闭合性腹部损伤.ppt

1,闭合性腹部损伤,2,教学大纲,目的要求了解腹部损伤的分类、病因。熟悉腹部损伤的诊断程序、检查方法。掌握内脏损伤的诊断要点。掌握腹部损伤的处理原则。教学内容,3,腹部损伤在平时和战时都比较常见。伤情的轻重与是否有内脏器官损伤在很大关系，如果有内脏器官损伤，则可因为腹腔内大出血而导致出血性休克，或因空腔器官破裂而引起严重的腹膜炎，病情多很危急，因此，对腹部损伤要尽早作出诊断，及时治疗。,4,一.腹部损伤分类,1.闭合性损伤受伤后腹壁表面完整。轻者仅单纯腹壁损伤，严重的亦可累及内脏器官受到损伤。2.开放性损伤伤后不仅腹壁表面穿破，腹膜也遭破坏，往往有内脏器官损伤。,5,二.病因：,（一）外力因素：1.直接暴力；腹部闭合性损伤多数都是在直接外力作用下产生的。损伤的严重程度与外力的大小，硬度，速度，受力的部位和作用力的方向有很大关系。钝性的暴力常造成闭合性损伤，如交通事故、拳击、足踢等。,6,锐性力作用常造成开放性损伤，如尖刀、弹片及其它锐器。当然，强大的钝力作用也可造成开放性损伤。2.间接暴力：少数情况可因间接暴力而造成闭合性腹部损伤。如高空坠落时，双足或臀部着地，引起腹腔内脏器系膜撕裂，或脾脏碰撞在膈面产生脾破裂。,7,（二）内在因素,1.内脏器官的性质：腹部内脏器官可分为实质性器官和空腔器官两类。实质器官如肝、脾、胰腺、肾脏等。这类器官血循环丰富、组织脆弱，受伤后很容易容易破裂出血。特别是肝脏和脾脏，位置较浅，体积又大，遭受,8,外力损伤机会也大。空腔器官如胃、肠胆囊、膀胱等，在充盈状况时张力大，受外力作用也容易发生破裂引起腹膜炎。,9,2.内脏器官固定的情况：内脏器官都有韧带或系膜使之固定在一定位置，但固定的程度不同，比较固定，活动度不大的器官，在受外力作用时，因不能避让而容易受损伤。如肝脾、十二指肠空肠曲、回盲部、横结肠和乙状结肠都是容易受损伤的部位。,10,3.与骨骼相邻的器官，骨折时易受损伤。如下位肋骨骨折时肝脾容易受损伤；脊柱前面的胰腺、十二指肠受外力挤压时容易断裂；在骨盆骨折时，膀胱、直肠、尿道容易受损伤。4.内脏器官原有病理改变：如肝、脾肿大等在外力作用下更容易受损伤。,11,三.临床表现,（一）单纯腹壁损伤：单纯腹壁损伤的症状和体征较轻、和其它部位软组织损伤一样。常表现为受伤局部腹壁肿胀、疼痛、触痛、软组织瘀斑等。全身症状轻，无发烧、呕吐。疼痛的程度和范围不会因伤后时间延长而加重和扩大。而是逐渐减轻，以至完全消失。更不会出现腹膜炎和内出血的表现。,12,（二）内脏器官损伤,空腔器官破裂损伤：主要表现为急性腹膜炎。伤后出现持续性的腹痛，且程度较剧烈。腹痛的部位以破裂的脏器为中心，逐渐地或迅速地向周围发展，甚至扩散到全腹。并且有明显的压痛、反跳痛和腹肌紧张的腹膜刺激征。典型的可,13,出现“板状腹”。越是上消化道，化学性腹膜炎的体征越明显。越是下消化道，化学性腹膜炎体征逐渐减轻。但细菌的数量越大，引起的细菌性腹膜炎越严重，甚至很快出现感染性休克。除腹膜炎的表现外，还可以有移动性浊音阳性、肠鸣音减弱或消失。上胃肠道破裂还可能有肝浊音界缩小或消失。膀胱破裂可有无尿或血尿。胃肠道损伤可以表现为便血或呕血。另外，体温会逐渐升高，脉搏增快，全身情况有脱水等。,14,2.实质器官破裂表现以内出血、休克为主。表现为面色苍白、烦躁、出冷汗、脉快，血压不稳或下降。如出血急剧，则伤后很快陷入休克状态。腹部也有持续性腹痛和血性腹膜炎体征。腹痛的部位与受伤部位一致，腹膜炎体征较空腔脏器破裂者轻。另外，有移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。肾脏损伤可出现腰痛和血尿。,15,三.