（参考课件）舟骨骨折.ppt

舟骨骨折治疗中几个问题,1,舟骨骨折的分型,TypeA：（急性稳定骨折）A1：舟骨结节骨折A2：无移位的腰部骨折A3：无移位的近端骨折TypeB：（急性不稳定骨折）B1：远三分之一的斜行骨折B2：移位的腰部骨折B3：有移位的近端骨折B4：腕部骨折脱位B5：粉碎骨折,2,舟骨骨折的分型,TypeC：（骨折延迟愈合）TypeD：（骨折不愈合）D1：纤维性不愈合D2：硬化性不愈合（假关节）,3,4,舟骨骨折石膏固定的争论,腕关节制动的位置？相邻的关节是否需要制动？允许何种活动？石膏制动时间？,5,传统的石膏固定制动时间为812周，延迟愈合后延迟制动时间，但带来的是患者无法恢复正常的生活与工作。,6,远极骨折,多见舟骨结节桡掌侧撕脱骨折，因骨折血运良好，一般46周短臂石膏制动后可愈合。易发生畸形愈合，出现继发STT退化性关节炎。手术指征：恢复关节面，防止OA。,7,中段骨折,石膏固定的指征：稳定骨折。文献报道稳定骨折石膏固定的愈合率为90，但有随访发现骨折愈合的病人伤后612月在轻微外力下发生再骨折或骨折移位，作者认为原来的统计有误差。,8,中段骨折,手术指征：不稳定骨折（骨折移位1mm；背侧不稳定(DISI)。不稳定骨折意味着骨折端的活动影响愈合。,9,中段骨折,所有移位骨折均为不稳定骨折，即使是X线所示的某些无移位骨折也是不稳定骨折，常需要CT进一步确定。,10,中段骨折,不稳定骨折在腕骨活动时均存在骨折端的轻微活动，即使有石膏固定，肌肉收缩时亦会使腕骨受力，导致骨折端活动。,11,中段骨折,对于稳定骨折，可石膏固定，早期推荐过肘石膏，以达到愈合，可利用舟骨轴位CT确定舟骨是否复位。对于不稳定骨折，应早期手术，或在预计时间内骨折未能愈合时二期手术，以缩短治疗时间。,12,近端骨折,文献中报道较少，此类骨折对血运损伤重，且骨折不稳定，所以愈合率低，许多学者认为这种骨折均可视为不稳定骨折，应早期手术治疗。,13,腕关节制动,14,对于制动位置的争论,Squire认为应该固定于旋后、尺偏、背伸的位置：旋后可以将月骨和舟骨之间固定；尺偏、背伸可以使舟骨长轴与前臂一致，利用韧带拉紧舟骨。,15,对于制动位置的争论,Cooney认为应固定于屈腕、桡偏的位置，避免FCR对舟骨结节的压迫和桡侧副韧带对其的牵拉，同时桡骨茎突远侧关节面对骨折端也有固定和支撑的作用，并且稳定骨折使用短臂石膏，不稳定骨折使用长臂石膏。,16,关于拇指制动的问题,A组为固定腕关节及拇指组；B组为仅固定腕关节组。骨折线消失为完全愈合；骨折线部分硬化为部分愈合。,17,大量随访结果证实石膏固定拇指对舟骨骨折愈合并无帮助。,18,关于肘关节制动的问题,关于是否制动肘关节聚焦于前臂旋转对骨折端的影响，是否损伤骨折的愈合。问题在于前臂旋转时骨折端会产生什么样的活动，且长臂及短臂石膏怎样保护骨折端？,19,关于肘关节制动的问题,试验证明：外固定架固定桡骨和第三掌骨，前臂旋转不会影响舟骨骨折端，而固定欠牢靠的短臂石膏是否会有同样的结果？尸体模型证明，前臂旋转主要导致骨折端桡尺向的移动，对于不稳定骨折更支持长臂石膏。,20,关于肘关节制动的问题,临床研究统计：多人大量的统计长臂、短臂石膏在愈合时间和愈合机率上无明显差别。也有小样本统计（排除不稳定骨折），长臂石膏对于短臂石膏来讲，不愈合和延迟愈合的机率小，愈合时间短，支持长臂石膏（6周后改为短臂石膏）。,21,关于肘关节制动的问题,总之，试验及临床证据均表明长臂石膏优于短臂石膏，但证据并不充分以推荐对于腰部骨折全部采用长臂石膏。