t t h e r e o r g a n i z a t i o np r o c e s sp r o v i d e s s o m et h o u g h t sf o rt h er e f o r m a t i o no f s t a t e o w n e dm e d i u m s m a l ls y n t h e s i z eh o s p i t a l i tw i l lb eu s e d b y h o s p i t a lp r o p e r t yr i g h tr e f o r m a t i o n ， 乙s t a b li s h i n g a ne f f e c t i v e c o r p o r a t eg o v e r n a n c es t r u c t u r ef o rr e f e r e n c e i ta l s ow il1 g u i d et h e d e v e l o p m e n to fp r o f i t a b l eh o s p i t a l s 【k e y w o r d s 】h o s p jt ai c o r p o r a t eg o v e r n a n c e 。p r o p e r t yrg h tr e f o r m a tio n 。 m o d air e s e a r c h 【t y p eo ft h et h e s is 】a p p ii e dr e s e a r c h 目录 1 导专仑一一一 1 1 本文的选题背景及意义一一一一 1 1 1 现实背景及意义 1 1 2 研究的主要内容一 1 2 本文的研究方法和结构 1 2 1 研究方法一一 1 2 2 本文结构一 1 3 本文的仓0 新一一一- 一一 2 本文基本理论综述一一一一 一4 3 西宁市第二人民医院公司化改制的背景分析一一一6 3 1 西宁市第二二人民医院基本情况一一一一6 3 2 西宁市第二人民医院内外部环境的s w o t 分一一6 3 2 1 外部威胁入世后资本与人才的流动一 3 2 2 内部劣势一市二医院及国有医院体系存在的问题8 3 2 3 夕 、部机会政府职能转变一一 3 2 4 内部优乡争一地域优旁9 i 一一l 1 3 3 西宁市第二人民医院退出国有医院体系的必然性一一1 l 3 4 二医院实行公司化改制的方式选择及需要解决的问题一1 3 3 4 1 西宁市第二人民医院公司化改制的方式选择一一一1 3 3 4 2 西宁市第二人民医院公司化改制需要解决的两个问题一1 5 4 西宁市第二人民医院公司化改制模式设计一一1 7 4 1 基于产权改革的公司化改告0 基本设想一一1 7 4 1 1 西宁市第二人民医院公司化改制方案一一1 7 4 1 2 西宁市第二人民医院公司化改制股权结构说明一一1 8 4 1 3 西宁市第二人民医院公司化改制的操作步骤一一2 0 4 1 4 改带0 为有限责任公司工作流程一一一2 4 4 2 公司化改带0 方案实施需解决的问题一一一一2 6 4 3 改带0 方案实施的预期效果一一一一一一一2 7 4 4 建立有效的医院治理结构 4 4 1 股东会、董事会与监事会2 9 4 4 2 激励机制、监督机制与决策机制一一 4 4 3 外部治理结构的完善 5 结论 3 1 3 6 1 导论： 1 1 本文的选题背景及意义： 1 1 1 现实背景及意义： 我国庞大的国有医院体系目前正面临重大的体制改革，而且处于 一种不得不改的紧要关头。资源浪费、效率低下、公平不足一就是 我国医疗卫生服务体系存在的主要问题；加入w t o 后，我国已承诺开 放医疗服务市场，可以预见在不久的将来，境外医院资本的大举进入， 将使国有医院在竞争中处于明显劣势，且面临人才大量流失的困境。 因此，必须对现行国有医院体系进行体制改革，卫生部及理论界提出 了对国有医院实行公司化改制的构想。公司化改制符合市场规律，可 提高资源利用效率，在一定程度上缓解政府卫生投入有限的矛盾；符 合我国初级阶段国情，并且符合国际上国有医院体制改革的潮流和趋 势。不仅是转型期国家，世界上很多国家和地区的国有医院都运用了 公司化的改革模式。比较典型的是新加坡1 9 8 5 年起实施的医院重组 模式、中国台湾万芳等9 家医院的公办民营模式、澳大利亚的医院联 合体以及英国医院的内部市场等。 在中国内地，国有医院公司化改制方面走得比较快，也有过许多 成功的案例；但由于国情、省情不同，医疗市场的成熟度不同，各国、 各地对国有医院改革的模式和策略也不尽相同。