（参考课件）慢阻肺无创通气健康教育.ppt

慢阻肺病人无创机械通气湖南省人民医院呼吸三科胡瑞成,1,第一部分慢阻肺健康科普知识,2,1慢阻肺是什么疾病？,慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和或肺泡异常，通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。中国40岁及以上成人慢阻肺患病率为13.7，60岁以上人群患病率超过27，全国总患病人数为9990万。高居全球死亡病因第3位，中国每年超过90万人死于慢阻肺。,3,慢阻肺慢性支气管炎+阻塞性肺气肿,4,肺生长发育性别年龄（老龄化）呼吸道感染社会经济地位哮喘/气道高反应慢性支气管炎,2患慢阻肺的危险因素有哪些？,5,慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难喘息和胸闷全身性症状：体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等,3慢阻肺有什么症状？,6,4如何诊断慢阻肺？,7,4如何诊断慢阻肺？,60%患者症状不明显。出现呼吸困难时，肺功能已经明显下降。中国不足3的慢阻肺患者知道自己患病。超过60%的初诊患者病情已经发展到中重度。,40岁以上有危险因素的人群应常规检查肺功能。,8,5如何评估慢阻肺的病情？,GOLD风险/症状评估,慢阻肺急性加重：呼吸系统症状出现急性加重，典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和/或痰液呈脓性，超出日常的变异,并且导致需要改变药物治疗。,9,5如何评估慢阻肺的病情？,其他评估,10,6慢阻肺全程管理目标,11,7慢阻肺全程管理模式,12,8慢阻肺急性加重处理,治疗目标：减轻急性加重的病情，预防再次急性加重药物治疗：支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物氧气治疗：控制性氧疗(PaO260mmHg或SaO290%)机械通气：推荐无创机械通气支持治疗：维持水电解质平衡、营养支持对症处理：止咳、化痰、退热治疗合并症：酸中毒、心功能衰竭,13,Setareadescriptor|Sublevel1,8慢阻肺稳定期药物治疗,14,Setareadescriptor|Sublevel1,8慢阻肺稳定期药物治疗,15,康复治疗,呼吸控制技术，气道廓清技术，呼吸机功能训练，运动康复训练，营养支持，心理康复等。,长程氧疗,通气支持,外科治疗,低浓度吸氧，每天吸氧时间不少于15小时。(PaO260mmHg或SaO290%),无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者。,肺大泡切除术、肺减容术、肺移植。,9慢阻肺稳定期非药物治疗,健康教育,戒烟，规范用药，定期随访，科学饮食。,16,第二部分无创机械通气基本知识,17,无创机械通气是与有创机械通气相对应的概念，简称无创通气，指无需气管插管和气管切开，在上气道结构和功能保持完整的情况下实施的机械通气，包括无创气道内正压通气（NPPV）和无创胸外负压通气，目前临床应用的主要是气道内正压通气。,1无创机械通气概念,18,2无创通气相比有创通气的优缺点,易于建立和拆除，允许间歇使用。保留咳嗽、咳痰能力及说话能力，提高了舒适度。保留鼻部的过滤、加湿加温功能，对呼吸道干扰小。减少呼吸机相关肺炎的发生率。避免气管切开或气管插管并发症。降低医疗费用，缩短住院时间。可以进入家庭长期使用。,通气模式不够丰富，监测功能不全。有时通气动力不能满足临床需要。人机同步性不如有创机械通气。面罩漏气带来不适。不能有效吸痰。容易发生胃肠胀气。,优点,缺点,19,急性呼吸衰竭COPD急性加重期支气管哮喘急性发作限制性胸部疾病加重间质性肺炎心源性肺水肿胸部创伤有创机械通气的序贯撤机围手术期间的应用免疫功能不全和免疫抑制的急性呼吸衰竭患者ARDS和重症肺炎疾病终末期、拒绝插管、恶性肿瘤、老年患者,慢性呼吸衰竭限制性胸部疾病COPD缓解期慢性心力衰竭发生潮式呼吸肥胖低通气综合征神经肌肉疾病儿童阻塞性睡眠呼吸暂停、颅面畸形、囊性纤维化、先天性中枢性低通气综合征及脊柱侧凸肺康复,3无创通气的适应症和适用场所,其他睡眠呼吸疾病辅助支气管镜检查辅助麻醉手术,20,急诊科,重症监护病房,普通病房,社区医疗机构/家庭,康复中心慢病中心,围手术期麻醉管理,3无创通气的适应症和适用场所,21,呼吸停止或呼吸明显抑制心血管系统不稳定(低血压、严重心律失常、急性心梗)精神状态改变，不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤,4无创通气相对禁忌症,22,全脸面罩,鼻罩,口含罩,鼻枕,口鼻罩/面罩,头盔,5无创通气连接界面,23,常用的连接界面是鼻罩和口鼻罩。鼻罩简单易用、死腔小、舒适性较高、耐受性好，容易经口漏气，无牙和张口呼吸病人不适合使用。口鼻罩死腔较大，容易漏气，影响进食和说话，舒适性稍差，张口呼吸病人首选，可能引起幽闭。界面应该质地柔软，密闭性好，无致敏性。人机连接界面的好坏与否直接和病人是否舒适相关，而病人舒适与否直接决定是否接受无创通气。选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气成功与否。,5无创通气连接界面,24,头带,下巴托带,头帽,连接界面附属结构：头带、头帽、下巴托,25,界面自带,WhisperSwivelII静音漏气接头,普通漏气接头,PEV平台漏气阀,连接界面附属结构：漏气阀、漏气接头、排气孔,26,CPAP模式：吸气相和呼气相持续输送一定的正压。