房室折反性心动过速.ppt

房室折返性心动过速的射频消融,首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心张建军,导管走行及造影证实升主动脉迂曲延长，消融后间隔旁道时，导管无法跨越主动脉瓣，借助SWARTS鞘消融成功,房室折返性心动过速的射频消融,旁道的定位导管的操作靶点的判断消融成功的标志,显性预激综合症的体表心电图定位,V1导联上波的方向定左右-右侧旁道I、avL导联对于右侧旁道的定位无价值II、III、avF导联与V1导联上波及主波方向是定位的依据V1导联上有r波，旁道偏离间隔V1导联上无r波，旁道位于间隔II、III、avF定高低,显性预激综合症的体表心电图定位,V1导联上波的方向定左右-左侧旁道I、avL导联对于左侧旁道的定位价值I、avL导联全为负向-前侧壁I、avL导联全为正向-后间隔、左后壁I、avL导联一正一负-游离壁II、III、avF导联具有参考价值,显性预激综合症的体表心电图定位,V1导联的特殊表现M型或W型QRS波群-左侧旁道波与主波方向不一致时-波的方向价值较大-左侧旁道,大头消融导管的选择,推拉式电极导管操作简单适用于单向操作CordiswebsterIbiBardDaig旋转式导管操作相对复杂，但适用于双向操作时Bostonscientific(EPT),射频导管的选择（cordiswebster),右侧旁道-8F蓝把加硬消融导管（90cm)左侧旁道经主动脉逆行操作-7F消融导管(110cm)左前侧-兰把或红把大头（2.0-2.5)游离壁-红把大头(2.0)左后侧或左后间隔-黄把或红把大头(1.5-2)穿间隔操作-8F蓝把加硬消融导管（90cm),其余公司导管的选择及评价,Ibi公司的小弯大头消融电极与Cordis公司的红把消融电极类似，可以用于左侧旁道的消融Ibi公司的中弯及大弯大头消融电极与Cordis公司的蓝把和桔黄消融电极类似，可以用于右侧旁道的消融。,其余公司导管的选择及评价,射频导管的操作,右侧旁道的消融左前斜45将三尖瓣环展开新房在后、心室在前,三尖瓣环的分区,以His、Cso为标志将三尖瓣环分区右前间隔、右前侧壁右中间隔、右游离壁右后间隔、右后侧壁,消融导管的操作,寻找瓣环-以cso为标志，将导管送至cso上方，导管顶端指向操作者，边打弯边推送。调整A/V比例间隔侧-顺时针旋转-AV间隔侧-逆时针旋转-AV游离壁-与间隔侧相反His旁与后侧壁、后壁-推送导管VA,增加导管的稳定性,增加导管的稳定性，贴靠良好使用Swarts鞘SR0-通用鞘管、特异的用于前间隔（12-1点）SR1-右前侧壁（10：30-11：30）SR2-右游离壁（9-10：30）SR3-右后侧壁（7-9）SR4-右后壁（5-7）,右侧游离壁消融时可将导管做成倒U型,使用1号SWARTS鞘固定电及消融11点处的旁道,11点钟的旁道是导管最难固定的部位，常需使用鞘管,对于9：30以上部位的旁道，导管不稳定时，可同时采用做弯结合Swarts鞘的方法，鞘管型号不好决定时，可选用0号鞘,三尖瓣环低于二尖瓣环靶点位于8点时的导管操作,三尖瓣环低于二尖瓣环，右后间隔旁道消融时导管的位置及操作,打弯跨越主动脉弓-避免进入其他血管分支松解弯曲推送导管使导管在主动脉窦内自然形成弯曲并顺时针旋转,左侧消融大头导管操作技巧,利用大头导管尾端的关节将大头打弯，跨越主动脉弓,跨越主动脉弓后，松解关节，伸直导管，推松导管达主动脉窦,推送导管在主动脉窦内自然形成弯曲，弯度合适时直接推送即可进入左室，当弯度过长时，稍回撤导管，使其弯度变短，然后顺时针旋转，再推送导管进入左室,左后间隔旁道标测消融时，以后撤导管的方式移动导管时，应在LAO体位下进行，否则会将导管撤到中间隔，消融时可能造成传导阻滞,靶点的确定,显性旁道的消融与体表心电图波相比-最早的心室激动部位AV的比值没有严格的限制左侧旁道-平齐（融合）即可试消融右侧旁道-20ms以上隐匿旁道的消融与体表心电图QRS波起点相比-最早的逆行心房激动部位,显性旁道的靶点定位,V波,显性旁道的定位要求V波要比体表心电图波提前,靶点处V波较体表心电图的波提前43ms，消融成功,逆A,右侧旁道的逆传标测,隐匿旁道的靶点定位,逆A,消融方法-1,窦律下消融-消融前传心室起搏下消融-标测逆传前间隔及中间隔旁道-禁忌心动过速时消融-标测逆传导管在心率较快以及心动过速停止时易移位心室起搏与心动过速激动顺序不一致前间隔及中间隔旁道,消融方法-2,能量设置温控状态-50100W/606090s非温控状态-,消融成功的标准,前传消失波消失PR间期正常QRS波时限正常逆传消失AVN无逆传功能-心室起搏显示室房分离经房室结传导-文氏现象、递减传导,房室结无逆传功能,旁道消融成功后，心室起搏显示，室房逆传经房室结传导,降低复发率,确保在放电5s内阻断旁道尽量减少移动放电使用温控导管，保证局部温度在50以上,减少并发症,提高血管穿刺技术气胸、血肿、动静脉瘘、血栓形成规范导管操作技术-心脏穿孔、导管打结、断裂、避免无温度监测下高功率放电心包填塞避免在心室起搏下消融前、中间隔旁道,