内科护理学泌尿系统疾病的护理.ppt

泌尿系统疾病的护理,内科护理学教研室姜金雨,本章主要内容,泌尿系统概述泌尿系统常见症状体征及护理,本节主要内容,泌尿系统概述泌尿系统常见症状体征及护理,第一节概述,泌尿系统的组成肾脏和输尿管称为上尿路膀胱和尿道称为下尿路,肾脏的主要功能,肾脏的位置,肾脏为实质性器官、左右各一肾脏位于后腹膜右肾略低于左肾其上方为肾上腺肾脏外由脂肪囊包绕,肾脏的解剖,肾脏的内部结构,肾皮质肾髓质肾锥体肾乳头肾盂,肾小球,肾小球囊,肾单位的组成,肾小体,肾小管、集合管,(Bowmanscapsule),肾单位(Nephron),是肾脏的基本功能单位,每个肾脏大约有100万个肾单位组成,肾单位(Nephron),肾小球,肾小球囊,肾小体,滤过膜（滤过屏障）的构成,内皮细胞,基底膜,上皮细胞,肾脏的生理功能,肾脏内分泌功能,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II,替代途径(tonin,胃促胰酶,CAGE),AT1受体,AT2受体,肾素ACE,缓激肽无活性片断,醛固酮,输尿管、膀胱、尿道,输尿管全长2530cm，有三个狭窄部（起始部、跨越髂血管处、膀胱壁内）膀胱成人容量300500ml尿道成人男性平均18cm分为前列腺部、膜部、海绵体部。女性尿道较男性宽、短、直，长35cm，开口于阴道前庭、后方临近肛门等原因成为易导致尿道上行感染的重要因素。,排尿,副交感神经促进排尿，交感神经阻止排尿。,经皮肾穿刺活体组织检查（renalbiopsy,RB),意义：是获得肾脏标本,诊断肾脏疾病的重要手段之一。目的：1、明确诊断2、指导治疗3、判定预后,经皮肾穿刺活体组织检查-并发症,血尿：镜下血尿几乎每例都有，卧床休息2日内自行消失，少数肉眼血尿，延长卧床时间，个别血尿严重者应及时处理。,第二节泌尿系统疾病常见症状体征,肾性水肿尿路刺激征高血压尿异常肾区痛,肾炎性水肿：肾小球滤过率下降-水钠潴留-水肿从颜面开始-全身-指压凹陷不明显,肾病性水肿：大量蛋白尿-血浆蛋白减少-血浆胶体渗透压降低-下肢开始-全身性、体位性-凹陷性,肾性水肿,护理评估,皮肤完整性受损的危险,护理诊断/问题,护理措施,病情观察,饮食护理,休息,用药护理,体液过多,健康教育,皮肤护理,健康教育,皮肤完整性受损的危险,二、尿路刺激征,护理评估,护理诊断/问题,排尿异常,护理措施,外阴清洁,多饮水勤排尿,休息,缓解疼痛,护理措施,指导用药,健康教育,三、其他症状（一）肾性高血压,（二）尿异常,少尿无尿多尿,肾小球性肾小管性混合性溢出性组织性功能性,镜下血尿肉眼血尿肾小球源性非肾小球源性,白细胞尿脓尿菌尿,管型尿,尿异常,蛋白尿,血尿,（二）尿异常,尿量异常一，正常尿量10002000ml/24h,二，多尿2500ml/24h,会引起低血钾、高血钠及脱水肾性多尿：见于肾小管功能不全降低肾小管对水的重吸收。肾外疾病：肾小管内溶质过多、重吸收功能受到抑制,三，少尿和无尿,少尿400ml/24h无尿3个或1h尿红细胞计数超过10万）血尿常见于泌尿系统疾病如肾小球肾炎，也可见于全身性疾病如血液病，剧烈运动也可以引起一过性血尿称功能性血尿。特征：肾小球病变引起的血尿多为无痛性，伴红细胞管型。肾小球外病变尿沉渣为形态均一的正常红细胞。,肾区痛,肾盂、输尿管内张力增高,肾盂、输尿管包膜受前拉,肾区胀痛、隐痛、压痛、叩击痛,肾脏或附近组织炎症肾肿瘤,肾绞痛，特点为肾区疼痛突然发作，像同侧下腹、外阴及大腿内侧放射，常伴有血尿，疼痛剧烈会引起恶心呕吐，主要由输尿管结石所致。,本讲思考题,肾脏的生理功能？何谓蛋白尿？分类？何谓少尿、无尿？何谓血尿?何谓尿路刺激征？,孩纸们歇息去吧,三、慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）,三、慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组病情迁延进展缓慢，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，有不同程度的肾功能损害，最终肾小球硬化发展为慢性肾衰的原发性肾小球疾病。