对于青海省来说，没 有一种现成的医院公司化改制方案可以照搬来为我所用，况且目前省 内医疗市场没有真正放开，国有医院改革也没有真正开始，因此，对 这个问题的研究，必然会促进相关卫生改革的进展，有利于良性医疗 竞争市场的形成，引导营利性医院发展，并且对于医院治理结构的研 究具有一定的实际意义。 1 1 2 研究的主要内容 本文研究的内容是国有中小型综合医院公司化改制模式，并以西 宁市第二人民医院为对象，希望通过对其明晰产权关系，实施公司化 管理，引入私有部门的组织结构、经营理念和管理方式，完善医院治 理结构，从而避免完全计划带来的效率低下，并有效防止完全私有化 带来的公平不足问题，实现公平与效率的统一。要对国有医院进行公 司化改制，首先要产权明晰，解决国有资产管理机构与医院的关系， 使医院真正成为自主管理、自我发展、自我约束的法人实体。其次要 完善医院治理结构，将经营权与产权分离，明确出资者、决策者、管 理者和医院职工之间的关系，通过一系列契约等方式来规范和约束医 院的各个层面之间的关系。医院产权改革、医院治理结构是国有医院 公司化改制的核心问题，因此，本文将在对其进行研究的基础上提出 西宁市第二人民医院公司化改制的具体方案。 目前我国对医院产权制度及改革、医院治理结构的研究不多，并 且起步较晚。据作者掌握的资料，目前在国内最有影响、最早开始研 究医院产权问题的是杜乐勋与郝秀兰的中国医院产权制度改革研 究，该文阐述了科斯产权理论在医院领域的应用，并从理论上解释 了卫生改革的一些重要政策，但过于理论化，对实际操作的指导意义 不大：医院治理结构是我国医药卫生体制改革后所遇到的一个突出问 题，在我国还没有系统的专门研究。作者认为：医院公司化改制所带 来的一系列对医院的影响，从医院产权改革到医院治理结构模式的选 择，直接关系到每一位公民的切身利益，甚至关及医疗卫生服务的公 平与效率。对于医院公司化改制的研究，既可丰富医院产权制度、医 院治理理论的内涵，又有利于促进医疗卫生市场的开放和整体卫生改 革的进度。因此对这一问题的研究，是十分必要而且迫切的。 1 2 本文的研究方法和结构： 1 2 1 研究方法： 本文采用理论论述与实证分析相结合的研究方法，经过详实的资 料分析和预测，并以医院产权改革为前提基础、公司治理结构相关理 论为指导，分析了一所国有中小型综合医院西宁市第二人民医院 的内外环境，阐明了它为什么要进行公司化改制，如果要进行改制应 该选择什么模式，可能会遇到什么问题以及如何解决问题等等。根据 相关法律法规的规定、内地医院在进行公司化改制过程中采取的一些 做法、以及西宁市第二人民医院的自身条件、资质、经营状况、外部 环境等，提出对西宁市第二人民医院公司化改制模式的方案设想：整 体改制为营利性医院，以有限责任公司方式运行，建立法人治理结构。 1 2 2 本文的结构： 论文共分五个部分，导论之后是第二部分理论依据，概述了产权 理论、代理理论、交易费用理论和利害关系者理论；第三部分是对国 有医院改革的背景分析，说明了国有医院体系存在的问题、原因分析 及解决的建议，从政府和医院两个层面来论述他们各自都需要做些什 么，从而引出本文的第四部分，第四部分是本文的重点部分，运用产 权制度和公司治理结构的理论与实践来指导西宁市第二人民医院公 司化改制模式研究，并为西宁市第二人民医院设计了公司化改制的具 体方案。第五部分是结论，对西宁市第二人民医院公司化改制的意义 及其适用环境做出了说明。 1 3 本文的创新： 中小型综合医院公司化改制模式的研究及实践在国内刚刚起步， 在青海省还没有开始，应该说这是一个全新的课题，在中国还没有完 全可以照搬的成功案例。前文曾提及：医院公司化改制中最基本的理 论医院产权制度、治理结构研究在国内还并没有特别成熟的专业 理论体系和方法，从这一点来说，本文就具有了一种先行者的独创性囊， 尤其是后者，国内没有对医院治理结构的专门研究，本文只能根 据企业的治理理论和实践，来尝试建立一种适合于本文研究对象的治 理结构。医疗卫生市场是一个特殊的市场，医院在产权改革、管理与 治理的思路方法上与企业肯定有所不同，但它属于“可自由提供的服 务”范围，以商业为基础运行，向病人或其保险机构收费，并从社会 和地方政府获得附加补助，因此作者认为：医院是以医疗活动的方式 向社会提供有偿服务的，同时它又是社会其它行业的商品和劳务的购 买者和消费者，与企业十分相似，只要注意与企业的不同之处，其研 究理论与方法是完全可以使用的。