完善病情记录 提高护理质量.doc

完善病情记录 提高护理质量 【摘要】病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题我们通过强化护士法律意识明确护理记录的作用认真学习护理记录书写原则领会护理记录要求以护理理论为指导规范护理记录内容使护理记录的质量得到了较大的提高【关键词】病情记录护理质量法律意识护理病情记录反应了患者在住院期间护理的全过程1是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录在内容上既如实地反映患者病情的变化过程也反映了护士的护理活动、防病宣传及健康教育等方面的情况但目前护士书写护理记录还存在着多种问题如记录的核心只围绕医嘱的落实而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录；记录中只注意患者表面征象未记录患者对疾病的认识、内心体验及对疾病预防保健知识的需求；护士对主观与客观的判断相混淆对动态观察病情描述不准确、用词不确当等针对这些问题我院制定出护理记录书写要求与具体内容制定相应模式规范护理记录的书写并对全院临床护理人员进行培训、考核、检查、点评病历使护理记录的内涵质量有了一定的提高现将实施情况总结如下1强化法律意识明确护理记录的作用护理记录是患者在医院接受诊疗过程的记录是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据是监察及评价护理质量的主要资料是护理研究及教育资料的重要来源同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书特别是医疗事故处理条例实施后明确规定患者有权复印护理记录因此护理记录书写质量如何不仅反映了护理质量的好坏也为医疗、护理纠纷的举证、责任倒置提供了有力的证据2我们对全院护士进行法律培训通过组织学习法律条文、条例、法学考核提高护士对护理记录重要性的认识从而达到自觉维护护患双方权益的目的2认真学习护理记录书写原则明确护理记录要求举办学习班组织护士认真学习卫生部病历书写基本规范（试行）、请专家讲课以各科室为单位组织讨论使护士对书写原则理解透彻深刻领会规范精神：客观、准确、及时、完整在此基础上制定我院的护理病历书写规范要求护士做到“记你所做做你所写没有做的不记录做了一定得记录做与写相一致”3以护理理论为指导规范护理记录内容护理记录是护理活动的客观描述记录内容应体现护理专业特点需要以护理理论作指导我们通过护理查房示范护理程序的应用锻炼、提高护士应用护理程序的能力要求临床护理工作要以护理程序为核心护理记录要以护理程序为主线工作中要连续动态的对患者进行护理评估和护理效果的评价适时修正护理措施记录中随时记录评估出的问题采取的护理措施和护理效果3.1新入院护理记录强调护理评估新入院患者应从下列几方面认真评估：现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、睡眠、活动与锻炼、排便、对疾病的认识及社会心理状况等对评估出的阳性症状和体征及所采取的护理措施和效果加以记录3.2侵入性特殊检查和治疗护理记录着重记录特殊检查或治疗前的准备与健康教育检查或治疗后的护理与指导以及患者的心理状况如：患者于今日在局麻下行冠状动脉造影术1000行双侧腹股沟备皮碘过敏试验简介手术检查大致过程及需配合的要点患者情绪稳定配合术前准备1330患者进导管室于1610安返病房创口敷料外观无渗血及局部无血肿遵医嘱敷料外给予2kg砂袋加压右下肢制动右足背动脉搏动良好80次/min与术前无差别双下肢皮肤颜色、温度正常无差别嘱患者多饮水24h内勿下床活动患者情绪乐观能复述术后注意事项3条3.3抢救护理记录详细记录病情变化经过、所采取的抢救措施抢救结束的时间和结果如：1010：患者叹息一声后口吐白沫意识丧失大小便失禁测颈动脉搏动消失立即呼救、拳击心前区徒手心肺复苏遵医嘱给予肾上腺素、利多卡因等药物治疗1020患者恢复窦性心律72次/minBP90/58mmHg无自主呼吸行气管插管接多功能呼吸机辅助呼吸设定呼吸频率22次/min潮气量500ml每分通气量10L给予吸痰吸出泡沫样痰量多1103患者心跳停止瞳孔散大至边缘对光反射消失查心电图全心停搏3.4特殊问题护理记录可按“问题措施效果”的方式记录如：患者于1730自诉心慌出冷汗全身无力测BP100/60mmHgP90次/minBG3.7mmol/L汇报医生指导患者吃饼干1块水果糖1块1800患者主诉症状缓解向患者讲解低血糖的防治措施患者能复述3.5出院记录评估患者一般情况着重记录出院指导如：患者明日出院1600向患者讲解饮食、活动、个人卫生的有关注意事项；讲解出院带药的服用方法、注意事项；再次指导起搏器的自我护理方法和注意事项告知复诊的时间和地点患者能复述6条通过上述措施的落实增强了我院护士的法律意识加强了工作责任心护理记录内涵质量有了较大的提高当然护理记录内涵质量的提高是一个漫长的过程需要我们不断提高护士的整体素质业务水平需要对护士的观察能力沟通能力专科理论水平甚至文字书写等多方面的能力进行培训 