危重患者的抢救与配合.ppt

危重患者的抢救与配合,昆明医科大学第一附属医院急诊医学科沈筠,气管插管时的抢救配合,一.气管插管术的适应证,呼吸心跳骤停急性呼吸衰竭（任何原因所致的低氧血症和/或二氧化碳潴留，当Fio2=50%,Pao250mmHg或Paco260mmmHg时任何原因引起的自主呼吸无力（重症肌无力、脊髓灰质炎、低钾血症）任何原因引起的呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失（中风、中毒、外伤、昏迷）,二.气管插管术的作用,提供防止肺内误吸的相对保护维持气体交换的通路提供肺和呼吸机的连接途径建立清除分泌物的途径,氧是生命之源,三.气管插管时的抢救配合,护士发现患者病情变化通知医生组,三.气管插管时的抢救配合,呼救其他护士，迅速组成抢救小组抢救小组成员为三人组,三.气管插管时的抢救配合,三人组抢救成员护士小组长担任抢救指挥工作，负责人员的协调、工作的安排、保障抢救工作的顺利进行。护士小组长（气道护士）核心指挥人物，站于病人的头右侧位，负责协助人工气道的建立和管理。推插管车，准备简易呼吸气囊、吸氧装置、吸痰装置、呼吸机，根据医生需要准备气管导管、检查喉镜、导丝、牙垫、固定导管用丝绸胶布、5ml注射器一个、石蜡油棉球。,三.气管插管时的抢救配合,协助医生摆体位：患者去枕平卧，头后仰，使口、咽、喉三条轴线重叠成一条直线。,三.气管插管时的抢救配合,保持呼吸道通畅。开放呼吸道的方法,仰头举颏法,托颌法,三.气管插管时的抢救配合,保持呼吸道通畅，简易呼吸气囊给氧，氧流量大于5L/分,单人面罩通气法,双人面罩通气法,三.气管插管时的抢救配合,医生在给患者插管期间配合医生进行吸痰、观察病情变化。,三.气管插管时的抢救配合,固定气管导管，听诊双肺呼吸音,三.气管插管时的抢救配合,治疗护士（由该床位的负责护士承担）：站于患者的右侧腰部气管插管前根据医生医嘱准备插管用药物：氯化琥珀胆碱：100mg/2ml/支0.9%氯化钠8ml+氯化琥珀胆碱100mg/2ml/支配置为10ml丙泊酚：200mg/20ml/支咪达唑仑：10mg/2ml/支0.9%氯化钠8ml+咪达唑仑10mg/2ml/支配置为10ml,三.气管插管时的抢救配合,盐酸肾上腺素：1mg/1ml/支阿托品：0.5mg/1ml/支利多卡因：100mg/5ml/支根据医生医嘱静脉推注插管药物,丙泊酚,氯化琥珀胆碱,三.气管插管时的抢救配合,及时记录患者用药的情况、插管的时间。向医生汇报患者的生命体征、观察患者的病情变化。,三.气管插管时的抢救配合,协助巡回护士：站在患者脚位负责向气道管理护士和治疗护士传递用物。负责整个病区除抢救床位以外的其他床位患者的病情观察、治疗和护理的连续进行。,四.插管成功用物处置,喉镜,75%酒精擦拭喉镜片,将擦拭干净喉镜片放在污物处理处,总务班护士送供应室等离子低温消毒,四.插管成功用物处置,插管车：补齐气管导管、牙垫、气管插管用药、气管插管导丝、口咽通气道、注射器、医用手套等。,五.气管插管使用药物,去极化肌松药：氯化琥珀胆碱,注药后出现肌纤维成束收缩，呈持续去极化对强直刺激或成串刺激反应不出现衰减肌松作用不能被胆碱脂酶抑制药拮抗，反而增强效应,五.气管插管使用药物,咪唑安定是最新一代的苯二氮卓类药物1973年首先合成1982年用于临床1986年引入国内临床麻醉目前被广泛的应用于临床术前用药、ICU镇静门诊镇静麻醉下手术口服催眠等,五.气管插管使用药物,咪唑安定特点：消除半衰期短水溶性镇静、抗焦虑作用强顺行性遗忘作用强易于与其他药物联合应用肝脏代谢，肾脏排泄对心血管和呼吸影响小拥有特异性拮抗药物氟马西尼,五.气管插管使用药物,丙泊酚诱导质量平稳,迅速,可靠维持效果容易控制镇静深度较好的血液动力学稳定性恢复质量迅速,后遗效应小,简易呼吸气囊的使用,储氧袋,储气阀,气囊/球囊,压力安全阀,单向阀（鸭嘴阀）,面罩,呼气阀,进气阀,氧气连接管,储氧安全阀,四部分、六个阀,1.当挤压球体时，产生正压，进气阀关闭，内部气体强制性推动鸭嘴阀打开，并堵住呼气阀，气体即由鸭嘴阀中心切口送向病人。2.