诊断,开放性腹部损伤容易诊断，闭合性腹部损伤的诊断，首先应确定有无内脏器官损伤，再分析损伤脏器的性质和部位，严重程度。同时还必须要注意有无腹部以外的对生命威胁较大的合并伤。为了不致于遗漏病情，应按照以下要点进行检查诊断：,16,（一）有无内脏器官损伤？,1.注意全身情况发现和检查；首先应注意病人精神状态，神志是否清楚，面容、呼吸、脉搏，血压等。对生命重要体征的检查，以确定是否有休克。如有休克或呼吸困难，应先给予紧急处理。然后再询问病史及作其他检查，以免延误抢救时机。,17,2.详细询问病史，尤其是受伤史包括受伤的时间、致伤原因，受力的大小、方向，受伤的部位，伤后出现的症状，如腹痛的情况、呕吐、大小便等。受伤时是否饱食，伤后作过何种处理，对诊断都有帮助。,18,3.全面而细致的体检：应根据受伤史进行全面而又有重点的体格检查，做到既不要遗漏病情，又不因此耽误过多的时间，以便对伤情作出及时的判断。特别要注意对肺、心、脑骨骼的检查，明确有无合并伤。腹部检查时须注意：应注意腹式呼吸有无受限；有无伤口，伤口的大小，形状，,19,有无血液、胃肠液、尿液、粪便从伤口溢出。没有伤口，也要注意腹壁软组织有无瘀斑、肿胀。无腹膜刺激征，其范围、程度如何，压痛最显著部位在何处？有无移动性浊音，肝浊音界是否有缩小或消失。肠鸣音是否有减弱或消失。有上述体征时，均说明有腹膜炎或内出血存在。如不能确定时可多次检查对比分析。必要时作直肠指检。,20,4.实验室检查应作白血球总数及分类计数、红细胞、血色素检查，以了解有无感染和内出血。要注意的是腹腔内出血，在受伤的初期，血色素、红细胞计数一般变化不大，但伤后一段时间可逐渐下降。因此在必要时对红细胞和血色素多次测定。尿常规的检查注意有无血尿，对诊断,21,泌尿系损伤帮助很大。如无小便，可行导尿取小便检查。有时还可作胃液和粪便检查，以了解有无消化道损伤。另外要作好血型鉴定，必要时合血备用。经以上检查分析有以下情况之一都应考虑有内脏器官损伤：,22,早期即出现休克；有持续性腹痛、恶心呕吐；有固定明显的腹部压痛及腹膜刺激征有呕血便血者。移浊阳性伴肠鸣音减弱或消失或肝浊音界改变。直肠指检有指套染血、直肠前窝有触痛或波动感者。,23,5.X线检查：X线检查在闭合性腹部损伤的诊断中，有重要价值。只要是病人情况允许都应作腹部透视或摄片检查注意有无膈肌升高、活动度受限、膈下淬有无游离气体。有无胸壁肋骨骨折及盆骨骨折，肠间隙是否增宽。,24,肾损伤在X线平片上可见肾外形和腰大肌影消失，必要时可作静脉肾孟造影，可见造影剂在肾内不规则影像或造影剂外溢。6.B超检查：对肝、脾、肾损伤诊断意义大，并可发现腹腔内积液征。,25,7.诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：腹腔灌洗术：适应证：诊断性腹腔穿刺阴性而又高度怀疑有内脏器官损伤者。方法：于下腹正中脐下3Cm作2Cm小切口，置内径2mm硅胶管于盆腔，长度约40Cm，前端剪侧孔。从管内灌注1000ml生理盐水，然后让病人多次反侧，再将硅胶管外端放低，收集腹腔灌洗,26,液送实验室检查。判断：RBC100109L示内出血。WBC500106L示腹膜炎。淀粉酶100苏氏单位示胰腺损伤。,27,（二）是什么脏器受损伤？,1.明确有内脏器官损伤后，要进一步分析是空腔器官损伤还是实质器官损伤。可根据其主要表现是以腹膜炎还是内出血为主，不难区别。2.进一步根据根据临床表现和体征分析是哪个脏器受损？,28,病人诉说腹痛最显著部位及压痛最显著部位即受损器官所在。暴力作用的部位大都是受损器官所在部位。结合解剖大多不难确定是哪个器官损伤。某些脏器损伤的特殊表现。如肩部放射痛，说明是膈肌附近脏器受损伤。