疑难病例心肌梗死.ppt

急性心肌梗死(AMI),定义,由于长时间缺血导致的心肌细胞的死亡。细胞死亡：凝固性坏死、收缩带坏死,ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型急性冠脉综合症不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死,急性冠脉综合症（ACS),ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致,ST段抬高型心肌梗死,STEMI主动脉夹层心包炎急性肺动脉栓塞气胸消化道疾病,斑块破裂引起急性严重事件,不稳定心绞痛/TIA,心肌梗死/脑卒中,猝死,稳定性心绞痛TIA,不稳定斑块的进展过程,稳定斑块的进展过程,NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,胸痛的区别,主动脉夹层：撕裂样疼痛伴呼吸困难、晕厥急性肺栓塞：突发呼吸困难，伴胸痛、咯血、低氧血急性心包炎：胸膜刺激性疼痛、向肩部放射、前倾坐位时减轻气胸：急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音低消化性溃疡：剑突下或上腹部疼痛，伴后背部放射伴晕厥、呕血、黑便急性胆囊炎：伴右上腹触痛,病理,冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成STEMI：冠脉完全阻塞NSTE-ACS：冠脉严重狭窄，存在富含血小板的血栓性不完全阻塞（一过性或短暂ST段压低或T波倒置、低平或“伪正常化”，也可无心电图改变。,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,AdaptedfromMichaelDavies,AdaptedfromMichaelDavies,ACSwithoutpersistentST-segmentelevation,ACSwithpersistentST-segmentelevation,CCS心绞痛分级,级：一般日常活动不引起心绞痛，紧张、速度快持续用力的体力活动引起发作。级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或冷风中行走情绪激动可发生心绞痛；或仅在睡醒后数小时内发作。正常情况下以速度平地步行200m上或登2层楼或以上楼梯受限。级：日常体力活动明显受限制，以一般速度在平地步行100-200m或上一层楼即可引起心绞痛发作。级：轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时也可发作。,心绞痛(NSTE-ACS),静息时心绞痛发作20min以上初发性心绞痛(1个月内新发）自发性心绞痛劳力性心绞痛恶化性心绞痛心肌梗死后1个月发作心绞痛,NSTE-ACS早期危险分层,NSTE-ACS早期危险分层,心梗的紧急就诊,时间就是心肌，心肌就是生命发病数小时内死亡风险最高冠脉开通越早，效果越好,冠脉闭塞2030分钟少数坏死12小时心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润68周瘢痕愈合全层坏死透壁性心梗Q波梗死1/2全层心内膜下心梗非Q波坏死心壁向外膨出室壁瘤,冠状动脉解剖部位,左冠状动脉,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,治疗,PTCA,症状,疼痛全身症状胃肠道症状心律失常低血压和休克心力衰竭,护理,对症护理及病情观察,1.遵医嘱行心电图、血压、呼吸、神志、出入量末梢循环的监测，及早发现心律失常、休克、心力衰竭等并发症的早期症状。备好各种急救药品和设备。2.疼痛可加重心肌缺血缺氧，使梗死面积扩大，应及早采取有效的止痛措施，给予吸氧、静脉滴注硝酸甘油，严重者可选用吗啡。,对症护理及病情观察,4.积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。5.避免各种诱发因素：紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。,对症护理及病情观察,6.并发症的观察及护理观察心律失常的发生：心电监测，观察患者有无晕厥等表现，评估有无电解质紊乱的征象。防止发生左心衰竭：严密观察患者有无咳嗽、咳痰及呼吸困难表现；注意控制液体入量及速度。休克的观察：如患者血压下降、表情淡漠、心律增快、四肢湿冷应及时通知医生。观察心电图动态变化，注意室壁瘤的发生。观察肢体活动情况，注意有无下肢静脉血栓的形成和栓塞表现。,病例讨论,一般资料,姓名：沈秀英性别:女年龄：65体重：78kg身高：160cm主诉：反复胸痛、胸闷两天、加重8小时T36.4P94次/分R20次/分BP150/80mmHg,现病史,患者近两天反复在活动后发作胸骨中下段后胸痛，为胀痛，范围为手掌大小，疼痛评分3分，持续时间约5分钟，不向他处放射，休息时可自行缓解。8小时前，患者胸痛、胸闷明显加重，评分7分，持续不缓解，有后背部牵涉痛，伴全身大汗，恶心、呕吐5次，呕吐物为胃内容物，于2014-02-2608：30收住入ccu。,既往史,五天前受凉感冒，有咳嗽、咳痰，咳大量白粘痰高血压病史6年，最高血压160/90mmHg，之前不规则服用降压药，已自行停药2年，血压控制尚可个人史：无过敏史：无家族史：无,辅助检查,心电图：窦性心律，STV1-5上抬0.1-0.25mv，ST、avfV7-9压低0.05mv心脏彩超：符合左室广泛前壁心梗后表现，左室壁瘤形成；室间隔增厚；LVEF40%血生化：Na130.7Cl92.3心肌酶谱：02-26乳酸脱氢酶330u/l；羟丁酸脱氢酶326u/l；肌酸激酶812u/l；肌酸激酶同工酶51.7u/l；02-28乳酸脱氢酶1007u/l；羟丁酸脱氢酶1239u/l；肌酸激酶317u/l；肌酸激酶同工酶16.9u/l,住院经过,2014-02-2611：04急诊行PCI，提示左主干正常，前降支发出第一对角支完全闭塞，回旋支无狭窄，右冠状动脉狭窄40%，前降支中段植入支架一枚，术中给与漂浮导管植入22：33于多巴胺泵推维持02-27胸闷好转，心前区疼痛，呼吸时加重，评分3分，咳嗽、咳痰、白粘痰，有恶心、呕吐，为胃内容物，胃纳差，双下肺湿罗音02-2824小时入量1400ml，出量1240ml，血压92/55mmHg,住院经过,2014-03-01胸闷好转，疼痛缓解，血压在多巴胺维持下血压120/53mmHg03-02心梗第五天，血压平稳，停用多巴胺,治疗,心电监护，吸氧，监测生命体征，肺毛细血管锲压，记24小时出入量阿斯匹林、泰嘉、低分子肝素钙、倍他乐克、依那普利、奥克、来适可、曲美他嗪、顺尔宁、沐舒坦、氨茶碱、速尿、安体舒通、多巴胺,讨论的时刻到了,问题,急诊手术的最佳时机是什么时候？在为给患者进行PCI之前，我们护士观察的重点是什么?患者是右股动脉支架植入术后，我们观察的重点是什么？为什么要给患者使用漂浮导管，在护理中的要点是什么？,问题,患者行PCI后，会出现哪些并发症，我们观察的重点是什么?此患者是前