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元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 葡要 目的：以8 例抑郁症来访者为研究对象，探讨元认知能力培养对抑郁症来访 者治疗的治疗的效果及其长期有效性。 方法：本研究运用认知和行为疗法结合元认知能力培养进行抑郁症的干预与 治疗。以汉密尔顿抑郁量表( h a m d ) 、抑郁症状自评量表( s d s ) 、症状自评( s c l 9 0 ) 、主观睡眠状态评价表为评定工具，并采用单个被试多基线实验设计进行 个案实验研究，记录来访者抑郁症状的改变量，以验证治疗效果的有效性及长期 性。 结果：通过观测8 名被试抑郁情绪、躯体症状、人际关系和主观睡眠状态评 价表的评分变化趋势，发现各被试的h a m d 总分的减分率均 5 0 ，心理治疗 有效率达1 0 0 ，其中4 例痊愈( 治疗后h a m d 总分8 ) ) 。 结论：经临床心理咨询治疗实践证明培养来访者的元认知能力对抑郁症的治 疗是效果十分显著，有长期持续作用且不易复发。 关键词：元认知能力；抑郁症；条件性情绪反应；放松训练 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 a b s t r a c t o b j e c t ：t h ep r e s e n ts t u d yt r e a t e d8d e p r e s s i v ed i s o r d e rp a t i e n t st oi n v e s t i g a t et h e e f f e c t i v e n e s sa n dl o n g - t e r me f f e c t i v e n e s s o f “m e t a - c o g n i t i o n ”p s y c h o l o g i c a l i n t e r v e n t i o nt e c h n i q u eo nd e p r e s s i v ed i s o r d e rt h e r a p y m e t h o d s ：i tu s e dc o g n i t i o na n db e h a v i o rt h e r a p yc o m b i n e dw i t ht h ec u l t i v a t i o no f m e t a - c o g n i t i o na b i l i t i e st oi n t e r v e n ed e p r e s s i v ed i s o r d e r t oc o m b i n es i n g l ec a s e m u l t i p l e b a s e l i n ed e s i g n w i t hc l i n i c a l p s y c h o l o g i c a li n t e r v e n t i o n t or e c o r dt h e c h a n g e so ft h ed e p r e s s i v ed i s o r d e rp a t i e n t st o t e s tt h ee f f e c t i v e n e s sa n dp r o t r a c t e d n a t u r eo ft r e a t m e n te f f i c a c y b yu s i n g h a m i l t o nr a t i n gs c a l ef o rd e p r e s s i o n ( h a m d ) ，s d sa n ds c l - 9 0r a t i n gs c a l ea n ds u b j e c t i v es l e e pe v a l u a t i o nt a b l ea st o o l s r e s u l t s ：t h r o u g h t h eo b s e r v a t i o no ft h ec h a n g et e n d e n c yo ft h e8s u b j e c t s d e p r e s s i v em o o d ，s o m a t i z a t i o n ，i n t e r p e r s o n a lr e l a t i o n s h i p a n d s u b j e c t i v es l e e p d i s o r d e ri ne a c hu n i t ，t h ed e c l i n e dr a t eo ft h eh a m dt o t a ls c o r ei sm o r et h a n5 0 ，t h e e f f e c t i v er a t eo ft h ep s y c h o l o g i c a li n t e r v e n t i o nt e c h n i q u ei s1 0 0 ，a n d4o ft h e mh a v e c o m p l e t e l yc u r e d ( t h eh a m d t o t a ls c