经过大量的研究，作者提出首先对 西宁市第二人民医院的所有权进行改革，将其改为营利性医院，同时 建立法人治理的医院治理结构。 2 本文的基本理论综述： 产权理论： 即科斯定理，该定理认为减少市场经济运行交易费用的关键就是 进行产权制度和组织形式的创新：产权的经济功能就在于它能够克服 外部性，降低社会成本，从而从制度上保证资源配置的有效性。 代理理论： 代理理论主要包括团队生产理论和委托一代理理论，着眼于企业 的内部结构，集中分析企业内部不同成员( 监督者和被监督者、委托 人和代理人) 的激励和风险分配问题。 团队生产理论代表人物阿尔钦和德姆塞茨等人认为，企业实质上 是一种“团队生产”方式，企业的产生主要是由于单个的私产所有者 为了更好地利用他们的比较优势，采用专业化原理进行合作生产，从 而使得合作的总产品比他们分别进行生产所得的产出之和还多，这样 一来每个参与合作生产的人的报酬也比独自生产时要高。但每个成员 各自的贡献难以准确计量，这就使得团队生产具有外部性，产生“偷 懒”和“搭便事 词题，从而降低经济组织的效率。阿尔钦不认为市 场机制能够解决该效率问题。因此，要想减少偷懒的企图就必须依赖 于适当的产权结构安排，这就要求合作成员之间达成协议，由某人专 门从事监督其他成员的工作：为保证监督者行使更有效的监督，合作 成员就必须将企业的剩余索取权交给监督者。这样一来，团队成员生 产越有效率，监督者的剩余就越多，从而越有动力监督团队成员的投 入绩效，形成良性循环。这个获取剩余收益的人就是企业家，所形成 的生产方式就是经典意义上的资本主义企业。 委托代理理论强调企业的所有者就是那些投资于企业专用 性资产并享有剩余索取权的人。当管理者不是企业的完全所有者时， 就产生了代理成本，均衡企业的所有权结构取决于股权代理成本和债 权代理成本之间的平衡关系。委托一代理理论把企业看作是委托人和 代理人之间围绕着风险分配所作的一种契约安排，由于利已的动机和 信息的不对称，必然出现“道德风险 和“逆向选择”，因此，企业 问题的关键就在于，委托人设计一套有激励意义的合约，以控制代理 人的败德行为和逆向选择，从而增大代理效果和减少代理费用( 詹森 和麦克林，1 9 7 6 ) 。由于在绝大多数情况下，企业中股东更能承担企 业经营的财务风险，获得剩余收入，所以企业出资者( 资本家) 应该 成为企业所有者，享有企业的剩余控制权和剩余索取权。从而企业是 出资者的企业，企业的目标是实现出资者价值的最大化。 交易费用理论： 由科斯( r c o a s e ) 首创，并经威廉姆森( w i l l i a m s o n ) 等人发展 起来的交易费用理论，以交易作为分析的基本单位，其基本假设是： 有限理性的人：机会主义的人；未来不确定性：小数目条件 ( 市场的不完全竞争) 。在上述假设下，市场交易存在一定的费用， 即运用市场机制的费用，如搜索、谈判、签约、监督等。当市场交易 成本大于企业组织成本时，资源配置就会以企业这种经济组织来进 行。正因为市场运行是有成本的，故通过创建企业并允许某个权威来 支配资源，可将交易内部化，以一个长期契约替代一系列短期契约， 减少契约数量，简化契约调整过程；节约交易费用。该理论认为，企 业的本质是对市场价格机制的替代，即企业内部交易代替市场交易， 但这种替代是有成本的，即代理人的出现及由此产生的约束、激励成 本。 利害关系者论 一些学者认为企业存在的目的是为了一系列利益相关者，包括投 资者、雇员、供应商、客户和管理者的利益，因此，在分享企业的剩 余控制权和剩余索取权方面，包括管理者和雇员在内的其他利益相关 者同企业出资人具有平等的地位，具体的分配结果取决于由资产的专 用性、稀缺程度、对企业的贡献大小和当事人风险偏好等因素所决定 的要素所有者之间的相对谈判实力。因此，现实中的企业治理结构是 利益相关者之间展开的复杂博弈的结果。 利益相关者论强调利益相关者与出资者共同拥有企业剩余控制权 和剩余索取权。在现实中的具体表现有：企业经理、一般雇员和供应 商、企业客户等利益相关者进入公司决策机构董事会，与企业出 资者( 股东) 共同参与企业决策，行使决策权或监督权；管理人员和 一般雇员享有剩余索取权。 3 西宁市第二人民医院公司化改制的背景分析 3 1 西宁市第二人民医院基本情况 西宁市第二人民医院，是一所二级甲等医院。1 9 5 8 年成立，注 册资金1 1 8 0 万元，在经过八、九十年代的充分发展后，经营状况逐 渐开始衰落。最近的三年更是连年亏损，2 0 0 3 年医院负债1 6 3 3 万元。 