病因不清，病理不同,临床表现青中年为主，男性多见，起病缓慢，蛋白尿、血尿、高血压、水肿，有不同程度的肾功能损害，贫血、心脑血管并发症,（二）发病机制,免疫介导性炎症原发病的免疫介导性炎症免疫复合物沉积肾小球导致持续性进行性肾实质受损。非免疫非炎症因素高血压引起肾小动脉硬化性损伤。高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。长期大量蛋白尿导致慢性损伤。脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。,（三）病理类型,系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化最终进展成硬化性肾小球肾炎肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤维化,血尿,水肿,高血压,肾功能损害,蛋白尿,临床表现,基本临床表现评估健康史，有无慢性肾炎发病相关感染史、劳累、妊娠、肾毒药物,蛋白尿必有临床表现，多轻度。血尿多为镜下血尿，还可有不同程度管型尿。水肿可有可无，一般不严重、早期眼睑颜面部高血压可无或轻度升高，部分持续性中等以上升高、与水钠潴留、肾素血管紧张素增加有关外加肾功能损害,（五）实验室及其他检查,尿液检查多数尿蛋白+。镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。血常规检查早期多正常或轻度贫血。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。肾功能检查晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率下降。B超检查晚期双肾缩小，肾皮质变薄。,防止和延缓肾功能进行性恶化改善症状防治严重并发症综合治疗措施不以消除血尿蛋白尿为目标,治疗原则,1.降压治疗,为控制病情恶化的重要措施。血压控制理想水平尿蛋白1g/d者，控制在125/75mmHg以下尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下低盐饮食降压药物首选药：ACEI、ARB,2.优质低蛋白饮食,原则：给予优质低蛋白、低磷饮食。目的：减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。低蛋白饮食时，可使用必需氨基酸或-酮酸。,3.应用抗血小板解聚药,慢性肾炎会出现血液高凝状态，所以使用双嘧达莫阿司匹林等抗凝药物。,4.防治引起肾损害的各种原因,预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染禁用肾毒性药物糖皮质激素等避免加重肾功能损害的因素感染脱水劳累妊娠,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,体液过多与肾小球滤过率下降有关。有营养失调的危险：低于机体需要量与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。饮食护理静脉补充营养素营养监测还有焦虑以及慢性肾衰的并发症,一般护理,饮食护理,优质低蛋白饮食，0.60.8g/（kgd）极低蛋白饮食者0.4g/（kgd）增加必需氨基酸的摄入（810g/d）增加碳水化合物的摄入控制磷的摄入补充多种维生素及锌元素,对症护理,皮肤护理保持清洁经常洗澡做好口腔护理维持水平衡按照量出为入的原则一般为前一日尿量加500ml,病情观察,贫血,水肿,高血压,肾功不全,尿液,并发症,用药护理,用药护理,使用噻嗪类利尿剂注意有无电解质紊乱，使用呋塞米等强利尿剂注意耳毒性表现应避免与链霉素等抗生素合用。使用ACEI过程注意观察血压变化不宜过快降压影像肾灌注，注意有无干咳现象。使用抗血小板药物注意观察有无出血倾向长期使用糖皮质激素应观察有无水钠潴留高血压神经兴奋等症状。