o r ei sl e s st h a no re q u a lw i t h8a f t e rt r e a t m e n t ) c o n c l u s i o n ：t h i sr e s e a r c h p r o v e dt h a tt h e “m e t a c o g n i t i o n p s y c h o l o g i c a l i n t e r v e n t i o nt e c h n i q u ei se f f e c t i v ea n dt h et r e a t m e n te f f e c ti sp e r f e c to nt h ed e p r e s s i v e d i s o r d e rt h e r a p y i th a sal o n g - t e r ms u s t a i n a b l ee f f e c ta n dd i f f i c u l tt or e c u l k e y w o r d s ：m e t a - c o g n i t i v ec a p a b i l i t y , d e p r e s s i v ed i s o r d e r , c o n d i t i o n e d e m o t i o n a l r e a c t i o n ，r e l a x a t i o nt r a i n i n g 学位论文独创性声明 本人承诺：所呈交的学位论文是本人在导师指导下所取得的研究成果。论文 中除特别加以标注和致谢的地方外，不包含他人和其他机构已经撰写或发表过的 研究成果，其他同志的研究成果对本人的启示和所提供的帮助，均已在论文中做 了明确的声明并表示谢意。 学位论文作者签名：日期： 口璐d 汀 学位论文版权的使用授权书 本学位论文作者完全了解辽宁师范大学有关保留、使用学位论文的规定，及 学校有权保留并向国家有关部门或机构送交复印件或磁盘，允许论文被查阅和借 阅。本文授权辽宁师范大学，可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库 并进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。保密 的学位论文在解密后使用本授权书。 学位论文作行签名：指导教师答私： f 1驯： 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 元认知能力培养对抑郁症治疗 有效性的实验研究 引言 抑郁症是一种危害人类身心健康的常见病，折磨着数以百万计的 人。国外患病率比国内高，国外平均患病率为1 0 ，国内平均患病率 为4 ( 相当于冠心病，并且高于癌症) ，全球平均6 ，均居各种心 理问题的首位。到2 0 2 0 年，抑郁症很可能会成为除心脏病外给社会经 济造成负担最大的一种疾病，将成为全球死亡和致残的第二大原因1 1 】。 目前，抑郁症已成为中国医疗负担最大的第2 号疾病，也被视为心理 疾病的“第一杀手 。根据w h o 全球疾病负担的资料，抑郁症在中国 所致的伤残生命年损失为6 9 ，位列所有疾病的第二位，与西方发达 国家接近【引。抑郁症来访者中有6 5 8 0 的病人会出现自杀意念， 4 5 5 5 的病人会出现自杀行为，严重的抑郁症来访者中有1 5 的 因自杀成功死亡。全球每年1 0 0 0 0 万起企图自杀事件中，5 0 0 万7 0 0 万起是由于抑郁症，其中1 0 0 万起自杀成功【3 1 。抑郁症来访者存在着 严重的社会功能缺损，不仅危及其自身的健康状况，也影响到周围他 人的身心健康。虽然药理学、神经生物学和心理学等领域的很多学者 都关注抑郁症的问题，研究不断地广泛和深化，但迄今为止对于抑郁 症的治疗和预防仍旧是一个世界难题。随着社会发展，竞争越来越激 烈，抑郁症的患病率有同渐上升的趋势，因此，如何更好地治疗抑郁 症，是一个具有实际意义的课题。在以往研究中，研究者运用不同的 方法治疗各种心理问题，例如，对失眠、学习分心、焦虑症、强迫症、 抑郁症的治疗等，都取得了明显的临床效果1 4 l ，但是治疗后效并不理 想。本研究旨在探讨抑郁症形成的心理过程的基础上，运用认知和行 为疗法，注重培养来访者的元认知能力，采用单个被试多基线实验设 计1 5j ，来验证抑郁症治疗的效果及其长期有效性。既丰富了对抑郁症 研究的理论认识，又指导抑郁症治疗的实践，具彳r 苇要的理论意义与 现实意义。 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 第一章文献综述 1 1 概念的界定 1 1 1 抑郁症的相关概念 1 1 1 1 抑郁症的概念 抑郁症( d e p r e s s i o n ) ，是一类以发作性的持续性心境( 或情绪) 低落为主要表现的心理障碍1 6 j 。是指以情绪低落、思维迟缓并伴有兴 趣减低、主动性下降等精神运动性迟滞症状为主要表现的一类心境障 碍综合症i 。 最常见和最严重的抑郁症是一种称之为重性抑郁发作( m a j o r d e p r e s s i v ee p i s o d e ) 的类型。