至2 0 0 3 年底，医院累计负债1 8 8 2 6 万元，净资产1 0 7 1 1 万元，固定 资产总值1 6 9 6 3 万元，其中专业设备1 1 9 8 7 万元、房屋及建筑3 0 9 8 万元，业务用房面积为9 8 7 7 5 3 平方米，万元以上设备1 2 5 台( 件) 。 2 0 0 3 年在职职工3 9 0 人，离退休职工1 0 5 人，离退休职工人均工资 1 6 4 4 2 元。 3 2 西宁市第二人民医院内外部环境的s w o t 分析 s w o t 分析作为一种能够快速掌握自身情况、把握机会的方法， 能够对医院的综合情况进行客观公正的评价，有利于医院做出正确的 战略选择。 优势叫 劣势一- 1 住院费用相对较低，对中低 1 市场定位不清，没有形成固 收入人群还是有一定的吸引定的病人群体 力 2 医院效率低下，入浮于事 2 地理位置佳，服务半径较大 3 门诊病人费用较高 3 人员较少，人员经费负担较4 ，政府补偿不足 轻5 医院无自主人事权，人员结 构不合理，医疗人才断档 6 管理不善，缺乏专业医院管 理人才 7 服务意识较差，缺少以人为 本的人文精神，医院文化建设 滞后 8 缺乏有效的激励机制。部分 医技人员的“孔雀东南飞” 现象依然存在 9 剩余权利安排错位，造成资 源配置的低效率 l o 经营状况较差，已连续3 年亏损 机会叫 s 0 战略粥战略 1 近年来，国内、青海省的宏 在资产进一步缩小之前，进行1 进行产权改革 观经济形势都较好。境内外股份制改造 2 调整医院内部组织结构，构 投资两旺，许多民营资本看 建有效的公司治理结构，包括 好投资医院，只等时机 激励机制 2 。政府将从现有国有医院体 3 ，多渠道筹资，弥补政府补偿 系中大举退出，仅保留少数不足 区域内最有实力的综合医院 3 据估计，中国具有4 8 0 0 亿 的医疗市场容量，前景乐观 威胁t s t 战略 耵战略 1 国内医药卫生体制改革开 改制为营利性医院 1 引入新型经营理念和管理 始，医疗机构分类管理，大力 手段 发展营利性医院 2 注重医院文化的塑造，注重 2 入世后，外资大举进入国 以人为本的服务理念 内医疗市场，中国已承诺开 3 ，提高医院的运行效率，增强 放医疗市场 对医疗市场的应变能力 3 内地出现了许多中外合资 4 对所需人才努力做到以事 合作、股份制医院；青海省 业吸引人，克服自然条件、地 内出现第一家民营医院 理位置不佳的影响 。 4 省内两所大型综合医院综 合实力强，西宁市现有3 1 家 综合性医院 5 病入讨价还价能力提高 6 病人需求向多元化、人性 化发展 7 本省经济发展缓慢，深处 内陆，自然条件恶劣 3 2 1 外部威胁入世后资本与人才的流动 中国加入w t o 后，根据中美谈判达成的“中国服务贸易与承诺减 让表”，中国医疗服务市场将进一步开放，虽然此举从长远看可以为 我国的医疗卫生事业带来活力与机遇，卫生资源配置可以进入国际优 化配置的主渠道，全球范围内的竞争将会使先进技术以更低价格满足 民众医疗需求；传统的中医药产品也将在外贸出口取得最惠国和无歧 视待遇，大量国际医疗技术和人才进入中国市场，将有利于中国医疗 机构提高服务质量、增强竞争能力；随着外商来华投资医疗机构特别 是特需医疗服务的增多，大量外商和企业高级管理人员对特需医疗服 务的增多，为中国加快建立多层次的医疗保健服务市场创造了条件； 国际上成熟的保险业加入中国医疗市场，有利于中国进一步完善医疗 保险体系，但是，在入世之初，在中国尚不成熟的医疗市场环境下， 境外医院资本的进入，将使国有医院在竞争中处于明显劣势，且面临 人才大量流失的困境。 3 2 2 内部劣势市二医院及国有医院体系存在的问题 a 西宁市第二人民医院存在的问题 作为一所国有综合性医院，西宁市第二人民医院在活力、效率和 效益方面存在许多不足，所有国有医院所具有的缺点它都具有：综合 实力不高：效率低下，人浮于事；经费补偿不足，2 0 0 3 年财政补助 仅3 5 8 万元，而人员经费支出就达8 9 0 万元，除了医院的正常开支运 转，还要负担离退休人员，医院建设和发展资金匮乏，又缺乏有效的 金融支持和融资手段；吸收人才能力不足，医疗人才断档，人员整体 素质不高，相对过剩，由于缺乏人事自主权，医院需要的人员无法调 入；缺乏质量意识、竞争意识和忧患意识；尤其是在医院管理方面， 医院领导班子和管理人员缺乏足够的管理理论和实践经验，在专业化 管理方面先天不足，后天未补。除上述原因外，最重要的个原因就 是管理体制僵化，产权关系模糊。