糖尿病的诊治思路.ppt

糖尿病的诊治思路,糖尿病概况糖尿病分型糖尿病的发病机制糖尿病诊断糖尿病常用的实验室检查糖尿病治疗,内容,近年来中国2型糖尿病患病率陡增,中国2型糖尿病防治指南2010,2型糖尿病患病率(%),中国,中国近30年来糖尿病患病率大幅增加,随经济和人口的快速增长，中国近30年来糖尿病患病率大幅增加,MaRC,etal.LancetDiabetesEndocrinol2014Sep10,中国糖尿病发生率发展趋势,患病率（%）,IDF的最新统计,2013年，全球20岁79岁成年人的糖尿病患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，其中80%在中等和低收入国家，并且在这些国家呈快速上升的趋势。估计到2035年，全球将有近5.92亿人患糖尿病。在当前患糖尿病人群中，有1.75亿人（占46%）没有得到诊断。全球糖耐量异常（IGT）的患病率为6.9%，共有患者3.16亿人；预计到2035年，这一数字将增加到4.71亿。,IDF的最新统计,2013年，全球共有510万人死于与糖尿病相关的疾病，占所有死亡人数的8.39%，糖尿病全球医疗花费达5480亿美元，占全球医疗支出的11%。预计到2035年，与糖尿病相关的全球医疗花费将达到6273亿美元糖尿病在中国和其他发展中国家的快速增长，已给这些国家的社会和经济发展带来非常沉重的负担。,IDF的最新统计,在对各个国家和地区的发病率和发病趋势的估计中，中国患病人数居全球首位，其次是印度（6510万）、美国（2440万）、巴西（1190万）、俄罗斯（1090万）。,糖尿病分型,I、1型糖尿病II、2型糖尿病（大于95%）III、其他特异型A.细胞功能基因缺陷B.胰岛素作用的基因异常C.胰腺外分泌疾病D.内分泌疾病E.药物或化学制剂所致的糖尿病F.感染G.非常见的免疫介导的糖尿病H.并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体（GAD65谷氨酸脱羧酶抗体、ICA胰岛细胞抗体、IAA胰岛素自身抗体）多为阳性,1型糖尿病发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,2型糖尿病特征,多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的效应相对不好多数无需依赖胰岛素，但在诱因下可发生酮症。可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素复杂。,遗传（细胞缺陷）,2型糖尿病发病机制,环境因素（肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰岛素抵抗胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,0,30,45,60,遗传因素胰岛素抵抗胰岛素缺陷肥胖宫内发育迟缓,正常,IGT,未诊断的糖尿病,2型糖尿病,3050的患者在诊断时已出现晚期糖尿病并发症,环境因素后天获得性的肥胖久坐的生活方式吸烟外源性的毒素,2型糖尿病发病模式图,年龄,诊断,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,糖尿病症状-糖尿病典型表现,糖尿病症状-糖尿病的其他症状,糖尿病的诊断标准,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l)或者空腹血浆葡萄糖浓度126mg/dl（7.0mmol/l)或者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/l)需在另外一天对上述结果进行核实,糖尿病的诊断标准-糖尿病诊断的注意事项,血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行指尖血糖和尿糖不能用于诊断,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（ImpairedGlucoseRegulation;IGR）：介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态1.空腹葡萄糖调节受损(ImpairedFastingGlucose，IFG)空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间2.糖耐量低减(ImpairedGlucoseTolerance，IGT)OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,NGT,7.8,DM,FPGmmol/l,2hrPPGmmol/l,糖尿病前期-图示,6.1,糖尿病相关诊断技术,血糖控制指标静脉血糖，指尖血糖，尿糖，HbA1c，FA，OGTT胰岛B细胞功能胰岛素，C肽，胰岛素原其它生化指标血酮体，PH值，血脂，血转氨酶，血肌酐，尿白蛋白。