臂丛神经阻滞麻醉详解.ppt

神经阻滞麻醉臂丛神经阻滞,武警陕西总队医院麻醉科,马晓康,颈丛神经解剖,颈丛由C1-4颈神经前支组成，位于胸锁乳突肌上部的深方，中斜角肌和肩胛提肌起端的前方包括枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经、膈神经,颈丛神经解剖,臂丛神经解剖,臂丛主要由C58及T1脊神经前支组成，行于锁骨下动脉的后方，经锁骨后方进入腋窝，臂丛的分支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背部浅肌（除斜方肌）以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。分胸长神经、肩胛背神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经等神经分支,说说几种臂丛神经损伤,几种原因盲探的穿刺方法注射药物区域要求在神经附近穿刺方法不易掌握对解剖结构不熟悉操作暴力,桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限,正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍,尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍,临床表现,解剖结构,臂丛神经阻滞的操作,臂丛神经阻滞的操作,肌间沟阻滞法：病人去枕仰卧，头偏向对侧，手臂贴于身旁，使肩下垂，可令病人略抬头，以显露胸锁乳突肌的锁骨头，在其后缘向外可摸到一条小肌肉即前斜角肌，外缘可触及大小走行相同的中斜角肌，两者之间的凹陷即为肌间沟。用手指沿沟下摸，可触及肩胛舌骨肌，此三条肌肉围成一个三角形，靠近肩胛舌骨肌处即为穿刺点。（若病人肥胖肩胛舌骨肌触不清，可在肌间沟锁骨上2cm处穿刺）,臂丛神经阻滞的操作,操作：常规消毒，由穿刺点垂直进针刺入皮肤，略向足侧推进，接近臂丛时常有异感。穿刺成功后，一手固定针头回抽无血无脑脊液，即可注入局麻药。注药：成人一次注入2025ml。药物配制以不超过局麻药最大用量为原则。起效快，时效长为宜（可兼顾术后长时间的止痛）,缺点：1，尺神经阻滞可不全；注药时可压迫穿刺点上部迫使药液向下扩散，可改善尺神经阻滞效果；2，有可能可伤及椎动脉；3，可能引起星状神经节，（霍纳综合症）喉返N和膈N的阻滞；4，有误入蛛网膜下腔或硬膜外腔的危险；5，不能同时行双侧阻滞，以防膈N和喉返N阻滞造成呼吸抑制；6，行低位穿刺有可能刺破胸膜产生气胸。,臂丛神经阻滞的操作,臂丛神经阻滞的操作,锁骨上阻滞法：病人体位同肌间沟，肩下垫一薄枕，麻醉者站在病人头端，确定锁骨中点,在锁骨中点上1cm处进针，并向后、内、下方向推进当病人有放射到手指、腕或前臂的异感其停止进针回抽无空气或血，即可将注射器内的药液推入，若病人无异感，针尖深入12cm时可触及肋骨，可沿第一肋骨纵轴前后搜索，直至引出异感。此方法气胸发生率高，临床上已经较少采用。锁骨下血管旁路同样易发气胸，且失败率较高，临床亦不常采用，在此不再赘述,臂丛神经阻滞的操作,腋路：术前备皮，病人仰卧，患肢外展90度，前臂在上屈90度，呈行礼姿势，麻醉着站在患侧，在腋窝处触摸腋A搏动，取腋A搏动最强点为穿刺点。操作：常规消毒，一手按在腋A上定位，另一手持针穿刺，缓慢进针，针与动脉呈20度夹角，当有落空感时，表明针尖已入液鞘，松开针头，可见针头随动脉搏动而摆动，表示针已入液鞘内。成功标志：针尾随搏动而摆动回抽无血注药后腋窝呈梭形肿胀患者诉上肢麻木，运动受限皮肤表浅血管出现扩张,臂丛神经阻滞的适应症,适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。亦可用于疼痛科终止急性疼痛的镇痛疗法。,臂丛神经阻滞的并发症,1局麻药毒性反应2肌间沟和锁骨上可出现膈神经麻痹、喉返神经麻痹，星状神经节阻滞造成的霍纳氏综合征（同侧瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红）3肌间沟法可误入硬膜外隙和蛛网膜下腔和造成椎管麻醉或全脊麻4气胸：肌间沟法锁骨上、下法阻滞后患者出现胸闷，有发生气胸可能,臂丛神经阻滞的注意事项,控制局麻药用量，尽量使用最低有效浓度，混合液应考虑药物叠加毒性作用对