d s m i v 诊断标准将其定义为一种极其抑 郁的情感状态，持续至少两周以上，包括认知方面的症状( 如价值空 虚和优柔寡断的感觉) 和躯体功能的十条( 如睡眠模式的改变、食欲 和体重的显著变化、身体能量的明显丧失) ，以至于即使是最简单的活 动和最轻微的运动都要调动身体的全部力量。这个阶段的典型表现还 会伴随对生活毫无兴趣以及从生活中获得任何快乐( 包括与家庭及朋 友的人际交往、在工作中和学习上的成就感) 的能力显著的丧失( 失 去体验快乐的能力被称为快感缺乏或者缺乐症) 。虽然所有的症状都是 重要的，最近，证据提示躯体的改变( 有时称为躯体的或者植物神经 性的症状) 伴随行为或情感的“关闭”( 显示为在行为激活量表上得分 较低) ( k a s c h ，r o t t e n b e r g ，a r n o w ，g o t l i b ，2 0 0 2 ) ，是这一类型心理 障碍的核心特征( b u c h w a l dr u d i c k d a v i s ，1 9 9 3 ；k e l l e r ，1 9 9 5 ) 。同 诸如悲伤、苦恼( k a s c h 等，2 0 0 2 ) 、痛哭、冲动这些在抑郁和非抑郁 人群中( 两者均指女性) ( r o t t e n b e r g ，g r o s s ，w i h e l m ，n a j m i ，g o t l i b ， 2 0 0 2 ) 发生机会均等的表现相比，这种缺乐症( a n h e d o n i a ，失去体验 快乐的能力或精力) 突出表现为重性抑郁发作( s e v e r ee p i s o d e so f d e p r e s s i o n ) l 引。 1 1 1 2 抑郁的概念： 抑郁是指一种负性情绪，是持续相当长时i 白j 且影响人的全部心理 活动的情绪或状态1 9 】。医学匕，抑郁( d e p r e s s i o n ) 至少有：三种彳：厅4 的 含义：( 1 ) 是一种心境，一种感觉，一。种情绪，一。种情感状念：( 2 ) 足抑f 1 5 疝的一个狮：状：( 3 ) 足指抑郁症的小身定斟u 1 代心州节家 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 a n g o l d 对抑郁作了如下描述：( 1 ) 抑郁为正常心境向情绪低落方面的 波动，即每天出现情绪恶劣的一面；( 2 ) 抑郁为不愉快、悲伤或精神 痛苦，是对一些不良情景或事件的一种反应；( 3 ) 抑郁作为一种特征， 是指个体持久的、相对稳定的愉快感的缺乏；( 4 ) 抑郁作为一种症状， 是指心境处于病理性的低下或恶劣i l 引。 1 1 2 抑郁症的诊断标准 美国精神学会d s m i v - t r 中关于重性抑郁发作的标准h 引d s m iv 诊断标准将抑郁症定义为一种极其抑郁的情感状态，持续至少两周以 上，包括认知方面的症状和躯体功能的失调，以至于即使是最简单的 活动和最轻微的运动都要调动身体的全部力量。抑郁症在d s m iv - t r 的诊断标准3 1 如下： a ：连续在两星期以内出现至少5 条下述症状；同时相对于以前的 情况有所变化；至少有其中的一种情况：抑郁的心境、兴趣或愉快的 丧失。 注：不包括明显可归结于一般躯体状态而出现的症状、情绪不协 调所致的幻觉或妄想。 ( 1 ) 一天中绝大部分时间或完全处于抑郁的心境状态，无论是来 访者主观叙述( 如感到悲伤或者空虚) 还是他人观察发现( 如显得含 泪或悲伤的样子) 。 ( 2 ) 一天中绝大部分时间或者全天，对所有或者几乎所有活动的 兴趣或乐趣明显降低( 无论是来访者的主观叙述还是他人观察发现) 。 ( 3 ) 在没有节食的情况下，体重明显降低或者明显增加( 如在一 个月时间内体重变化超过5 ) ，几乎每天的食量都会减少或增加。 注：如为儿童，未达到正常身体发育的预期体重，也应该为考虑 范围。 ( 4 ) 几乎每天都会失眠或者睡眠过度。 ( 5 ) 几乎每天都有心理运动的刺激不安或者迟钝滞后( 他人观察 所见，不仅仅是主观叙述不安或者沮丧的感觉) 。 ( 6 ) 几乎每天都容易疲劳或感觉失去活动能置。 ( 7 ) 几乎每天都会感觉f i 已的人生或乍活，毫元价值，过度的或矗 不恰、j 的错恶感( - ，能足蛊也【，不仪仪足由j 二乍撕i 面带艇f n 1 我谴 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 和罪恶感) 。 ( 8 ) 几乎每天都会有思考或者集中注意力的能力降低或者优柔寡 断( 无论是主观叙述还是他人观察所见) 。 ( 9 ) 反复的想到死亡( 不是由于对死亡的恐惧) ，反复的有自杀 的观念而没有切实的计划，有自杀的企图或者有实施自杀的切实计划。 b ：症状不符合混合性发作的诊断标准。 c ：这些症状给来访者带来显著的痛苦，严重影响来访者的社会、 工作或是其他重要的功能。 d ：这些症状不是直接由于某种物质造成的生理影响( 如药物滥用、 药物治疗) ，或者是由于躯体疾病状况( 如甲状腺功能减少) 引起的。 e ：这些症状不能归结丧亲之痛( 如失去了一个亲爱之人) ，而且 持续时间超过2 个月，以下列情况为特征：显著的功能损伤，对于价 值空虚、自杀观念的病态专注，精神病方面的症状，心理运动的迟钝 滞后。 1 1 3 抑郁症的临床症状表现 抑郁的主要症状是抑郁心情的具体化。它们与心情低落互为表里。 临床经验告诉我们，抑郁症性心情低落总是表现为一个或几个主要症 状。