（参考课件）神经内科病例分享.ppt

一例脑梗死规范化诊疗的思考,1,患者基本信息,2,2012-08-23首次入院,3,查体,4,入院后辅查,5,头颅MRI及MRA,6,7,非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）,8,REACH:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高,危险分层：稳定的病人：0-2分低危，3-6分高危6分极高危急性期病人：3分低危，3分高危,9,ESRS=4分临床风险评估：高危,风险评估,10,血压管理：对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg（级推荐，B级证据）。糖尿病合并高血压患者降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。,2010中国脑卒中二级预防指南,11,控制血压：左旋氨氯地平+厄贝沙坦；低盐饮食；监测血压。,12,血糖管理：糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc40%（I级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。,2010中国脑卒中二级预防指南,15,控制血脂：阿托伐他汀20mgqn；监测血脂。,16,氯吡格雷使用：对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。,2010中国脑卒中二级预防指南,17,抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷75mgqd。,18,19,2013年5月31患者第2次入院，左侧肢体无力2天,20,头颅MRI及MRA,21,诊断,22,ESRS=4分临床风险评估：高危病理生理机制风险评估：极高危-多发梗死灶-多处颅内动脉狭窄,风险评估,23,SAMMPRIS研究,SAMMPRIS研究对451名患者进行随机分配，227人分配到积极药物治疗组，224人分配到PTAS组。224人中15人（6.7%）未放置支架（4人未放置，7人放入病灶前失败，4人只完成血管成形术）。积极药物治疗组9人（4.0%）随访中发生TIA后行PTAS。,SAMMPRIS研究是迄今首个前瞻性、随机、由NINDS牵头，纳入发病30天内的非致残性缺血性脑卒中患者且存在颅内大动脉血管严重狭窄70-99%，随机随机接受积极药物治疗或联合Wingspam支架置入术，其中积极治疗药物组包括氯吡格雷和ASA治疗90天。降压、降脂、控制血糖以及生活的改变。,24,治疗,25,患者2014.11.27第3次入住我科，症见：左侧肢体无力，行走不稳，发作性头晕，伴视物旋转，恶心不伴呕吐。,26,头颅MRI及MRA,头颅MRI：右侧丘脑、双侧小脑半球、双侧半卵圆、双侧侧脑室、双侧顶叶及枕叶多发小缺血灶及梗塞灶，其中以右侧丘脑及中脑病灶较新鲜。MRA：双侧椎动脉及基底动脉明显变细，部分节段未见确切显示；双侧椎动脉颅内段、右侧大脑后动脉、左侧大脑后动脉P3段、左侧大脑中动脉外侧裂池段多处局限狭窄。,27,28,ESRS=4分临床风险评估：高危病理生理机制风险评估：极高危-多发梗死灶（较前增加）-多处颅内动脉狭窄（较前增加）,风险评估,29,30,患者预后,2015.2.20患者出现右侧肢体无力，饮水呛咳。急诊头颅CT：右侧基底节区、右侧丘脑及双侧半卵圆中心多发性梗塞；左侧顶叶及双侧小脑半球散在片状低密度影。后患者意识持续加深，2.21患者昏迷，心率及血氧饱和度进行性下降，经气管插管及胸外按压后抢救成功后转入我院ICU监护治疗。后患者家属停止一切药物治疗及一切抢救后，患者于2.22死亡。,31,思考？,患者一直进行积极而规范化的治疗，但患者颅内外血管情况仍进行性恶化，为什么？,32,分析与讨论,可干预的危险因素：,吸烟与饮酒,睡眠呼吸紊乱,炎症和感染,偏头痛,阿司匹林,高同型半胱氨酸血症,代谢综合征,首次卒中风险评估与预警,高凝状态,33,可干预危险因素,34,可干预危险因素,35,分析与讨论,可干预的危险因素：,吸烟与饮酒,睡眠呼吸紊乱,炎症和感染,偏头痛,阿司匹林,高同型半胱氨酸血症,代谢综合征,首次卒中风险评估与预警,高凝状态,36,住院血糖监测表,三次入院糖化血红蛋白,37,血压监测,190180170160150140130120110100,mmHg,2012年,2013年,2014年,加强控制血压,收缩压舒张压,38,血脂监测,低密度脂蛋白胆固醇变化趋势图,胆固醇变化趋势图,LDL-Cmmol/L,CHEmmol/L,39,SPARCL：阿托伐他汀积极治疗显著降低卒中患者心脑血管事件,SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日显著降低卒中患者心脑血管事件风险,SPARCL研究证实了，阿托伐他汀80mg/天，显著降低近期发生过卒中或TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险。,Amarenco.P.etalNEnglJMed2006;355:549-559,40,不同危险分层，不同他汀预防策略(SPARCL),Amarenco.P.etalNEnglJMed2006;355:549-559,41,AHA/ASA卒中二级预防指南（2014）,1、高强度他汀类药物的强化降脂作用。推荐其用于LDL-C100mg/dL（2.6mmol），伴或不伴其他动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）证据的缺血性卒中/TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，B级）。2、推荐高强度他汀类药物用于LDL-C100mg/dL（2.6mmol）,无其他临床ASCVD证据的缺血性卒中或TIA患者；以减少卒中或心血管事件风险（I类，C级）。,42,2015年中国缺血性卒中二级预防指南,43,分析,44,随访调查,45,规范用药患者比例,抗聚48.60%降压52.70%降糖33.50%他汀19.10%上诉方案均规范13