直立性蛋白尿.ppt

体位性蛋白尿,北京大学第一医院儿科姚勇2012年11月郑州,直立性,暂时性,持续性,临床表现形式,蛋白尿的分类,体位性蛋白尿orthostaticproteinuria,又称“姿势性蛋白尿”：1935年由Ulzmann等率先描述(OrthostaticproteinuriainTheKidneyinHealthandDisease.1935)是一种仅发生于直立位时（静立或行走、运动）的蛋白尿，而卧床后尿蛋白消失的临床状态。,体位性蛋白尿,*DD：一过性蛋白尿：a.生理状况-剧烈运动、情绪激动、暴露于极度寒冷中等b.病理状况-发热、充血性心力衰竭、腹部手术、应用肾上腺素等,上述情况约在一过性蛋白尿中占10%【MiltnyiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】,儿童体位性蛋白尿的发病状态：确切不详，并非少见（学龄期儿童中存在着相当比例）调查资料显示：在校青少年约10%有蛋白尿，其中50%60%与体位性相关【MiltnyiM.Urinaryproteinexcretioninhealthychildren.ClinNephrol1979】在青春期蛋白尿儿童中更可能占到75%【Dodgeetal.Proteinuriaandhematuriainschoolchildren.JPediatr1976】正常青春期儿童中体位性蛋白尿检出率约25%；10至20岁间检出率逐年减少，30岁后极少见到【WestCD.Asymptomatichematuriaandproteinuriainchildren.JPediatr1976】,体位性蛋白尿,发病机制,体位性蛋白尿患者尿蛋白150mg/d属于正常人的变异现象,体位性蛋白尿如同正常尿中蛋白一样以白蛋白为主FreyFJ,etal.Lancet,1979,正常尿蛋白定量同样表现有体位性增高现象,正常变异假说,*在20%正常人群志愿者中观察到，直立位可增加尿蛋白排出，但全天总尿蛋白排出量正常。【MahurkarSD,etal.BMJ,1975;1:712-714】*对116名正常青春期志愿者：Upro/Ucr显示直立位明显高于平卧位【HouserMT,etal.JPediatr,1986;109:556-561】,体位性蛋白尿发生与其存在肾小球形态结构的异常有关【PediatrNephrol1990】,有关于体位性蛋白尿肾脏病理改变的报道总体呈现部分患者肾组织存在轻微病理改变,肾小球异常假说,见有以体位性蛋白尿为首发表现的FSGS病例报道【BernsJS,etal.ClinPediatr1986】,直立状态下可引起肾内血液动力学变化而改变肾脏的生理状态,柱前脊凸位腹腔压力增高（肾静脉淤血）肾脏血流量降低（血管紧张素II激活）出球小动脉阻力增加肾小球蛋白滤过增加，引发蛋白尿。,血液动力学异常假说,体位性蛋白尿患者较正常对照存在肾血流和GFR下降以及肾小球滤过分数增加【RobinsonRR,etal.JClinInvest1963】,a.大鼠部分肾静脉梗阻GFR明显减少、出球小动脉阻力增加尿蛋白排出量较梗阻前增加15倍；b.可为血管紧张素II阻滞剂(ACEI)纠正。【YoshikaT,etal.KidneyInt,1986】,ACEI治疗后24小时尿蛋白排出量明显减少，乃至恢复正常【HaTS.PediatrNephrol,2006】,血液动力学异常假说,Robinson等观察到即使在卧床状态下体位性蛋白尿患者尿蛋白排出量仍稍高于正常对照，【RobinsonRRetal.JLabClinMed,1964】-说明除直立位血流动力学因素外仍有他因作用。,体位性蛋白尿,“多因素假说”,功能性原因,肾小球疾病早期,肾小球疾病恢复期,体位性蛋白尿的病因,ClinPediatr1986,EurJVascEndovascSurg,2006,AnnInternMed1957,体位性蛋白尿的临床特点,特点一：本症主要见于学龄儿童，尤以青春期为著。国内外报道：患病年龄以1016岁为多（青春期快速生长发育）,北大医院：体位性蛋白尿患儿108例的临床分析显示:平均年龄10.9岁（617岁）男童稍高于女童（M:F=1.2:1）【张敬京,杨霁云.中华儿科杂志,2002】,体位性蛋白尿的临床特点,特点二：临床为“无症状性”，可归孤立性蛋白尿范畴。