【摘要】病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题我们通过强化护士法律意识明确护理记录的作用认真学习护理记录书写原则领会护理记录要求以护理理论为指导规范护理记录内容使护理记录的质量得到了较大的提高【关键词】病情记录护理质量法律意识护理病情记录反应了患者在住院期间护理的全过程1是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录在内容上既如实地反映患者病情的变化过程也反映了护士的护理活动、防病宣传及健康教育等方面的情况但目前护士书写护理记录还存在着多种问题如记录的核心只围绕医嘱的落实而关于护士围绕病情观察、发现健康问题、采取的相应措施及如何为患者解决问题方面却无记录；记录中只注意患者表面征象未记录患者对疾病的认识、内心体验及对疾病预防保健知识的需求；护士对主观与客观的判断相混淆对动态观察病情描述不准确、用词不确当等针对这些问题我院制定出护理记录书写要求与具体内容制定相应模式规范护理记录的书写并对全院临床护理人员进行培训、考核、检查、点评病历使护理记录的内涵质量有了一定的提高现将实施情况总结如下1强化法律意识明确护理记录的作用护理记录是患者在医院接受诊疗过程的记录是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据是监察及评价护理质量的主要资料是护理研究及教育资料的重要来源同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书特别是医疗事故处理条例实施后明确规定患者有权复印护理记录因此护理记录书写质量如何不仅反映了护理质量的好坏也为医疗、护理纠纷的举证、责任倒置提供了有力的证据2我们对全院护士进行法律培训通过组织学习法律条文、条例、法学考核提高护士对护理记录重要性的认识从而达到自觉维护护患双方权益的目的2认真学习护理记录书写原则明确护理记录要求举办学习班组织护士认真学习卫生部病历书写基本规范（试行）、请专家讲课以各科室为单位组织讨论使护士对书写原则理解透彻深刻领会规范精神：客观、准确、及时、完整在此基础上制定我院的护理病历书写规范要求护士做到“记你所做做你所写没有做的不记录做了一定得记录做与写相一致”3以护理理论为指导规范护理记录内容护理记录是护理活动的客观描述记录内容应体现护理专业特点需要以护理理论作指导我们通过护理查房示范护理程序的应用锻炼、提高护士应用护理程序的能力要求临床护理工作要以护理程序为核心护理记录要以护理程序为主线工作中要连续动态的对患者进行护理评估和护理效果的评价适时修正护理措施记录中随时记录评估出的问题采取的护理措施和护理效果3.1新入院护理记录强调护理评估新入院患者应从下列几方面认真评估：现病史、既往史、过敏史、家族史、饮食、睡眠、活动与锻炼、排便、对疾病的认识及社会心理状况等对评估出的阳性症状和体征及所采取的护理措施和效果加以记录3.2侵入性特殊检查和治疗护理记录着重记录特殊检查或治疗前的准备与健康教育检查或治疗后的护理与指导以及患者的心理状况如：患者于今日在局麻下行冠状动脉造影术1000行双侧腹股沟备皮碘过敏试验简介手术检查大致过程及需配合的要点患者情绪稳定配合术前准备1330患者进导管室于1610安返病房创口敷料外观无渗血及局部无血肿遵医嘱敷料外给予2kg砂袋加压右下肢制动右足背动脉搏动良好80次/min与术前无差别双下肢皮肤颜色、温度正常无差别嘱患者多饮水24h内勿下床活动患者情绪乐观能复述术后注意事项3条3.3抢救护理记录详细记录病情变化经过、所采取的抢救措施抢救结束的时间和结果如：1010：患者叹息一声后口吐白沫意识丧失大小便失禁测颈动脉搏动消失立即呼救、拳击心前区徒手心肺复苏遵医嘱给予肾上腺素、利多卡因等药物治疗1020患者恢复窦性心律72次/minBP90/58mmHg无自主呼吸行气管插管接多功能呼吸机辅助呼吸设定呼吸频率22次/min潮气量500ml每分通气量10L给予吸痰吸出泡沫样痰量多1103患者心跳停止瞳孔散大至边缘对光反射消失查心电图全心停搏3.4特殊问题护理记录可按“问题措施效果”的方式记录如：患者于1730自诉心慌出冷汗全身无力测BP100/60mmHgP90次/minBG3.7mmol/L汇报医生指导患者吃饼干1块水果糖1块1800患者主诉症状缓解向患者讲解低血糖的防治措施患者能复述3.5出院记录评估患者一般情况着重记录出院指导如：患者明日出