其它仪器检查眼底检查，心脏彩超，心电图，外周血管B超，神经传导速度。,糖尿病相关诊断技术-血糖方面的检查,静脉葡萄糖测定：血浆和血清中葡萄糖比全血中葡萄糖高约15%。确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准。正常参考值：儿童:3.35.6mmol/L（60100mg/dl成人:4.15.9mmol/L（74106mg/dl）,糖尿病相关诊断技术-血糖方面的检查,指尖血糖：尿糖：敏感性和特异性较低，可能会因肾滤过率下降出现假阴性。糖化血红蛋白（HbA1c)：葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生反应的产物，比较稳定，可反映之前2-3月血糖平均水平。糖化血清蛋白（FA）：反映2-3周的血糖的平均水平。,糖尿病相关诊断技术-血糖方面的检查,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：用于诊断和鉴别糖尿病及糖尿病前期正常上限值：OGTT2h：7.8mmol/L（140mg/dl）操作方法：注意事项：试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床；试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂。,口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,口服OGTT试验,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查,正常人及T2DM病人OGTT时胰岛素分泌特点,糖摄入后时间(分钟）,8糖尿病相关诊断技术-胰岛B细胞功能检测,胰岛素测定：一般取外周静脉血浆（血清）。正常稳态下，胰岛素分泌率与血糖浓度之间呈平行关系。胰岛素分泌呈脉冲式，正常空腹血浆胰岛素值为6-26mu/L。餐后小于180mu/L。胰岛素抵抗明显时，血糖水平较高，胰岛素水平也异常升高。,8糖尿病相关诊断技术-胰岛B细胞功能检测,血清C肽测定胰岛素和C肽等分子从胰岛B细胞释放，但半衰期不同。在未使用胰岛素治疗的病人，胰岛素和C肽水平是成正比的。在使用胰岛素治疗或体内有胰岛素抗体的病人，只有C肽才能反映自身胰岛细胞功能。,8糖尿病相关诊断技术-胰岛B细胞功能检测,胰岛素原：胰岛素原包括胰岛素A，B，C链，生物活性只有胰岛素的10%正常情况下血总胰岛素中大约20%是胰岛素原糖尿病状态下，胰岛素原的比例增高,糖尿病相关诊断技术-胰岛自身免疫检查,胰岛细胞抗体（isletcellantibody,ICA)胰岛素自身抗体（insulinautoantibody,IAA)谷氨酸脱羧酶抗体（glutamicaciddecarboxylaseantibody,GAD)以上抗体出现的滴度越高，或出现多种抗体，提示疾病的免疫作用越强,是诊断T1DM和其它免疫相关糖尿病的指标。,1.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99S102。2.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94S98.3.AmHeartJ1990;120:672676.4.InTextbookofDiabetes1997.5.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78S79.,糖尿病并发症的危害累及全身,37,治疗目标,近期目标：控制糖尿病症状，纠正代谢紊乱，防止出现急性代谢并发症。远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症的发生和发展，提高生活质量，保障儿童正常生长发育，延长寿命。治疗原则：早期治疗，长期治疗，综合治疗，剂量个体化。,糖尿病治疗,2型糖尿病防治的三级预防概念,一级预防：预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病。二级预防：在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生和发展。三级预防：延缓2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。