由于教育和智力水平所照，有些病人不能直叙他们的心情，而问 及主要症状时，病人比较容易描述，从这一点来说，主要症状在临床 检查中有时其至比心情低落更为重要1 1 4 】。 1 1 3 1 心理表现 抑郁心情主要症状共有六个：( 1 ) 日常兴趣显著减退其至丧失。 如果病人原来是位兴趣广泛的人，这一点往往很明显。( 2 ) 无望感。 抑郁病人失去了都对未来的希望和期待。对于他们说来，前途是灰暗 的，看不到光明，严重音感到绝望，个人的一切都糟透了，无可挽回。 ( 3 ) 无助感。病人感到他处于孤立无援的境地，任何人也救不了他和 帮不上忙。( 4 ) 积极性和动机丧失。病人感到没有精力，似乎生命之 泉已经枯竭。他什么也不想干，根本没有动力，即使勉强做点什么也 感到力不从心和十分困难，实际上：什么也做不好做不成。( 5 ) 丧失自 尊和自信，自我评价显著卜i 降，严重并仃自! 诈观念，回顾过去感到自 己一无是处，帚! 孽深重。( 6 ) 感到乍i 再没彳j _ ，盘义。这不只是感到襞 4 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 种具体的活动没有意义，而是生活中的一切都没有意义，生活本身没 有意义。病人往往有想死的念头，甚至有自杀的计划和行动。所有这 六个症状都是下降、减退、没有或丧失，因此人们常用失落感( f e e l i n g o fl o s s ) 来概括。但失落感比上述症状的含义要广得多。生活总是有 所得便有所失的。当一个人感到得失相当甚至得不偿失便会有失落感。 青年女子结婚得到了丈夫的爱却感到失去了父母的爱；几经周折终于 到了美国的留学生当然有所得，但也可能会感到丢失了亲人和家乡的 温暖，这一切都可能使入有失落感但显然并非都是病态的。也许，抑 郁症是严重而深刻的失落感1 1 5j 。 1 1 3 2 生物学症状表现 抑郁症的症状并不限于情感，甚至也不限于精神方面，还常常有 躯体或生物学症状，这在内源性抑郁尤为明显：( 1 ) 精神运动性抑制。 这既是精神症状，也是生物学症状，“心”和“身”的分界线在这里是 不清楚的。病人感到精神像肢体的活动都很困难。在别人看来，病人 的活动显著减少而缓慢，甚至终日呆坐不语。严重者可陷于木僵状态 ( d e p r e s s i v es t u p o r ) 。( 2 ) 睡眠和醒觉的节律紊乱。一种典型的表现是 早醒，至少比平时早醒一小时以上。抑郁症状早重晚轻是内源件抑郁 特征性的表现。少数病人早晨和上午抑郁很重，而到了傍晚却变得和 病前差不多。有些抑郁病人不但不失眠反而睡眠增多。( 3 ) 性欲减迟 或丧失。( 4 ) 体重下降，不是疾病或营养不良所致。( 5 ) 内脏功能下 降。肺活量下降使病人感到胸闷气短忍不住要叹息。消化道的分泌和 蠕动普遍下降，病人感到口干发苦，食欲不振，进食后感上腹发胀， 肠胀气，便秘等【l 引。( 6 ) 植物功能紊乱的各种症状。如头痛，头晕， 心悸，尿急，尿频等。 1 1 3 3 伴发精神症状 伴发的精神症状总的说很常见，但很少有特殊性。这些症状应该 让我们想到抑郁症的可能，但仅凭本组症状却不能确诊为抑郁症。( 1 ) 焦虑。忧虑性抑郁常见，尤其是中老年人。( 2 ) 犹豫不决，强迫观念， 抑郁，i i 常伴有强迫症状，强迫忭神经症最常见的j f 发症是抑郁，这是 早就j = l l 道的事。( 3 ) 疑病症状。( 4 ) 人格解体。( 5 ) 汀意不集中，记 忆减j 坠。_ j i 观上感到思考湖难州思想余乱无条理( 6 ) 疲乏感。 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 。1 1 3 4 代偿症状表现： 典型的代偿症状表现之一是勤奋，工作比平时做得更多，加班加 点，几乎不休息。病人一方面企图用工作转移注意，借以减轻抑郁的 痛苦。另一方面也可有内疚和赎罪的思想。另一不少见的代偿症状是 性欲显得亢进。一种可能的动机是病人企图用性生活减轻痈苫，另一 种可能是病入感到对不起配偶，企图给配偶更多的快乐。还有一种表 现是，病人强作欢笑，故意找家属谈话。企图证明抑郁症已经好转。 这样做的一种可能动机是为了减轻家属的忧虑和安慰他们，另一种动 机则是为了麻痹家属以便自杀。 1 1 3 5 过渡症状或混合症状： 这种情况通常只见于双相型抑郁，如多动而忙乱的抑郁，伴有观 念飞跃的抑郁等。一种例外的混合状态叫做激越性抑郁，一般见之于 更年期或老年期，但没有躁狂的历史。 1 1 3 6 精神病性症状： 有人也称此为精神病性加工( p s y c h o t i ce l a b o r a t i o n ) 。这主要指妄 想和幻觉等一类的症状，内容是与心情协调的，且总是在抑郁存在一 段时期后才出现，且先于抑郁心情显著好转前消失。这类症状常造成 诊断困难。 1 1 3 7 并发症状或额外症状： 这一类症状指与抑郁症无关的症状，主要有以下两种不同的性质： ( 1 ) 外伤、感染或药物引起的症状。( 2 ) 病前人格特性( 例如嫉妒) 的尖锐化( 例如病态的嫉妒) 。 1 1 4 培养来访者元认知能力治疗方法 1 1 4 1 元认知的涵义和特点 元认知是美国心理学家费拉维尔( j h f l a v e l l ) 于七十年代提 出来的。所谓的元认知就是个体对于自身认知过程的认识和意识。之 所以称为元认知是因为其核心意义是对认知的认知。