当停止挤压时，球体复原，鸭嘴阀关闭，呼气阀打开，病人呼出的气体由呼气阀口排出。同时，进气阀由于球体复原产生负压的作用，阀门打开，储氧袋内氧气进入球体。,工作原理,进气阀,单向阀（鸭嘴阀）,呼气阀,储气阀,呼吸情况,意识状态,缺氧情况,（一）评估,操作,spo2,准备,术者准备,物品准备,环境准备,病人准备,操作,单人法：仰头举颏法,双人法：仰头托颌法,2、清理呼吸道3、开放气道,如果仅单人提供呼吸支持，使患者头后仰或颈下填毛巾或枕头，便于打开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分。,面罩固定手法-1,单手“E-C”,面罩固定手法-2,双手“E-C”,送气,用另外一只手挤压球体，将气体送入肺中，规律性地按压球体提供足够的吸气/呼气时间，送气时间大于1秒，潮气量67ml/kg（通常成人400600ml的潮气量就足以使胸壁抬起），潮气量按压气囊与放松气囊时间为1:1.52，（按2秒放开35秒）。,确认患者是否处于正常换气,1.注视患者胸部上升与下降（是否随着压缩球体而起伏）2.经由面罩透明部分观察患者嘴唇与面部颜色的变化。3.经由透明盖观察单向阀是否适当运用。4.在呼气当中观察面罩内是否呈雾气状。,观察记录,胸部情况,面色和嘴唇情况,记录效果,记录人工呼吸时间,简易呼吸气囊,处置,面罩、储气袋,75%酒精擦拭,活瓣、气囊,供应室消毒,安装完好放入盒内备用,注意事项,1.保持面罩的密闭性，选择合适的面罩，正确的手势将面罩紧扣鼻部，防止发生漏气。,2.保持气道通畅,及时清理分泌物。3.使用期间注意观察病人胸廓起伏、双肺呼吸音、脉搏、血氧及病人的呼吸是否有改善。4.观察胃区是否胀气,避免过多气体挤压到胃部而影响呼吸的改善。5.密切观察生命体征、神志、面色等变化6.每次使用前，进行检查，确保其有效性。7.如果外接氧气，应调节氧流量至氧气储气袋充满氧气鼓起（氧流量10-12L/min）。,理想的球囊最好连接一个贮氧袋，可以提供接近100的氧气,注意事项,8.按压呼吸器的频率及幅度均匀,不可忽大忽小，时快时慢，以免损伤肺组织。9.若病人有自主呼吸，应与之同步。即病人吸气初顺势挤压呼吸囊，达到一定潮气量便完全松开气囊，让病人自行完成呼气动作。10.挤压呼吸囊时，压力约挤压呼吸囊1/32/3,心搏骤停时的抢救配合,心搏骤停时的抢救配合,时间就是生命,心搏骤停的严重后果以秒计算10秒：意识散失30秒：全身抽搐60秒：呼吸停止3分钟：开始出现脑水肿5分钟：开始出现脑细胞死亡8分钟：脑死亡,时间就是生命,复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关,一.心搏骤停时的抢救配合,护士发现患者病情变化通知医生,三、病理生理变化,病情变化,心室颤动,一.心跳骤停时的抢救配合,呼救其他护士，迅速组成抢救小组抢救小组成员为四人组,一.心跳骤停时的抢救配合,四人组抢救成员护士小组长担任抢救指挥工作，负责人员的协调、工作的安排、保障抢救工作的顺利进行。护士小组长（气道护士）核心指挥人物，站于病人的头右侧位，负责协助人工气道的建立和管理。,一.心跳骤停时的抢救配合,推插管车，准备简易呼吸气囊、吸氧装置、吸痰装置、呼吸机，根据医生需要准备气管导管、检查喉镜、导丝、牙垫、固定导管用丝绸胶布、5ml注射器一个、石蜡油棉球。医生在给患者插管期间配合医生进行吸痰、观察病情变化。,一.心跳骤停时的抢救配合,仪器管理护士：抢救时负责抢救仪器管理抢救车的准备抢救药品的准备电除颤仪及心电图机的准备,一.心跳骤停时的抢救配合,治疗护士（由该床位的负责护士承担）：站于患者的右侧腰部首先发现患者病情变化，报告医生在医生未到达时行胸外心脏按压遵医嘱给予患者使用急救药物,一.心跳骤停时的抢救配合,盐酸肾上腺素：1mg/1ml/支阿托品：0.5mg/1ml/支利多卡因：100mg/5ml/支碳酸氢钠：10ml/支及时记录患者用药的情况，间隔3min静脉推注盐酸肾上腺素1mg。向医生汇报患者的生命体征、观察患者的病情变化。,一.心跳骤停时的抢救配合,协助巡回护士：站在患者脚位负责向气道管理护士和治疗护士传递用物。