,（九）健康指导,疾病知识指导避免感染、劳累、不适当用药、妊娠等因素饮食指导坚持优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食。用药指导与病情监测介绍各类降压药的疗效、不良反应及使用时的注意事项避免使用肾毒药物。定期随访疾病的进展，包括肾功能、血压、水肿等的变化。,总结,一、病因和发病机制本病的起始因素多为免疫介导炎症，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素也可促进肾小球硬化。二、临床表现临床表现主要为：早期：病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；1.轻、中等量蛋白尿本病必有表现，尿蛋白定量常在13g/d。2.血尿多为镜下血尿，也可见肉眼血尿。3.轻、中度水肿晨起多为眼睑、颜面水肿，下午双下肢水肿明显。4.高血压5.肾功能损害呈慢性进行性。慢性肾功能不全为其终末期并发症。三、有关检查（一）尿检查蛋白尿，有肉眼血尿或镜下血尿及管型尿。（二）血检查内生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐上升。,四、治疗要点一般不宜使用激素及细胞毒药，多采用综合治疗措施。（一）一般治疗1.休息：慢性肾炎患者若尿蛋白不多、水肿不明显、无严重的高血压及肾功能损害时，可以从事轻工作，但应避免体力活动、受凉，防止感染，避免用对肾有损害的药物。2.饮食：低蛋白低磷饮食：应精选优质蛋白食物如鸡肉、牛奶、瘦肉等，限制蛋白质每日每千克体重0.50.8g；原因：此饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能的减退。水肿、高血压患者应限制盐3g/d。饱和脂肪酸和非饱和脂肪酸比为1：1，其余热量由糖供给。（二）利尿水肿较明显的患者，可利尿消肿。常用口服药为：1.氢氯噻嗪，强效利尿药如呋塞米（速尿），长期用药注意电解质紊乱（低钠、低钾）。2.安体舒通与氨苯蝶啶，为保钾利尿药。（三）降压1.容量依赖型高血压首选利尿药，如氢氯噻嗪。2.肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利。受体阻滞剂，如阿替洛尔。（四）抗血小板药物长期用抗血小板药物，可改善微循环，双嘧达莫（潘生丁）用量要大，阿司匹林用量要小于75150mg。五、护理问题1.体液过多水肿：与肾小球滤过下降有关。2.营养失调低于机体需要量：与摄入量减少、肠道吸收障碍有关。,六、护理措施（一）休息可减轻肾脏负担，减少蛋白尿及浮肿。（二）饮食指导（同治疗）（三）心理支持（四）控制及预防感染1.遵医嘱给予抗生素，连续使用12周。2.避免患者发生任何感染避免与上呼吸道感染者接触；保持口腔及皮肤的清洁，注意个人卫生；注意保暖，预防感冒。（五）用药指导1.使用降压药时不宜降压过快、过低。2.避免伤肾药物的使用。如链霉素,庆大霉素,卡那霉素等。七、健康教育女病人不宜妊娠。,习题,1.慢性肾小球肾炎的主要致病因素是A.链球菌直接感染B.病毒直接感染C.免疫介导炎症D.感染后毒素作用E.代谢产物潴留2.慢性肾炎的饮食应选择A.低优质蛋白、低磷饮食B.低优质蛋白、低钙饮食C.高优质蛋白、低钠饮食D.高优质蛋白、高糖饮食E.高优质蛋白、高磷饮食3.延缓慢性肾炎发展到肾衰的关键措施_4.慢性肾炎摄取低蛋白的目的,控制高血压,三高高灌注、高滤过、高压,谢谢，请自习肾穿刺的护理以及案例分析。,肾病综合征,NephroticSyndrome(NS),课堂目标,了解肾病综合征的病因和发病机制。熟悉肾病综合征的辅助检查和治疗要点。掌握肾病综合征的临床表现和护理措施。,第五节肾病综合征,定义多种肾脏疾病引起的临床综合征“三高一低”：,蛋白尿大于3.5g/d;白蛋白低于30g/L;水肿;高脂血症,病因,发病机制：免疫介导性炎症引起。