我们通常所说的 的感觉、思维或想象就属于认知活动，而元认知则是对感觉、思维或 想象这蝗认知的认知。i 大l 此元认知实质- i 是个体对以自身认知活 动为埘琢的认知。足对自己认知活动的自我认识，自我体验，f f 我调 节和般拧。 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 从元认知的构成成分来看，它包括三种成分。 ( 1 ) 元认知知识 元认知知识就是个体具有的关于认知活动的一般性知识，是通过 经验积累起来的。即人们对于什么因素影响人的认知活动的过程与结 果，这些因素是如何起作用的，它们之间又是怎样相互作用的知识。 我们依据当代认识心理学知识分类理论，将知识为陈述性知识与程序 性知识两个类别。陈述性知识也叫描述性知识，是个人能用语言进行 直接陈述的知识。主要描述事物是什么或怎么样的事实的知识。程序 性知识也是叫操作性知识，是个体难以清楚陈述，只能借助于某种作 业形式间接推测其存在的知识，是关于怎么办的“操作性”知识，表 现为_ 种能力。 ( 2 ) 元认知体验 元认知体验是伴随并从属于认知活动的情绪体验或认知体验。它 可以在认知活动的每一个阶段产生。元认知体验可以是对“知 的体 验，也可以是对“不知 的体验。至于产生什么体验，与个体在人认 知活动中所处的位置，已取得的进展和取得的进展的可能性直接有关， 所以元认知体验对认知任务的完成有着重要的作用。 ( 3 ) 元认知监控 元认知监控是指个体在认知活动进行的过程中，能不断评价学习 过程，并能适时地调整计划、选用恰当的方法，以保证任务的有效完 成。元认知监控是元认知的核心。元认知监控是在元认知体验基础上 派生出来的，只有在认知活动中体验到学习情境的变化，敏感地理解 和体会到导致变化的原因，才能有效地对活动进行调节和控制。 综上所述，元认知在个体活动中具有重要的作用，它具有两个重 要的功能：意识性。能使个体明确知道自己j 下在干什么、干得怎样、 进展如何。调控性。使个体能随时根据自己对认知活动的认知，不 断的作出调节、改进和完善，使认知活动能有效地向目标逼近。 1 1 4 2 元认知的培养 已有研究表明，对学生进行0l j 的冗认知训练，可提高元认知的 水平。培养元认知具体途径： ( 1 ) 提高元认知学? j 的：毒 ! ：忡要提锸元认知水平，酋先应抛高学 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 生五方面意识性：清晰了解任务的意识性( 2 ) 掌握学习材料特点的 意识性( 3 ) 使用策略的意识性( 4 ) 把握自己学特点的意识性( 5 ) 对 学习过程进行自我调节的意识性。 ( 2 ) 丰富元认知知识体验。在元认知知识传授的过程中，不断强 化元认知知识的应用。通过创设问题情境等方式，诱发学生产生元认 知体验，并不断提高这些体验的精确度，以提高元认知水平。 ( 3 ) 加强元认知操作的指导。在学习活动前指导学生对学习活动 进行计划和安排；学习活动中注意指导学生明确学习的目标、对象和 任务，讲究学习策略，根据自己的特点选择合适的学习方法，并能控 制自己排除内外干扰，保证学习计划顺利执行；在学习活动后，注意 对自己学习状况及效果进行检查、反馈与评价；最后督促学生深入的 反思和总结。 ( 4 ) 创设反馈的条件与机会。引导学生从外部他人反馈转化为自 己的内部反馈。将外在的矫正性指示转化为自己的矫正性机能，可以 说真正地学会了元认知学习。 总之，对学生元认知的培养若能从以上方面全面的进行，通过多种 途径共同发挥作用，其效果就会更急明显。 1 1 4 3 治疗原理 本研究在治疗中通过认知调整、放松训练和暗示性学习，让来访 者掌握正确的元认知知识；产生积极的元认知情绪体验；进而形成适 应行为反应。在实验过程中，首先，以学习掌握元认知知识为基础。 学习元认知知识的过程是对治疗原理的了解的过程，是治疗能够顺利 进行的前提。只有获得正确的知识，才可能产生正确行为。其次，以 产生积极的元认知情绪体验为核心。情绪影响着思维的检索方向，不 同的情绪体验会产生不同性质的行为反应。然后，以获得元认知行为 监控为最终目的。教会来访者运用学会的治疗方法，进行自我练习使 其行为习惯化，长期练习后内化成人格中的一部分达到彻底治愈的目 标。在治疗过程中，我们强调用知识观( 陈述。r k 矢【j 识与程序性知识) 解释人类 j 二为( 元认知知i j ) ：重视条件性情绪n i 行为反应过程的应用 ( 庀认矢1 1 体验) ；突出对来访哲治疗l j 冗认知技能、元认失i j 监控辅导的 t 嘤性( 几认矢i i 监控) 。治疗- t t 通过渐近式的肌i 匀放松训练，轻松、宁 8 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 静、舒适等积极的心理状态，使来访者的基础焦虑得以降低，愉悦情 绪得以增强。当积极的心理状态调动起来之后，条件性刺激所引起的 负性条件性情绪反应得以减弱、消除，从而切断条件刺激与负性情条 件反应之间的联系。这时建立起积极的、适应性条件性情绪反应，以 及积极、正向、有效的行为，并通过几次训练使这种积极条件性情绪 反应稳固、增强。从而，类似刺激在将来再出现，就会自动化产生积 极的、适应性的、健康的条件性情绪反应，而不会产生原有的负性情 绪。 1 1 4 4 操作程序 第一阶段是认知调整。