BiPAP模式：分别设置和调整吸气压和呼气压。BiPAP-S模式：自主呼吸触发送气BiPAP-T模式：时间控制触发送气BiPAP-S/T模式：自主呼吸触发/时间控制触发自动切换APAP模式：自动调整压力水平，保证上气道开放。其他模式：Auto-BiPAPASVVAPS自动三水平通气,6无创呼吸机常用通气模式,27,7无创通气适宜体位,坐位/半卧位，头部抬高30度以上颈部舒展，胸廓运动不受限制,28,1湿化器加水，连接呼吸管道2接电源，开机3设定模式和参数4检查呼吸机运行情况5暂停呼吸机6吸氧状态下佩戴鼻/面罩并固定7调节好鼻/面罩位置和松紧度8学习紧急拆除鼻/面罩的方法9呼吸机管道连接鼻/面罩10正式开启呼吸机,8无创通气上机程序,戴鼻/面罩时应由上往下叩向面部，以免漏气吹向眼睛。,鼻/面罩佩戴松紧以不漏气为准，一般头带内可容纳12个手指为宜。太松会漏气，太紧压迫面部引起不适，如果拉得太紧引起变形，反而可能漏气。,29,30,漏气：密闭不良、接头脱落氧源不足人机对抗机器故障,9无创通气常见报警原因,第三部分慢阻肺患者无创机械通气,31,呼吸性酸中毒动脉血pH7.35和/或PaCO245mmHg严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳呼吸功增加应用辅助呼吸肌呼吸出现胸腹矛盾运动肋间隙肌群收缩虽然持续氧疗，但仍然有低氧血症符合以上至少1个条件,1急性加重期无创通气适应症,32,纠正低氧血症，改善重要脏器氧供治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症不必要急于恢复PaCO2至正常范围缓解呼吸窘迫，减轻呼吸困难症状纠正呼吸肌疲劳降低全身和心肌的氧耗量,2急性加重期无创通气目的,33,3稳定期/家庭无创通气适应人群,合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）是最适宜人群,减少住院次数延长生存时间,优先推荐CPAP模式,34,急性加重住院，出院以后24周，仍持续PaCO253mmHg的病人,延长再次住院时间降低死亡率,无创通气联合家庭氧疗,3稳定期/家庭无创通气适应人群,35,极重度慢阻肺，尤其是白天PaCO253mmHg和近期住院的病人,提高生活质量延长再次住院时间降低死亡率,3稳定期/家庭无创通气适应人群,无创通气联合家庭氧疗,36,4稳定期无创通气治疗获益,改善气体交换，减轻呼吸肌肉负荷减轻呼吸困难，改善自觉症状提高运动耐受能力，提高自理能力提高运动强度，提高康复效果提高生活质量，消除心理障碍改善中枢呼吸驱动能力,37,合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病人，优先推荐CPAP或APAP模式。合并严重心功能不全，如果条件许可，建议使用适应性伺服通气（ASV）模式。其他慢阻肺病人建议BiPAP-S/T模式，后备通气频率设定为每分钟812次为宜。如果条件许可，建议使用平均容量保证压力支持(AVAPS)模式。,5稳定期/家庭无创通气治疗模式,38,合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病人，推荐夜间上机，其他病人无明确推荐意见。每天无创通气治疗时间无明确推荐意见，多数文献报道每次36小时，每天13次，或者在夜间睡眠时使用。现实生活中，病人每天上机时间主要由症状严重程度决定：急性加重时上机持续上机。个人观点：在上机时间和生活质量之间寻求平衡点，推荐夜间上机，必要时中午上机，按需延长上机时间。,6稳定期/家庭无创通气治疗时间,39,7呼吸机参数调节,目标潮气量一般设定为612ml/Kg体重细棋时间一般设定为0.81.2秒调节氧气吸氧，保持氧饱和度90%92%为宜。BiPAP模式PEEP（呼气压）一般设定为4-6cmH2OBiPAP模式IPAP（吸气压）最大不能超过30cmH2O一般从低压开始，在20-30min内逐渐增加到合适的治疗水平。IPAP6-8cmH2O，EPAP4cmH2O，CPAP4-5cmH2O治疗慢阻肺急性加重的平均IPAP为1718cmH2O，稳定期慢阻肺病人无创通气的IPAP应略低于急性加重期。,40,治疗后12h评价临床和生理学指标改善。判断标准：临床表现：气促、辅助呼吸肌运动和反常呼吸、RR、SaO2、HR血气标准：PaCO2、pH值、PaO2,8疗效判断：治疗急性加重,41,NIPPV治疗有效时，主要表现为:患者感觉舒适，持续使用1h后PaCO2降低5%，夜间血氧饱和度维持正常，患者在使用NIPPV90%的时间内保持SaO290%。长期的疗效可采用肺功能测试、运动耐量试验、睡眠监测、生活质量评分、急性加重次数、入院比率、治疗依从性等评价。,8疗效判断：稳定期/家庭无创通气,42,面罩相关的不适3050检查适配情况，调节头带；换新型面罩面部皮肤发红2034调节头带松紧幽闭恐怖510使用体积更小的面罩；镇静痤疮样皮疹510局部用类固醇或抗生素鼻充血2050加用加温湿化器；鼻部使用类固醇、血管收缩药抗组胺药鼻窦耳痛1030如果不耐受，适当降低压力口鼻干燥1020加用湿化器；减少漏气；生理盐水滴鼻或使用润滑剂眼睛刺激1020检查面罩适配，重新调节头带避免吹拂病人眼睛胃肠胀气510解释说服，通常不需处理；如果不耐受，适当降低压力；必要时可使用胃肠动力药漏气80100鼓励病人闭嘴呼吸；试用下颌托带；如果正在使用鼻罩