病理类型：微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化,护理评估,评估原发肾小球疾病的病情和起病情况，以及有无过敏性紫癜、系统性红斑狼疮乙肝、DM等等,临床特点,1.大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/24h)2.低白蛋白血症(30g/L)3.水肿4.高脂血症,临床表现,一、蛋白尿(albuminuria)形成机制肾小球滤过膜机械屏障的破坏肾小球滤过膜电荷屏障的破坏,二、低白蛋白血症(hypoalbuminemia),主要原因：血浆白蛋白从肾大量滤过其它原因：肝代偿性合成不足胃肠道黏膜水肿致摄入不足或丢失并发症：感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱、免疫功能低下,三、水肿(edema),肾小球损伤,蛋白尿,血浆白蛋白,血浆胶体渗透压,四、高脂血症(hypercholesterolemia),高胆固醇、甘油三酯、LDL，VLDL增高与肝脏合成增多有关。,五、并发症(Complication),感染：本病复发和疗效不佳的主要原因。原因：蛋白质营养不良免疫功能紊乱应用肾上腺糖皮质激素感染部位：呼吸道、泌尿道、皮肤感染最多见。,并发症,血栓、栓塞原因：血容量减少、血液浓缩、高脂血症蛋白丢失、肝脏代偿性合成蛋白增加应用利尿剂肾静脉血栓最多见血栓和栓塞是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要因素。,并发症,急性肾衰竭原因：肾前性氮质血症：利尿、扩容可恢复。肾实质急性肾衰竭：扩容、利尿无效。,其它并发症,动脉硬化、冠心病蛋白质营养不良，儿童生长发育迟缓铁锌铜缺乏，钙磷代谢障碍,第五节肾病综合征,实验室检查,1、尿液检查：24小时尿蛋白定量超过3.5克34个+,2、血液检查：血清清蛋白30g/L,血脂高,3、肾功能检查：肾衰竭时肾功能异常血尿素氮、肌酐升高,4、肾活检确定病理类型,5、肾B超：双肾正常或缩小,第五节肾病综合征,诊断要点,临表确诊，临床表现：三高一低；排除继发，全身系统性疾病或遗传性疾病；肾脏病理诊断；判定并发症。,治疗,一、一般治疗(一)饮食：原则：高热量、低脂、高维生素、低盐、富含可溶性纤维热卡：25-50Kcal/kg.d优质蛋白：0.8-1.0g/kg.d限盐：2-4g/d；重者0.5-1.0g/d脂肪：少进富含饱和脂肪酸的饮食(二)卧床休息,治疗,二、对症治疗利尿消肿噻嗪类利尿剂保钾利尿药减少蛋白尿：ACEI和其他降压药降脂治疗：低脂饮食和降脂药物,三、抑制免疫和炎症反应,为主要治疗措施常用药物肾上腺糖皮质激素(Glucocorticoids,GC)泼尼松、泼尼松龙细胞毒类药物环磷酰胺环孢素A(CsA)用于难治性肾病综合征,肾上腺糖皮质激素(Glucocorticoids,GC),作用机制：1.抑制炎症反应2.抑制免疫反应3.抑制醛固酮和抗利尿激素分泌4.修复滤过膜损害,GC的用法,治疗阶段：起始足量泼尼松1mg/kg.d，812周减药阶段：缓慢减药每2周减原用量的10至0.40.5mg/(kg.d)维持阶段：长期维持维持0.40.5mg/(kg.d),6-12月注意：为减轻激素不良反应：激素可全天量顿服两天量隔天一次顿服,细胞毒类药物,适用于：激素依赖型和激素抵抗型病人作用：主要作用B淋巴细胞，使抗体水平下降原则：协同激素治疗常用药物：环磷酰胺100200mg/d，分次口服或隔天静注，总量达到68g后停药。,环孢素A(CsA),1.适应症：激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征2.CsA的作用机制可通过选择性抑制T细胞及T细胞毒效应细胞而起作用3.方法成人5mg/kg.d，分2次口服治疗23月后缓慢减量，总疗程半年左右,四、并发症治疗,感染：不主张常规使用抗生素选择敏感、强效、无肾毒性抗生素血栓及栓塞：高凝状态：抗凝剂和血小板解聚药血栓和栓塞时：溶栓治疗急性肾衰竭：透析治疗,五、中药治疗,常用药物：雷公藤作用机制：抑制免