此阶段主要是对来访者不适应行为反应诊 断，并分析不适应行为产生的心理机制，也是培养来访者建立元认知 监控的重要阶段。首先，阐述干预过程中所能用到的一些陈述性知识， 帮助来访者认清自身的主要症状，分析非正常行为是在某些消极情绪 的推动作用下而产生，同时帮助他找到消极情绪下对自己行为或症状 的错误认知。其次，调整来访者的认知系统，主要将其发病心理机制 讲解给来访者听，使他明白自己的症状是如何产生、如何发展、如何 不断的循环放大。再次，讲解治疗中所运用到的心理学原理，使来访 者理解治疗理论，在治疗中积极配合，掌握治疗中整个核心的理论基 础，学会用简单的理论分析自己的问题。最后，教会来访者自己运用 知识分析自己的不适应行为，知道自己问题产生的原因，找出自己症 状的核心因素，树立治疗的信心，培养元认知能力。 第二阶段是暗示训练。此阶段是在认知调整的基础上，通过放松 训练重新塑造来访者的情绪体验过程，帮助来访者在自己原有的问题 情境面前重新建立元认知体验。在平缓、轻松的音乐背景下采用渐进 式肌肉放松、想象放松、深呼吸放松等方法使来访者进入一种轻松、 宁静、集中的状态。在这样的状态下，获得一种积极的情绪体验，同 时让来访者对其产生的问题情境进行想象，以此建立一种积极的条件 性条件反应。由于情绪推动思维的运行，积极的情绪产生积极的行为， 消极的t 与绪产牛积极的行为反应。因此改变了情绪的性质，也就改变 了其问题行为。暗示训练的丈质是一种新的条1 ；，i ：r f 反应的建过程， 种斩的氍序竹知识的。7 ：爿过程，是j 征乍新的元认矢f j 情绪体验的过种 9 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 由于来访者是在一种轻松、宁静、集中的状态下进行这样练习的，所 以来访者当时心态具有高度可塑性，行为矫正过程也是高效的。此阶 段的练习次数，要根据来访者不适应行为的性质、程度而有所变化。 第三阶段是元认知行为监控辅导阶段。教会来访者一些元认知策 略，当遇到一些突发事件以及问题的时候自己能够进行紧急处理，知 道应该怎么办。当其自己解决好问题后，让来访者对自己出现的正常 行为进行积极评价，并体验积极评价后产生的积极情绪( 快乐感) ，以 巩固来访者的积极情绪体验与正确认知。来访者通过自我的长期训练， 使前期的训练结果成为人格的一部分，以此达到彻底治愈的目的。当 来访者能够自觉的运行此项技术进行自我的训练，在遇到相似问题时 可以自行处理，标志这一阶段可以结束。此阶段是来访者获得元认知 监控能力的过程。 第四阶段元认知能力培养的预防复发阶段。 ( 1 ) 每次咨询中，交给来访者如何设计程序知识和暗示语言，使 其在咨询过程中学会给自己设计程序和暗示语。 ( 2 ) 每一次咨询结束后，让来访者复习当天的咨询笔记，同时记 录自己情绪反应的变化，记录自己每天的深呼吸次数，每次自己深呼 吸后的自我暗示内容，这也是咨询中获得实验数据的第一手资料。在 记录过程中来访者会发现自己每天的变化，这些变化是其完全改变问 题的基础，所以让其不断的鼓励自己、表扬自己、肯定自己的进步。 ( 3 ) 学会用深呼吸来控制情绪。深呼吸对调节人的情绪方面有着 积极的作用，它比小程序放松训练更实用、方便，在某些不方便做小 程序放松的场合使用深呼吸同样能达到目的。深呼吸可以单独使用， 也可以与肌肉放松训练交叉进行。每次深呼吸的次数视个人实际情况 而定，深呼吸之后配合自我暗示效果更加显著。 ( 4 ) 教给来访者小程序放松训练法。小程序放松训练是将身体的 大块肌肉绷紧放松，配合深呼吸和自我暗示的一个简单的放松训练， 也是完全放松训练的浓缩。这一放松方法快捷、方便、有效，可以随 时进行，既可以作为应急处删技术，又可以在短时l 日j 内通过肌肉的放 松和深乎吸达到情绪的放松，控制异常行为和错误思维的产尘。 ( 5 ) 要求来访行每天l l 魄板着# 丸设计的辊序为f i 已备做次放 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 松训练，体会训练前后情绪的不同以及自身的行为变化。 ( 6 ) 要求来访者每天坚持有规律的锻炼，可以做自己喜欢的运动 ( 例如，散步、跑步、游泳或骑自行车等) ，每天进行3 0 分钟左右， 这可以降低皮质醇在体内的分泌，与此同时增加内啡吠在体内的分泌， 从而进一步降低焦虑紧张的情绪l l8 。 1 1 4 5 运用元认知对抑郁症进行治疗的特点 运用元认知对抑郁症进行治疗具有高效、广谱、易学、不易复发 等特点。 ( 1 ) 临床应用见效迅速。一般经过几次技术干预后，来访者就能 够明显地感受到有效果。 ( 2 ) 效果持久，较少复发，没有任何副作用。个人素质比较高的 人易患神经症但容易治愈且不易复发。在治疗中不会产生任何副作用。 ( 3 ) 功能的广谱性。适合于各种神经症诊断治疗、学习障碍诊断 与辅导、人格诊断与修正、智慧潜能开发，以及日常学习、工作、家 庭生活中的癖好、习惯等常见心理障碍与问题的临床技术干预。 ( 4 ) 原理简单，操作性强，易学，易用，易传播。适合神经症来 访者或其他需要心理帮助者在接受临床辅导后，在生活中能坚持自我 心理调适和保健。 1 2 国内外相关研究综述 1 2 1 抑郁症病理机制的研究 1 2 1 1 生物学基础 多导睡眠图的研究发现，抑郁性神经症来访者与重型抑郁症来访 者一样都有快速眼动相( r e m ) 潜伏期缩短，且与抑郁程度呈负相关： 两组来访者r e m 的活动度、密度和强度均明显高于正常对照组。