肝、脾破裂往往伴有同侧下部肋骨骨折；有气腹征，是上,29,胃肠道破裂的可靠依据；泌尿道损伤有下腹和外阴部放射痛；骨盆骨折有直肠和膀胱损伤的可能。,30,（三）有无腹部以外器官损伤？,尤其是有昏迷时更应全面体检才不至漏诊。,31,四.治疗,（一）紧急处理：腹部损伤，已经有休克发生时，应紧急给以抗休克治疗。先处理威胁病人生命的损伤。1.平卧、吸氧，保持呼吸道通畅，防止重要器官缺氧。,32,2.迅速建立通畅的静脉输液、输血通道，最好是作静脉切开，进行输液输等扩容治疗。3.作好手术前的准备工作。,33,（二）闭合性腹部损伤的处理原则,1.诊断一时难以确诊时应积极治疗的同时严密观察病情变化，观察处理的原则是：静卧休息，禁止下床活动；禁食补液防止休克；禁止使用吗啡、杜冷丁止痛；疑有胃肠道损伤时，应胃肠减压、并加强抗生素使用；,34,定时测量BP、P、R、T变化；反复多次检查腹部体征，前后对比，判断有何病情变化；动态观察RBC、WBC。观察过程中，有下列情况时应及时作手术探查：腹痛不减轻，进行性加重；出现腹膜刺激征；,35,病人由安静转为烦躁、血压有下降趋势；RBC、Hb进行性下降；膈下出现游离气体或腹穿抽出不凝血；体温升高、全身情况进行性加重。,36,2.已确诊内脏器官损伤的处理原则一经确诊或高度怀疑有内脏器官损伤而有手术指征者，应争取尽早手术探查。手术时机：对有出血性休克者，应边抗休克边同时急诊手术，只有制止了出血，休克才能控制；而对空腔器官损伤病人有休克时，一般应先抗休克治疗，待休克好转后再,37,手术。如果经积极治疗，休克仍不好转者，也要边抗休克，同时进行手术治疗。手术原则：手术时，开腹后应作迅速准确、轻柔而又有重点的全面探查，才不至于遗漏病情。一般按“边探查边止血、先止血后修补”的原则进行。先处理控制出血，然后再对破裂处进行修补。在有胃肠道,38,损伤破裂者，先探查胃、十二指肠，空肠，逐段向下检查。发现有破裂处，先用肠钳夹住裂口，最后探查完毕再进行缝合修补。,39,五.各脏器破裂损伤特点举例,（一）脾破裂1.临床表现特点：脾破裂在腹部损伤中发生率较高，如原有脾肿大，受伤后更易产生脾破裂。大多是由于左下胸或左上腹直接受损伤引起，可合并肋骨骨折。脾破裂时有左上腹或左侧腹疼痛、左肩部放射痛。左上腹饱满、,40,有压痛反跳痛、及腹肌紧张。腹穿抽出不凝血。出血量多时，出现失血性休克。X线可见左侧膈肌升高、活动受限。B超可发现脾周血凝块、腹腔积血。脾破裂有立即破裂和迟发性破裂：,41,立即破裂：可很快表现出内出血征象。迟发性破裂：又称为包膜下破裂。可因出血继续不断，经一段时间，使包膜胀破而表现突发大出血。可发生在伤后一段时间，十多小时、几天甚至伤后一月的也有。,42,2.治疗急诊手术。脾破裂一经诊断应立即手术。一般应行脾切除术，才能止血，因脾脏脆弱，修补较难。对小的浅表裂伤出血已自止者，可行包膜缝合修补。,43,（二）结肠损伤,1.临床表现结肠损伤机会比较少。但结肠损伤后，粪便中含有大量细菌，引起的感染后果严重。早期症状体征较轻，常仅有局限性腹膜炎，有时可有血便。容易被延误忽略。经过一段时间，感染扩散，形成严重的弥漫性细菌性腹膜炎，死亡率很高。,44,2.治疗：结肠损伤破裂，原则上一般应将破裂段结肠拖出行造瘘，并行腹腔清洗、引流。如损伤破裂的结肠固定不能拖出时，可将裂口修补，近端结肠拖出造瘘，以保证修补愈合。仅极少数破裂口很小、且无明显粪便溢出造成污染时，才可行单纯修补。,45,思考病例：某男，37岁，本市工人，86年1月某日与朋友饮酒后，骑自行车回家途中，被一砖块碰阻而倒地。左侧臀部着地，当时无异常，自起，依然骑车回家。至晚12时，突感左上腹剧痛、心慌，出汗。即至本院急诊室。查