由于市场和管理的原因，也有本身 体制的问题，市二医院经营状况一直不见起色，病源逐渐萎缩，只能 勉强维持下去。 b 国有医院及其体系存在的问题 “国有 似乎就意味着低效率。目前我国医院资源中的9 0 以上 集中在国有医院，而且服务效率普遍偏低。建国以来，国有医院一直 作为国家公共卫生医疗机构的主体而存在，肩负着社会基本医疗保障 和公共卫生服务的重担，保障脆弱人群对医疗服务的可及性，是带有 公益性和社会福利性的特殊领域。中国曾经是拥有最全面医疗保障体 系的国家之一，2 0 世纪7 0 年代，尽管人均g d p 在世界排名百名之外， 却有8 卜8 5 的人口享有基本医疗保障。 然而随着经济的发展，公众却没有得到更广泛、更低廉的医疗健 康服务。究其原因，主要是政府对国有医院的经济补偿不足，而且对 医疗市场实行十分严格的管制，限制甚至不允许其它资本的进入。改 革开放以后，尤其是2 0 世纪8 0 年代财政体制改革以后，政府对医院 的投资一直处于下降趋势，目前医院的营运成本中政府投资平均只占 到6 ( 在美国，这个数字高达1 4 ) ，其余9 4 要靠医院自己挣。 政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例和占财政支出的比例都在 下降。数据显示，政府卫生投入占全社会卫生总费用的比例己由1 9 9 1 年的2 3 下降到2 0 0 1 年的1 5 ，而居民个人卫生支出在此期间却由 3 9 上升到6 1 ；政府卫生事业费占国家财政支出的比例由“六五 期间的3 1 下降到2 0 0 1 年的1 7 ；其次，有限的公共卫生财政支出， 对应着大量等待国家拨款的国有医院。拨款平均到每家医院，已是杯 水车薪，何况医院还要承担沉重的社会负担。为了甩包袱，有的地方 政府甚至把国有医院变成了自收自支单位，在这种情况下，如果还要 求国有医院行使其社会职责，只能是一种奢求。因此国有医院也越来 越背离当初设立时的方向，医疗服务过度市场化，医院和医生考虑更 多的是赚钱和赢利，按照支付能力分配医疗资源和服务，高收入阶层 可以享受国际一流的医疗服务，而低收入阶层却不得不“小病扛，大 病拖 ，大量贫困人群的基本医疗得不到有效的保障。完全背离了当 初设立国有医院的宗旨和目的。 3 2 3 外部机会政府职能转变 政府管得太多太宽、却又管理不好的职能错位，以及入世的压力， 使得国有医院难以行使其最基本的职能，2 0 0 0 年国务院八部委下达 了关于城镇医药卫生体制改革的决定，决心改变卫生行政部门职 能，不再承担举办医疗机构和管理医疗机构的具体事务，而是要代表 政府承担一种社会监管职能，即由行政机构制定并执行规则，直接干 预卫生市场配置机制和间接改变医院和消费者之间的供需关系。 政府一方面从现有国有医院体系中大举退出，吸引民间资本、社 会资本和外资进入医疗服务行业，发展股份制、中外合资、中外合作 等多种所有制形式的医疗机构，形成良性竞争格局。财政对医院补偿 不足因而动员社会各方面的力量多渠道筹集资金创办卫生事业是政 府的必然选择。但是什么样的医院可能会被留下，什么样的医院政府 会退出呢? 卫生部已很明确：区域内最有实力的综合医院、布局合理 的提供基本医疗的医院、妇幼保健院、传染病院、精神病院、血站和 急救中心以及部分社区卫生服务中心。 另一方面，政府将继续举办一部分国有医院，因为医疗卫生是一 个非常特殊的行业，很多产品是公共产品，当疫情或重大传染病发生 时，政府必须进行干预，有所作为。比如去年爆发的“非典 危机， 就是政府支付了所有治疗费用。政府直接投资举办国有医院是国际上 所有国家普遍采取的方法，即使在美国市场化程度最高的国家， 政府在卫生方面的干预也是很大的。在医疗服务市场上保持定数量 的政府举办的国有医院，可以起到引导私立医院的经营行为，削弱其 追求利润最大化的目的，平抑医疗服务市场价格，保护医疗服务需求 者的权益；纠正市场失灵，提供私立医院不愿意提供的福利服务，提 高医疗服务的公平性( 包括面向贫困者和弱势人群的服务，提供应急 救援和急救服务等) ；打破私立医院可能形成的地区和行业垄断等， 达到政府调控医疗服务市场的目的。 同时，政府为了鼓励竞争，打破国有医院的垄断地位，制定了对 医院实行分类管理的政策。入世后，我国宏观经济形势一直较好，境 内外投资比较旺盛，青海省2 0 0 3 年国内生产总值3 9 0 1 6 万元，比上 年增长1 2 1 ，完成固定资产投资2 8 5 1 2 亿元，比上年增长1 6 4 ， 是营利性医院发展的好时机。