儿童急性肾损伤.ppt

儿童急性肾损伤,前言,急性肾损伤（AKI）代替ARFGFR开始下降的早期阶段（Cr、Bun和Ccr正常）即加以识别和干预AKI的发生与住院时间、病死率和预后密切相关Scr升高26.5umol/L,病死率升高4.1倍儿童危重症版AKI的死亡率高于不伴AKI者5倍以上ICU患儿：PRISMScore：AKI6.86：non-AKI3.4病死率：AKI27.1%，non-AKI2.4%,流行病学概况,发病率：呈上升的趋势，年增长率高达11%住院患儿：1.0-5.1%PICU：3396例，5.7%入院前、10%住院期间危重患儿：35.4%-40.9%儿童肾脏病急性期：34.7%（33/95例）住院病死率：居高不下（14.6%-33.6%）早认识、早诊断、早干预、早期治疗,AKI概念及诊断标准的变迁,1796年：Margafni少尿1900年：古希腊Galen：尿闭症、最早的认识1951年：ARF首次正式提出，广泛的应用，35种2004年：急性透析质量指导组（ADQI）：RIFLE标准2005年：急性肾脏损伤网络（AKIN）：AKIN标准2012年：改善全球肾脏病预后组织（KDIGO)儿童：2007年，Akcan-Arikan，儿童的RIFLE新生儿：2012nAKIN标准,ADQI-AKIRIFLE标准,局限性：生存率降低未考虑年龄、性别、种族对Scr的影响,儿童RIFLE标准（p-RIFLE）,eCCL:Schwartzformula=kxHt/ScrK为常数,Neonatal-RIFLE标准,AKIN-AKI标准,优点：扩大了R的范围，提高诊断的敏感性,健康小儿Scr水平（umol/L),Neonatal-AKIN(nAKIN分期标准）,KDIGO-AKI标准,符合三项之一定义为AKI-在48小时内Scr上升0.3mg/dl（26.5umol/L)-已知或假定肾功能损害发生在7d之内Scr上升至基础值的1.5倍-尿量0.5ml/Kg.h持续6小时,早期识别-诊断高风险患儿,自身具有发生AKI的易感性存在可引起AKI的疾病状态具有潜在AKI风险的医源性检查、治疗措施,早期诊断-监测生物学标志,Scr和尿量，唯一可靠的AKI监测指标和分期依据存在局限性，非敏感性Scr：反应肾功能损害的速度和精度不足48-72h后升高，受分布、排泌的影响尿量：脱水、利尿剂、梗阻儿童难以准确留取需寻找敏感性和特异性更好能够准确预测疾病预后具有病因特异性的生物学标志,AKI病因,AKI病因,中国儿童AKI流调协作组：27家医院，AKI标准388736住院患儿儿童AKI的原发病因（1257例）,AKI病因-肾前性,AKI病因-肾性,AKI病因-肾后性,AKI治疗原则,1期重点分析、化解危险因素方法去除病因，监测每日出入量和体重变化评估血容量，维持水电解质，酸碱平衡2期重点减轻靶器官受损程度、预防再次损伤方法特色专科护理（导管、皮肤，心理及液体管理及及早发现感染，提供营养支持）,AKI治疗原则,3期特点肾功能完全或部分恢复可能性病情复杂，临床表现多样、不稳定不能按照慢性肾衰竭的透析指针重点尽早开始RRT维护机体内稳态、为机体恢复创造条件,KDIGO-AKI风险分级,推荐根据暴露因素及易感因素对AKI进行风险分级（1B）参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低AKI风险（未分级）检测高危险患者的Scr及尿量发现AKI（未分级)根据危险程度及临床经过制定个体化的监测频率及间期（未分级）,KDIGO-AKI病情评估,评估AKI患者明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）根据AKI分期标准，根据Scr和尿量对AKI进行严重程度分期（未分级）根据AKI的分期及病因管理AKI患者（未分级）3月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度，新发AKI或原有慢性肾脏病的恶化（未分级）若患者进展至CKD，应按照KDOQICKD指南进行管理（未分级）若患者未进展至CKD，应评估其发生CKD的风险并按照KDOQI-CKD指南进行管理（未分级）,KDIGO-AKI分期管理,KDIGO-休克患者的补液建议,非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体补液而非胶体补液（白蛋白、羟乙基淀粉）扩容（2B）合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者推荐联合使用补液与升压药（1C）围手术期或脓毒症休克高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合指数管理方案，避免AKI进展或恶化（2C）,危重症患者，建议使用胰岛素将血糖控制在110-149mg/dl(6.1-8.3mmol/L)(2c)任意分期的AKI患者，建议热卡摄入20-30Kcal/（kg.d)(2c)不建议为预防或延迟RRT而限制蛋白的摄入（2D）-无需RRT的高分解代谢的AKI患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg.d）（2D）-需RRT的高分解代谢的AKI患者推荐的蛋白质摄入量为1.0-1.5g/（kg.d）（2D）-CRRT且伴高分解代谢状态的患者蛋白质的最高摄入量为1.7g/（kg.d）（2D）建议AKI患者优先选用肠内营养（2C）,KDIGO-利尿剂的使用,不推荐使用利尿剂预防AKI（1B）除用于控制容量超负荷不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）,KDIGO-AKICRRT治疗时机,存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时需紧急启动RRT（未分级）决定是否开始RRT：非仅观察BUN和Scr水平（未分级）应全面考察患者的临床背景是否存在能被RRT改善的病情综合实验室检测结果的变化趋势患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT（未分级）不建议为促进肾功能恢复或减少RRT时间和频率而使用利尿剂,儿童AKI的预后,我国的资料：1257例,结论,AKI病因多，由单一因素到多因素转变发病率高，病死率居高不下AKI概念