这两 项研究结果提示抑郁性神经症与重型抑郁症可能具有共同的生物学基 础【”j 。国内有文献报道，抑郁性神经症来访者血中5 羟色胺( 5 h t ) 降低是其生化基础，如果同时伴有儿茶酚胺升高，可表现为焦虑、激 越；相反，如果伴有儿茶酚胺降低则以抑郁为主，且多巴胺浓度随临 床症状的好转而恢复币常【2 引。旧外已广泛戍f 1 jd 芬氟于旁明( 一种选择 性5 羟包胺网吸收抑制刺，可显著增强中枢5 一黔色脓系统的功能) 激 发实验( f c t ) 束评价i 1 i 髂5 h tj 力能状念，汀尤将f c tf j 来评定抑郁 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 性神经症症来访者中枢5 羟色胺功能，发现来访者血浆催乳素( p r l ) ， 氢化可的松( c o r ) 对f c t 反应迟钝，并认为与抑郁症来访者5 羟色 胺功能不足有关1 2 ，文献还认为p r l 、生长激素( g h ) 对f c t 的反 应是评价“情感谱疾病”严重程度的指标。 1 2 1 2 精神活性物质的滥用和依赖 精神活性物质的使用和戒断都可成为抑郁障碍的危险因素，这些 物质包括鸦片类物质、中枢兴奋剂、致幻剂、酒精、镇静催眠药物等。 由于酒精使用( 饮酒、酗酒) 相当普遍，应予特别关注。调查发现， 长期饮酒者有5 0 或以上的个体有抑郁障碍。酒精和抑郁障碍的关系 在不同的个体有不同的情况，有的个体是在有饮酒史以前已经存在抑 郁，但长期饮酒以后使抑郁更加明显；而对于有的个体来说，是酒依 赖出现以后才出现明显的抑郁障碍，因此酒精和抑郁之间的因果关系 很难简单界定，但在临床上发现嗜酒往往和抑郁障碍相伴随。此外， 其他精神活性物质如阿片类物质和抑郁障碍的关系也与酒精相类似 1 2 2 1 o 1 2 1 3 药物因素 某些药物在治疗过程中可引起抑郁障碍，其中包括某些抗精神病 药物( 如氯丙嗪) 、抗癫痫药物( 如丙戊酸钠、苯妥英钠等) 、抗结核 药物( 如异烟肼) 、某些降压药( 如可乐定、利血平等) 、抗帕金森病 药物( 如左旋多巴) 、糖皮质激素( 如强的松) 等。这些药物在使用常 规治疗量时就可造成部分来访者出现抑郁障碍，或使原有的抑郁加重。 1 2 1 4 遗传因素 家系调查表明：抑郁性神经症来访者的一级亲属中重型抑郁症的 患病率高于一般居民。现代医学和心理学对遗传因素研究较多，通过 对家系、双生子、寄养子等的研究都表明。遗传是抑郁症的重要原因。 病人父母一方有病的，其同胞患病率达2 6 ，病人父母双方都患此病 的，其同胞患病率高达4 3 ；同卵双生子中，都患相同病症的为6 5 ， 是异卵双生子患病率的4 - 6 倍。来访者的子女虽然寄养在另一环境， 养父母均为j r 常人，其抑郁症的患病率仍较高亲4 i 父f ：_ i r 常而寄养 父母患抑f i i j 疵的养了中，抑郁症的患病率并不：1i uj 。 1 2 1 5 性别因素 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 成年女性患抑郁障碍的比例高于男性，其比例约为2 ：1 。性别差 异的原因可能与性激素的影响、男女心理社会应激的不同以及对付应 激的行为模式的不同有关。女性往往较男性生活更为艰难，遇到应激 事件更多，常处于负性体验之中，又缺乏有效的应付对策。另外，妇 女分娩后由于内分泌的影响也容易引起抑郁障碍。 1 2 1 6 儿童期的经历 儿童期的不良经历往往构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因 素。调查发现，以下一些经历与成年后患抑郁症关系密切：儿童期 双亲的丧亡，尤其是在学龄前期；儿童期缺乏双亲的关爱( 例如在 儿童期由于父母的关系不融洽、父母分居两地、由于父母的工作或其 他原因使儿童本人长期寄养在祖父母处或全托幼儿园或寄读学校等) ； 儿童期受到虐待，特别是性虐待；儿童期的其他不良经历( 如长 期生活于相对封闭的环境、父母过分严厉、无法进行正常的社会交往 等) 。 1 2 1 7 外在因素 外在因素主要是环境因素，包括社会、家庭及文化等各方面。家 庭亲密度低、成功性差和婚姻状况不好的人群，其抑郁症状的发生率 较高，反之较低。文化程度、学历、年级、城乡、成绩和父母的文化 程度均与抑郁症状相关。因此环境促发抑郁症的重要条件。 1 2 2 抑郁症心理机制的研究 1 2 2 1 心理动力学观点 从心理动力学角度分析，特定的防御方式反映了来访者的病理心 理现象，否认是对不愉快和不希望的外界现实在意识中加以否定。躯 体化是用相应的躯体形式反映出焦虑或抑郁；伴无能之全能是对伴随 焦虑或抑郁出现的沮丧的说明；投射是使冲突源指向外界；被动攻击 使抑郁性神经症来访者体验到自身强大，如果没有发生有效的行为来 证实自身的强大，来访者会因此会产生挫折感并将这种挫折感的产生 指向自身和他人。我们认为是使用了特定的不适当的防御方式导致了 神经症，可以观察到防御厅l = 通过对情感的不恰当的隐藏，导致抑郁， 因为这此情感会连累来访并满意的人际关系或行是i ：作上的f i 标及自 我想象外境的石法。