但到目前为止，我省只有一家民营医院 康乐医院登记为营利性医院，比例太低，还不能代表区域水平，在规 模与服务上还不能对国有医院构成竞争压力，也没有形成期望中的良 性竞争的格局。 3 2 4 内部优势地域优势 西宁市第二人民医院地处西宁市西北角，是城北地区唯一的一所 综合性医院，服务半径覆盖城北、城西区及大通县，如果医院的经营 得到改善，仍然大有可为。 3 3 西宁市第二人民医院退出国有医院体系的必然性 从以上s w o t 分析可以看出，西宁市第二人民医院目前的内部和 外部情况是比较差的，尽管医院在前些年曾取得过较好的业绩和经济 效益，也有了一定的积累，但从医院发展的长远利益来看，如果不进 行改革，不抓紧对发展的研究，医院的资产将会继续缩小，经营情况 进一步恶化。 上文曾提到，政府将从现有国有医院体系中大举退出，只保留区 域内最有实力的综合医院、布局合理的提供基本医疗的医院v 妇幼保 健院、传染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社区卫生服务 中心。经过对西宁市第二人民医院与市内最好的两家综合性医院在资 源及经营基本情况上的比较，作者认为市二医院在改革后继续留在国 有医院领域的可能性不大。如下表所示： 西宁市第二人民医院与其它医院资源及经营基本情况比较表 比较指标市二医院省医院 青医附院 全市总数全市平均 人员总数人 3 9 01 3 3 91 4 0 66 8 7 1 其中：医技人员总数人 3 0 01 0 4 l1 1 6 35 5 7 6 床位总数张 3 3 09 2 11 0 4 65 9 5 l 门诊病人人均医疗费用元人 4 0 8 33 9 7 33 6 6 l 住院病人人均医疗费用元人 1 4 6 5 。8 52 5 2 4 0 72 9 0 9 6 9 入院人数人 4 8 7 5 2 2 0 3 72 0 9 0 6 9 5 8 1 8 3 0 9 l 门诊人次数人次 6 5 0 5 74 4 4 9 7 94 6 4 9 0 72 0 6 3 6 1 36 6 5 6 8 床位使用率 4 0 6 69 6 7 49 2 9 17 3 3 9 本年总收入 千元 z 4 6 4 91 6 2 2 2 91 5 8 2 1 06 8 2 3 8 72 2 0 1 2 其中：业务收入千元 2 1 0 6 21 5 0 8 2 81 5 1 0 5 0 5 3 0 2 4 7 1 7 1 0 4 财政补助收入千元 3 5 8 71 1 4 0 l 7 1 6 05 2 0 2 2 1 6 7 8 本年总支出千元 2 6 2 8 21 6 1 2 2 81 5 6 3 6 0 8 4 3 6 6 1 2 7 2 1 5 其中：业务支出干元 2 5 8 5 2王6 0 3 2 81 5 5 8 6 05 5 4 1 5 21 7 8 7 6 总支出中人员经费支出千元 8 9 0 43 9 2 6 41 5 5 6 5 02 7 2 5 0 98 7 9 0 注：l 、西宁市市区面积7 5 9 7 3 平方公里，人口1 7 8 3 7 1 3 人( 本文中引用数据均包括所辖3 县) ， 现有各类医疗机构1 2 0 所，其中大小综合性医院3 l 所。 2 、本表数据来源于青海省卫生统计信息中心2 0 0 3 年卫生年报。 作为一所二级甲等医院，市二医院的床位使用率还不及两所综合 医院的1 2 ，且与全市平均水平也有较大差距；入院人数、门诊人次 数与两所医院的差距更大，只相当于全市平均水平；门诊病人人均医 疗费用与两所综合医院不相上下；住院病人人均医疗费用只有两所综 合医院的半数左右，可能是住院人数及医院技术水平造成的。因此， 作者认为政府在做通盘考虑时，很可能会将市第二人民医院转制为营 利性医院。 在大多数人的意识里，都担心营利性医院会成为高消费的“贵族 医院 ，收费价格过高，以致失去竞争力。其实未必如此，政府虽然 从大部分国有医院抽身而退，但并不是一退了之，仍然会继续举办一 部分国有医院，起到引导医疗行为，间接调控、平抑医疗市场价格的 作用。因此，营利性医院必然会理性地对待价格机制的放开问题。 实际上，国际上的营利性医院也并不是单纯追求高费用的，比如 美国的私立医院恰恰走的是一条“薄利多销 的经营模式。医院实行 的是董事会下的公司化管理，采取低成本扩张，高效益产出的营销策 略，控制医院管理中庞大人头费的构成，使医疗费用明显低于非营利 性医院。医院内部通过“降低生产成本计划、高效管理、客户满意度” 等指标来衡量医院的管理；在青海省，这一点也可以得到印证。