,糖尿病治疗,饮食,运动,药物,监测,教育,糖尿病治疗的五驾马车,糖尿病治疗,42,中国2型糖尿病防治指南（2010）.StandardsofMedicalCareinDiabetes-2012.DiabetesCare.2012;35(S1):S11-S63,2型糖尿病患者血糖、血压及血脂的控制目标,中国成人2型糖尿病治疗路径2017,2018ADA糖尿病治疗路径,常见降糖药物特点,糖尿病活动管理计划表,糖尿病他汀治疗方案,20世纪50年代磺脲类50年代双胍类70年代糖苷酶抑制剂80年代噻唑烷二酮衍生物21世纪胰高糖素样肽-1（GLP-1）二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂,治疗药物-口服抗糖尿病药物,糖尿病治疗,口服降糖药治疗应注意的几个问题,口服药治疗原则：从少量开始，逐步增加药量；可联合用药，增加效果。不宜将一种药物用到最大剂量，常规剂量联合用药才是更好的选择；应采用不同作用机理的药物联合。老年人的血糖控制标准应适当放宽，严格避免低血糖。控制不达标和不控制同样导致慢性并发症。,糖尿病治疗,二甲双胍,协和内分泌和代谢学.科学出版社.1999.,50,二甲双胍是目前全世界主要使用的双胍类药物，上市已50多年由于其作用强，不引起低血糖，不增加体重等优点，成为2型糖尿病的主要用药在UKPDS研究中肥胖亚组使用二甲双胍后糖尿病大血管病变有改善，可惜的是强化组使用二甲双胍的人数仅有342例，说服力不够强（另一种意见：342例就看出差异，表明效果很好）众多荟萃分析显示二甲双胍有良好的疗效和安全性。被全球普遍接受为T2DM的一线用药,二甲双胍,51,单药治疗和联合治疗中的基础用药,52,二甲双胍,二甲双胍,禁忌证肾功能不全（禁用：肾小球滤过率30ml/min；减量：肾小球滤过率30-45ml/min）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,53,胰岛素促泌剂在2型糖尿病治疗中仍占据不可或缺的地位，为多数权威2型糖尿病防治指南中的一线降糖药物胰岛素促泌剂更符合中国成人2型糖尿病患者特点磺脲类药物，历经50年考验，循证证据充分，降糖疗效肯定、安全性高，可减少糖尿病并发症格列奈类能有效降低餐后血糖，在中国也广泛使用由于患者的耐受性、依从性及经济条件差别较大，因此，在临床实践中应根据患者特点，选用合适的胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂：磺脲类,治疗2型糖尿病的一线用药不适合使用二甲双胍的2型糖尿病患者的首选与二甲双胍联用（初始合用或加用）作为联合治疗方案（合用2-3种降糖药）的基本用药之一,有一定细胞功能、无使用禁忌的2型糖尿病患者,中华医学会内分泌协会中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识2012童南伟等,56,磺脲类,磺脲类,格列本脲（优降糖）降糖效力最强，作用时间长，纠正格列本脲引起低血糖后需要观察48-72小时对心肌缺血有潜在的不良影响对年老、体弱慎用格列本脲，以免发生低血糖消渴丸的主要成分是格列本脲其他磺脲类药物：格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮低血糖风险较格列本脲低肾功能较差者使用格列喹酮较安全最新磺脲类药物：格列美脲兼具刺激胰岛素分泌和改善胰岛素敏感性作用每天一次服药，可增强患者的依从性,57,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药需要注意低血糖风险，尤其是第一代药物和第二代的格列本脲这两种药物这两种药物诱发的低血糖纠正后至少要观察48-72小时,58,磺脲类,现有瑞格列奈,那格列奈和米格列奈3个品种，降糖作用弱于SU类，但起效快，低血糖发生率低，也有增加体重的作用至今无大型循证医学证据表明对糖尿病大血管或微血管病变有何作用Navigator研究中使用了那格列奈，目的是评估其能否预防IGT发展为糖尿病以及能否降低IGT的大血管病变的风险。（阴性结果）,非磺脲类胰岛素促泌剂：格列奈类,59,格列奈类,60,每餐餐前服用格列奈类药物应根据餐后血糖调整剂量从小剂量开始，逐渐增加剂量警惕低血糖风险,61,格列奈类,糖苷酶抑制剂,62,有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇主要降低餐后血糖，降糖作用较弱，但不引起低血糖，主要副作用是胃肠道反应目前尚无大型循证医学研究去观察对2型糖尿病大、小血管病变的作用STOP-NIDDM研究显示阿卡波糖可预防IGT发展为糖尿病VICTORY研究显示伏格列波糖预防IGT发展为糖尿病的效果更好ACE（AcarboseCardiovascularEvaluation):在第53届欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）上公布的ACE研究结果显示，冠心病合并糖