比如投射町以紊曲自身或他人的认知，被动攻 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 击是来访者为了报复他人或自己而使用的防御方式，当来访者矛盾的 要求被拒绝时，躯体的防御方式可以帮助来访者隐藏情感，这此防御 方式的使用都可以导致抑郁。美国精神疾病分类方案与诊断标准( d s m i ) 和d s mi i 均是采纳抑郁性神经症来访者使用不适当的防御机制而 做出的 2 4 1 。 1 2 2 2 认知理论的观点 认知模式在2 1 世纪7 0 年代，美国心理学家b e c k 在对抑郁性神经 症的研究中发现，来访者存在着明显的认知障碍，即抑郁发作前就存 在潜在的负性认知模式1 2 引。1 9 7 8 年w e i s s m a n 和b e c k 共同制定了功能 失调性状况评定量表( d a s ) 。很显然，由于每个病人的遗传背景、家 庭、教育、青少年期成长环境不同，他们的认知结构、认知方式和行 为方式也各不相同，这就是人家常说的“功能失调状态”的素质性。 但是最近国内外许多i 临床研究显d a s 分值具有状态依从性，也就是 d a s 分值的变化随临床症状的严重程度而变化1 2 6 】。 b e c k 认为用精神分析或行为主义理论解释抑郁的形成机制并不能 令人满意。他观察了相当数量的抑郁病人，并作为抑郁病人与正常人 思维的对照研究，结果发现，认知因素在抑郁障碍中占有极为重要的 地位。于是，b e c k 在1 9 6 7 年提出了情绪障碍的认知理论，他认为抑 郁是消极认知的结果，类似的环境刺激，对不同的个体会产生不同的 影响。人们之所以形成抑郁，是因为他们用消极的方式来解释自己的 体验。1 9 7 7 年b e c k 创立了抑郁症的认知行为疗法，并逐渐形成抑郁 症的认知理论模型。b e c k 认为，所谓“认知”一般是指认知活动或认 知过程，包括信念体系、思维和想象。认知过程一般由3 部分组成：( 1 ) 接受和评价信息的过程：( 2 ) 产生应付和处理问题的方法的过程；( 3 ) 预测和估计结果的过程。另外，b e c k 还提出了抑郁症的病理心理模型。 1 2 2 3 人本主义和存在主义的观点 存在主义者认为，抑郁是源于未能完整和真实地生活而产生的一 种非存在感。如果基于这况他们感到很内疚，人本主义和存在主义者 会解释洗这由于他们没有能够做出正确的选择，发挥自己的潜能，以 及对自己的生命负责。总之，抑郁是对种非真丈存在的可理解的解 释， 自杀是这种非真实感达剑傲致后的选择。这科，- f ：真实感的一个厅 1 4 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 面可能是对孤独的恐惧。抑郁者常常是高度的依赖者，f e n i c h e l 把他们 成为“爱的成瘾者”。因此孤独感可能时抑郁的一个重要的组成部分。 从存在主义的观点来看，孤独本身不是需要避免治疗的，而是应被人 们接受的。正如抑郁者接受孤独一样，自杀者应懂得死亡的重要性。 r o l l om a y 认为，死亡给予生命一绝对的价值。由于死亡是不可避免的， 这使得我们珍惜生命【27 1 。 1 2 2 4 行为主义心 行为主义对抑郁症的解释主要有两种。一种是强调外界的强化， 另一种关注人际关系过程。 1 消退，许多行为主义者将抑郁看作是消退的结果，认为抑郁是 一种不完全或不充分的活动。消退的含义是指人的某种行为一旦不再 被强化，人再表现出这种行为的概率就会逐渐减少甚至小时。他们会 变得不参与活动并出现退缩的情况，也就是说出现了抑郁。 2 回避型社会行为，研究发现抑郁者较非抑郁者更容易对他们接 触的人做出负性的反应，这一发现构成了抑郁症人际关系治疗的基础。 根据这一观点，抑郁者有着一种令人讨厌的行为风格。他们总是迫使 那些他们感到对自己不再充分关照的人“关照”自己，但抑郁者从他 们的家庭和朋友那儿得到的往往不是爱而是拒绝，也就是说抑郁是一 种呼救，但是很少起作用。另一种人际理论认为认为抑郁是在寻求拒 绝，因为对抑郁者来说，拒绝那些比较积极的反馈对他们来说是自己 更熟悉的，这样做，他们能在事先对结果更好地进行预测( a c o c e l l a 1 9 9 6 ) 。 3 强化，行为主义认为，个人获得的社会奖励取决于他们的个人 能力和要求、社会经济地位与他们相互影响的“依恋”的人数。当这 些强化因素中的任何一个发生变化，如朋友去世、能力或财产地位的 丧失，强化的频率和量都会减少。一旦这些强化减弱，依赖行为也减 少，进而较低级的反应水平( 例如情绪低落) 则可以由社会奖励( 同 情) 所强化。因此，一方面是正常的情感强化量不断减少，另一反面 对异常的情绪症状的奖励肇增加，“ 此出现了异常的恶一阵循环。 1 2 3 对抑郁症治疗方法的研究 1 2 3 1 药物治疗 元认知能力培养对抑郁症治疗有效性的实验研究 抗抑郁药发展迅速品种多达2 0 余种，以下是目前国内外常用的几 种抗抑郁药。既往分类多按化学结构进行分类，如杂环类抗抑郁药； 而今更多按功能( 作用机制) 来划分：5 h t 再摄取抑制剂( s s r i s ) ； 选择性5 h t 及n e 再摄取抑制剂( s n p i s ) ；n e 及d a 再摄取抑制剂 ( n d r i s ) ；5 h t 2 a 受体拮抗剂及5 h t 再摄取抑制剂( s a r i s ) ；n e 及特异性5 h t 能抗抑郁药( n a s s a ) ；可逆性单胺氧化酶抑制剂 ( r m a