青海 省唯一的一家民营医院康乐医院，不但收费标准并不高于国有 医院，甚至某些项目的收费还明显低于国有医院。如果西宁市第二人 民医院改制后在建立有效的公司治理结构、简化流程、降低成本方面 多下功夫，也一定能形成合理的收费体系。 3 4 二医院实行公司化改制的方式选择及需要解决的问题 3 4 1 公司化改制的方式选择 对于包括西宁市第二人民医院在内的国内大多数中小型医院来 说，如何适应目前的市场经济体制，是一个很大的问题。它们的生存 发展面临着巨大的挑战，为了增强竞争力，稳定加速自身的发展，公 司化改制成了它们的必然选择。国有医院的公司化改制包括多方面的 改革内涵：医院的治理结构、组织设计、经营理念等多方面的变革。 目前看来，医院改制大致有以下几种基本方式： 股份制。就有限责任方式而言，股份制有两种基本形式，即股份 有限公司和有限责任公司。具体的操作方式就是在原来国有医院基础 上，通过资本联合，吸纳有实力的战略投资者改制成为股份制医院， 股东以其出资额享有股东的权利并承担相应的责任，利润按出资比例 分配，医院实行董事会领导下的院长负责制。 管理层( 以院长为核心的高级管理人员) 收购( m b 0 ) 。这种方 式在中国医院的股份制改造中刚刚出现，操作性比较高，具有一定的 发展前景，有利于促进医院的发展。管理层收购的意义主要表现在以 下几个方面：( 1 ) 实施管理层收购可以有效防范医院“道德风险 ， 通过使管理层利益与医院的利益趋于一致，有利于促进医院管理层的 工作积极性；( 2 ) 提高医院的运行决策效率；( 3 ) 提高医院管理团队 的凝聚力；( 4 ) 缩短医院重组整合周期，保持医院运作的稳定性。 职工持股。就是由职工出资认购医院的部分股份9 实施职工持股 经营制可以解决长期以来经营者及职工激励不足的问题，调动医院职 工的积极性和创造性，增强医院凝聚力，为医院今后发展留住优秀人 才。职工持股的基本方式是：实行认股权计划，职工出资一次性认购 医院股份：股份期权计划。 资产转让。资产转让方式就是在无法对医院进行彻底改制的情况 之下，将医院的整体或者部分经营性资产转让给个人或者企业，由受 让者进行经营管理。操作方法为，或者将医院整体或部分资产，通过 招标的形式，转让给管理层及职工个人所有或个人经营：或者采取“动 产买断，不动产租赁 的方式，将医院固定资产租赁给经营者使用， 经营者享有节余的经营收益，承担经营风险。 医院托管。这种方式也就是通常说的“国有民营”的做法，这种 方式主要用于在医院改制的过程中面临一些障碍的情况之下，采用的 一种过渡性方式。 作者认为，根据西宁市第二人民医院的具体情况，以及国内资本 市场的成熟度，采取股份有限公司、m b 0 的改制方式还有些难度， 而资产转让和医院托管都是一种过渡性改制方式；不利于医院的长远 发展，因此，西宁市第二人民医院采取改制为有限责任公司，其国有 资产以债权形式完全退出以及职工持股的改制方式，也许是一种较为 理想的选择。这是一种比较彻底的改制模式，产权归属明确，医院未 来治理架构完全按市场化的模式建立。 3 4 2 西宁市第二人民医院公司化改制需要解决的两个问题 如果采取有限责任公司的改制模式，那么在公司化改制的过程中 必须要解决好两个基本问题：、待改制医院的产权问题；二、医院 治理结构问题口作者之所以这样认为，是基于以下原因： a 西宁市第二人民医院的产权改革 ( 1 ) 西宁市第二人民医院产权改革的必要性 按照产权理论，国有医院低效率的原因基于以下几点：一委托代 理链过长，初始委托人不清。由于国有医院的产权主体全民太模 糊，形成所有者虚置，来自于所有者对经营者的选择、激励和约束就 被政府行政干预所替代，这两者的目标又往往不一致，因而也就无法 从制度上保证国有医院的效率。二是政医不分。国有医院，由政府作 为所有者代表管理国有资产，医院不具有独立法人地位，医院院长代 表政府行使法人职责，当家不作主。三是由于剩余索取权与剩余控制 权的错位，造成资源配置的低效率。在国有医院，剩余索取权归国家， 剩余控制权属于经营者和政府主管部门，剩余权利安排的错位，形成 了廉价投票权和无保障的剩余索取权，并首先表现在对经营者的选择 上，政府从医院经营中可能得到的利益并不与之相关，而与经营者满 足其偏好密切相关，其廉价投票权容易滋生腐败，损害医院经营。因 此，医院必须进行产权制度改革。只有这样才能解决由初始委托人不 清造成的所有者虚置问题，以及由此带来的过高代理成本；杜绝政府 以所有者代理人身份，干预医院管理；由真正关心企业经营和资产增 值的投资者行使选择、激励和约束经营者的权力；并且使医院有了明 确、独立的财产，来自财产风险和债务的约束也才能硬化。 ( 2 ) 西宁市第二人民医院产权改革的方式 、在进行医院的股份制改造时，一定要慎重对待医院内部产权多元 化问题，即国有医院与私人投资结合的股份制。政府建立国有医院的 目的是为社会提供半福利化的医疗服务，保障脆弱人群对医疗服务的 可及性。私人投资医院是为了取得回报和利润，与国有医院的目标在 很大程度上是不一样的，私人投资国有医院，毫无疑问是想利用国有 医院的牌子、无形资产、政府对国有医院的保护和政策优势获取最大 回报，且国有医院缺乏人格化的院长，私人资本进来后，没有人真正 代表国有资产并为其负责，最后在利益的分配和安排上往往会有利于 私人：国有医院的首要目标是社会利益的最大化和国有资产的安全， 如果有其它资本进入，国有医院就会表现出强烈的追求利润动机，违 背政府举办国有医院的初衷。因此，国有医院产权制度改革要慎重对 待、小心解决医院内部产权主体多元化问题，以防重蹈国有企业覆辙、 在改革中流失大量国有资产，保证医院社会目标的实现。 对于西宁市第二人民医院来说，解决这个问题有两种办法：一是 设计某种制度安排( 比如优先股) ，使国有资本与私人资本有效结合 起来，国际上许多国家的金融企业就是这样安排的，并且卓有成效； 二是国有资本全部退出。这两种办法目前还很难说孰优孰劣，本文选 择了第二种方法，国有资本全部退出。 产权理论这样解释国有资产全部退出的原因：当国家作为国有医 院的资本提供者，要领取剩余时，必须承担相应的监督和控制职能， 否则剩余就可能为零。而在信息不对称的情况下，国家监督医院成本 很高而效率又很低；如果国家作为债权人，只是一个利益相关者，在 正常状态下不需要监督医院，把这一职能转交给更有意愿的其它股 东，国有资产转变为国家对医院的债权，避免国家对医院的不必要干 预，节约监督成本，保证国有资产的安全和增值，并且使非国有经济 承担起股东的角色，选举经营者，解决政府由于廉价的投票权造成的 经营者选择上的非效率。 b 西宁市第二人民医院建立有效医院治理结构的必要性_ o ， 有效的公司治理结构是公司制的核心。如前文所述，国有医院低 效率主要源于三个原因：委托代理链过长，初始委托人不清；政医不 分；剩余索取权与剩余控制权的错位，造成资源配置的低效率。产权 改革后，前两个问题所有者虚置及政医不分，可以得到较好的解决， 但对于改制后的股份制医院来说，剩余索取权与剩余控制权仍然没有 统一：即股东拥有剩余索取权，董事会和经理拥有剩余控制权。股东 只有通过选择和控制经营者控制医院，这种控制不是完全无效，只是 较股东亲自经营要弱一些，但股份制医院又在融资、分散风险、发挥 职业院长专长等方面占有优势，这时医院治理结构的重要性便显现出 来：通过设计一套组织结构、控制程序、激励、决策及监督机制，在 各利益相关者之间进行权利、责任和利益的分配，解决多重代理问题， 弥补剩余权利安排错位带来的低效率。 4 西宁市第二人民医院公司化改制模式设计 4 1 基于产权改革的公司化改制基本设想 4 1 1 西宁市第二人民医院公司化改制的方案 将西宁市第二人民医院改制为符合公司法的有限责任公司， 原医院撤销，其债权、债务和其他权益、义务等均划转改制后的西宁 市第二人民医院。国有资产全部退出，医院资产评估值1 0 7 1 1 万元( 估 计值) 以债权形式存在。西宁市人民政府按照双方认可的时间和比例 收取债权收益及本金。原医院累计债务1 8 8 2 6 万元转入新成立公司 制医院，新成立医院的债务总额为2 9 5 3 7 万元。按4 0 的负债率计 算，新成立医院的注册资本为4 4 3 0 5 5 万元。有限责任公司的最大股 东某法人企业( 为行文方便，以下称其为大股东) 出资3 1 0 1 3 9 万元，占有限责任公司净资产总额的7 0 ；职工持股会出资7 9 7 5 万 元，占有限公司净资产总额1 8 ( 职工持股会隶属公司工会) 。职工 持股会的股本，从医院净资产中提取3 9 8 7 5 万元转为职工股，加上 入股职工交纳的现金3 9 8 7 5 万元：其余1 2 向社会公开召集1 5 个 自然人股东，共出资5 3 1 6 6 万元。用于职工集体福利的公益金则转 为有限公司的公益金。 为减少社会震荡，新公司将全员接收在职职工，但所有员工的身 份要一次性全部改制，由单位人转化为社会人。具体做法是：离退休 职工全部剥离，从公司制医院净资产中提取一部分资金交给社会保障 部门进行托管。该笔资金将从西宁市人民政府的债本金及债权收益、 土地使用权作价的5 0 中扣除，即实际是从国有产权的转让收入