通常无水肿、高血压、肾功能异常等症状。临床常因尿筛查、体检、手术或非肾脏疾病住院后常规尿检等发现,体位性蛋白尿的临床特点,特点三：临床多数的体位性蛋白尿的儿童其直立试验阳性呈现“暂时性”状态；部分呈现“持续、可重复性”特点，较长时间内表现与体位相关的蛋白尿发生。【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】,体位性蛋白尿的临床特点,特点四：直立位尿蛋白排出量增加特征表现：晨起尿蛋白阴性，直立后阳性（可+4+不等）a.脊柱前凸位和运动可以加重蛋白尿程度b.在持续卧位半小时以上后留尿检测，其蛋白尿可阴转；c.24小时尿蛋白定量通常500mg左右，极少1g/d；d.白天尿蛋白定量明显超出夜尿蛋白定量（34倍）【VehaskariVM.ArchivesofDiseaseinChildhood,1982】,【评价】国内患儿临床上24小时尿蛋白定量在正常范围者并非少见,体位性蛋白尿的临床特点,特点五：体位性蛋白尿的成分以白蛋白为主，呈现选择性,正常人安静状态、运动后与体位性蛋白尿者脊柱前凸后的尿蛋白对照观察显示：运动后和直立后尿蛋白排出量明显高于正常人组；b.尿中白蛋白与球蛋白比值：体位性蛋白尿组为1.75运动组的1.1安静组的0.4支持体位性蛋白尿时所排出尿蛋白以白蛋白成分为主导【E.McKAY,etal.JofClinInvest,1962】,选择性蛋白尿指数SPI(selectiveproteinindex)=glo/AlbSPI0.1高选择性；SPI0.10.2一般选择性；SPI0.2非选择性差orAlb75%80%,体位性蛋白尿的临床特点,特点五：体位性蛋白尿的成分以白蛋白为主，呈现选择性,*体位性因素（直立）可使蛋白尿的选择性有所降低：直立后尿不但蛋白定量增加，且尿蛋白成分也发生改变，其中大分子蛋白(球蛋白)成分较直立前增加【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990.4:36-39MechanismsofOrthostaticProteinuria:LessonsfromatransplantDonor.母亲【40岁】儿子【12岁】（后尿道瓣膜致VUR-CRF）母：术前6个月内三次24小时尿蛋白定量500-600mg（白天300mg,晚间卧位3mmHg）,最普遍采用的诊断方法=彩色超声/+Doppler公认的诊断标准：扩张处与狭窄处内经的比值PA35（PA5时，特异性89%,敏感性69%）狭窄处与扩张处血流峰速度的比值PV25（PV5时，特异性90%,敏感性80%）联合诊断敏感性90%，特异性100%【KimSH,etal.Radiology,1996】我国儿科诊断标准：卧位PA3，或直立20分钟后PA4。,胡桃夹现象的诊断说明2,近年Shin等提出的观点：对经影像学检查证实有左肾静脉扩张者：在仅有影像学证据而无相应临床症状表现时，称之为胡桃夹现象（或左肾静脉扩张）；b.当出现相应临床症状表现时，则称之为胡桃夹综合征（或左肾静脉扩张症）,【ShinJI,etal.NephrolDialTransplant,2005】,胡桃夹现象与体位性蛋白尿,胡桃夹综合征的临床表现,非肾小球源性血尿*体位性蛋白尿腰腹区疼痛不适疲劳综合征男性左精索V曲张女性盆腔V瘀血综合征,a.1990年Shintaku等提出胡桃夹现象可能是儿童体位性蛋白尿的原因之一【ShintakuN,etal.PediatrNephrol,1990】b.北大医院于1993年在国内首先发表了胡桃夹现象伴发直立性蛋白尿16例儿童病例报道【田绍荣等.中华物理医学杂志,1993】c.1997年Lee等借助双侧输尿管插管和核磁影像学技术证实了胡桃夹现象是产生儿童体位性蛋白尿的病因之一（即直立位左肾静脉受压显著导致左肾充血引发左肾排出明显尿蛋白）【LeeSJ,etal.PediatrNephrol,1997】,胡桃夹现象引发蛋白尿的机制与体位性蛋白尿的机制十分相似,推断：直立或脊柱前凸位时内脏下垂、腹腔压力腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角变小左肾静脉受压（左肾静脉高压）左肾脏淤血（肾小球毛细血