因此，对于稳定骨折可采取短臂石膏，对于不稳定骨折，长臂石膏也无法维持骨折位置，但可用于移位轻微且不想手术的病人。,22,石膏对于成角应力的控制,抓握时，轴向应力通过掌骨腕骨前臂，力量将扩大10倍，舟骨承受50。舟骨近极受舟月骨间韧带（SLL）控制，远极受STT桡背韧带、舟头掌侧韧带控制，轴向受力可导致“弓背畸形”。这并非腕关节活动所致，而是前臂肌肉收缩的轴向应力的结果，因此，石膏无法控制成角应力。,23,制动时间,临床愈合并不可靠，8周拆石膏局部均无压痛；前3个月，X线平片显示的愈合也不可靠，CT或MRI更可靠。一些医生推荐无论X线表现如何，均要固定812周，而且对于不愈合，如无症状先不处理，待6个月后再观察X线结果。亦有争论：手术时机的把握？不愈合是否会加大退化性关节炎的风险？,24,总结石膏固定,石膏固定适用于腰部的稳定骨折及远极骨折；选择石膏固定的标准是对稳定性的判断，平片可能会误导，CT可以提供更准确的信息；拇指没有必要固定，肘关节固定的证据并不充分；,25,总结石膏固定,石膏不能控制腕关节的轴向应力，可以造成骨折端的成角应力；1mm移位的腰部骨折为不稳定骨折，需要内固定，否则易造成不愈合或畸形愈合；对于近极骨折，无论移位与否，因其愈合时间的漫长和不愈合的高风险率，均应手术治疗。,26,舟骨骨折的手术治疗,27,手术治疗的优势,提供稳定的抚慰，减少骨折不愈合或畸形愈合的风险；允许早期活动，改善功能，加速愈合；不需要或少需要石膏固定，避免石膏的所有并发症；早日恢复工作或运动，对于病人至关重要。,28,大量证据证明对于舟骨骨折，手术治疗好于保守治疗，无论是结果或并发症。,29,内固定手术入路的选择取决于骨折类型、内固定材料的选用及病人的情况。,30,手术入路的选择,31,掌侧入路,优势：对于舟骨掌侧的良好显露有助于精确复位及重建；对于远端23的骨折（不适合保守或闭合穿针）最好的入路；推荐用于骨折复位导向系统；不影响血运，不易损伤皮神经。,32,掌侧入路,劣势：瘢痕：位于掌侧，尤其是关节囊，影响腕关节背伸，且有明显的不适感；损伤掌侧韧带，理论上会导致舟骨不稳定，但临床上未见；对于急性骨折，无法暴露及修复舟月韧带。,33,掌侧入路,适应症：远端23骨折不能经皮固定者。禁忌症：术前X线或CT检查确定有舟月韧带损伤，如有损伤，应行关节镜探查以决定入路。,34,掌侧入路,手术方法：切口：以舟骨结节为中心，远端转向拇指基底，近端位于桡侧屈腕肌（FCR）桡侧2cm；保护桡动脉，切开FCR腱鞘，牵向尺侧，暴露掌侧关节囊并切开；,35,掌侧入路,保护舟骨关节面，清理骨折端；暴露STT关节；复位骨折，暂由克氏针固定，方向是舟骨结节尺侧近端掌侧；螺钉固定；,36,掌侧入路,修复掌侧关节囊；暂时制动；伤口愈合后，主动功能锻炼，防止关节僵硬，除非有韧带损伤。,37,掌侧入路,注意事项：MRI检查如果发现近端有缺血情况，宜行带血管蒂骨移植，防止发生骨坏死；伤口愈合后，恢复腕关节活动，再2周后可恢复工作（除重体力劳动和运动项目）；切口采取Z字形，避免瘢痕挛缩。,38,侧方入路,极少使用，暴露及固定困难，适用于暴露切除桡骨茎突。,39,背侧入路,适应症：适用于舟骨近端13骨折；推荐用于合并舟月韧带损伤；推荐用于带血管蒂骨移植。,40,背侧入路,缺点：骨折暴露不佳（尤其对于远端23骨折），特别掌侧塌陷需要掌侧植骨；对于导向系统难定位；易损伤血运及皮神经，但可以避免。,41,背侧入路,手术方法：切口：以Lister结节为中心，保护桡神经浅支，在2、4腱鞘之间切开；切开关节囊，屈腕暴露骨折端，去除桡骨茎突，复位骨折并固定；保护背侧血运。,42,对于近端骨折，因其骨折块小，又有桡骨遮盖，平片难