负责整个病区除抢救床位以外的其他床位患者的病情观察、治疗和护理的连续进行。,二.抢救车内急救药品,二.抢救车内急救药品,三.抢救车内常用药物药理作用,肾上腺素用法：1mg/次，静注，3-5分钟可重复作用：,肾上腺素能受体兴奋作用血管收缩血压上升、心肌收缩力增加,Kg0.03,三.抢救车内常用药物药理作用,去甲肾上腺素作用：激动血管的1受体，使血管收缩，主要是小动脉和小静脉收缩，皮肤粘膜血管收缩最明显，其次是肾脏血管较弱激动心脏的1受体，是心肌收缩性加强，心率加快,Kg0.3,三.抢救车内常用药物药理作用,异丙肾上腺素作用：对心脏1受体具有强大的激动作用，表现为正性肌力和正性缩率作用激动2受体，舒张血管激动2受体，舒张支气管平滑肌,Kg0.03,三.抢救车内常用药物药理作用,去氧肾上腺素作用：主要激动受体，有明显的血管收缩作用。作用与去甲肾上腺素相似，但较弱而持久，毒性较小可反射地兴奋迷走神经，使心率减慢，并有短暂的散瞳作用。对心肌无兴奋作用,Kg0.3,三.抢救车内常用药物药理作用,多巴胺作用：12ug/kg.min兴奋多巴胺受体，使肾和肠系膜血管扩张。210ug/kg.min兴奋心脏受体，增加心肌收缩力和心输出量10ug/kg.min兴奋受体收缩血管,Kg3,三.抢救车内常用药物药理作用,多巴酚丁胺作用：兴奋心脏1受体使心肌收缩力增强，对心率的影响较增强心肌收缩力相对要小小剂量对受体作用弱，但由于心肌收缩力增强，心输出量增加，肾脏灌注相应得到改善，尿量增加。大剂量时对受体兴奋作用明显，周围血管收缩,Kg3,三.抢救车内常用药物药理作用,阿托品作用：解除平滑肌痉挛：松驰多种内脏平滑肌，对过度活动或痉挛的平滑肌松驰作用较显著。作用部位比较：胃肠膀胱胆管、输尿管、支气管。抑制腺体分泌：唾液腺.汗腺呼吸道腺体胃腺眼：散瞳、眼内压升高、调节麻痹,三.抢救车内常用药物药理作用,阿托品作用：心血管系统：心率增加和传导加速中枢神经系统：较大剂量（12mg）可轻度兴奋延脑和大脑。中毒剂量（10mg）,由兴奋转入抑制（昏迷等）,除颤仪的使用,一、电除颤概念,除颤又称心脏电复律，是高功率和短时限的电脉冲，通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常的窦性心律。,二、心脏除颤技术,除颤的临床应用在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图表现形式：室扑或室颤：心脏不能有效射血心脏电机械分离：虽然有心脏电活动，但不能产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压房颤、心房扑动、室上性心动过速终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤,三、心脏电除颤的选择,同步电复律：利用患者心电图中R波来触发放电，此电流落在R波降支,适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速避免诱发心室颤动。用于转复心室颤动以外的各种异位性快速心律失常。非同步电复律：在心动周期中任何时间放电适用于心室颤动、心室扑动,四、电除颤的方法,打开电源开关，并选择能量检查选择按扭并置于非同步位置电极板上均匀涂抹导电糊或浸有生理盐水的纱布放置电极板,电极板的放置位置,正极（APE）：放置在左乳头下方，心尖部电极板中心位于左腋前线上负极（STERNUM）：放置在右锁骨下，胸骨右缘外,电极板的放置位置,电极板的放置位置,能量选择,成人：200J、300J、360J顺序进行儿童：首选2J/kg，以后按3J/kg、4J/kg、5J/kg放电除颤：除颤者和其他人员不要接触病人和病床电极板紧贴病人皮肤不留空隙，放电后，电极板不要离开病人皮肤，观察心电情况，判断除颤效果,电除颤时机,室颤时间短：多为粗颤，心肌缺血缺氧轻，成功率高室颤时间长：多为细颤，心肌缺血缺氧重，成功率低室颤发生后2分钟内除颤成功率7090%34分钟除颤成功率4060%超过4分钟不足10%,电除颤时机,最佳时间窗2分钟有效时间窗4分