医患纠纷的预防与院内处理.ppt

医患纠纷的预防与院内处理,中国医院协会质量管理专委会常委刘振华,名片,刘振华主任医师、教授、院长中国医院协会质量管理专委会常务委员临床误诊误治研究会常务副主任委员中国自然辩证研究会医学哲学专委会委员中国卫生质量管理杂志编委中国农村医学杂志名誉主编医学与哲学杂志特邀编委临床误诊误治杂志副主编中国误诊学杂志顾问医疗风险预防研究的主要开拓者2000年，获全国医学与哲学吴孟超杯奖。联系方法:北京西城黄寺大街23号院E-5-603室邮编100011电话13911510387邮箱：wzwzyjlzh,主要著作与主讲课题,1993年，误诊学，80余万字，吴阶平、吴孟超作序；1995年，肿瘤预后学，135万字，裘法祖作序；2004年，医患纠纷预防处理学，70万字，曹荣桂作序；2005年，医学人才学，70万字。2007年，医疗风险预防管理学，58万字，韩启德作序。主讲国家级继续教育项目：1、医患纠纷的预防；2、医疗风险的预防；3、科主任的培养与科室管理；4、医学人才的成长；5、误诊防范与临床思维；6、医学科研与医学创造7、临床用药与医师维权；8、医疗文书与医疗维权。,一、概述,医患纠纷是什么？,医患纠纷是医患双方缺乏共识的矛盾纠葛，是正常医患关系的破裂，是双方维权的利益冲突，是搀杂社会因素的围绕医疗的闹剧，是社会经济矛盾向医院的转嫁。总之，对医务人员来讲是一种麻烦和困惑，是一种风险。有纠纷医疗差错；有医疗问题有纠纷；无医疗问题无纠纷；,医患纠纷现状,从总体上看，逐年增加，发展不平衡。三级医院平均40起左右，但也有较好30起左右。在由经济发达地区向一般西部地区发展，同时出现了多元现象，一些以往比较多的现在降了下来。较少的医院多了起来，同级医院相差很大，有10起左右的也有30-50起的，二级医院有赔付300万元的。追综数家医院与医务人员的重视程度和预防方法掌握的程度有直接的关系。无过错赔付增多，提示与防范意识有关；医闹现象增多；医院不重视鉴定，心中无底数；有等待观望和期待现象。,恶性事件非技术性频发,2008年9月，杭州微创外科医院6名医务人员被刺伤，一名不治身亡。2005年8月，福建中医学院附属国医堂医院研究生导师戴春福主任医师被患者连刺数刀致死。震动全国的案件也时有发生。如长沙王万林事件，重庆眼科办公室爆炸事件等。2006年12月25日，衡水市第四人民医院内一科副主任张永国手被砍断，左眼球破裂摘除。2007年10月新乡某医院戴某某医生在换药室被患者连捅12刀身亡。,恶性事件逐年增多,被打伤医务人员情况统计显示：2002年为2604人；2004年为3735人；2006年（1月至10月）为5519人；2007年为8700余人；2008年达近万人；医院财产损失情况统计显示：2002年为6709万元；2004年为12412万元；2006年（1月至10月）为20467万元。,时代必然,近一百年来医患关系发生了变化，一是医疗发展成了一种产业，越来越需要强大的经济支持；二是医务人员也日益重视经济收入，医疗成了一种获取利益的手段；三是患者的医疗费用日益增加，从而出现了医患双方的利益冲突；四是日益增长的医疗需求和传统的医疗模式发生冲突，导致医患关系的改变；五是社会矛盾向医院转嫁及其它服务行业的影响提高了患者的期望值。,医患关系的变化,有求买卖济世经营朋友利益信任警惕,历史上医患之间是友善的利益一致的朋友关系。利益冲突明显化,思考与态度,临床医学必然面对的挑战；纠纷只能增加在近期内无法避免，因此只能正确应对无法逃避；医患纠纷的发生有深刻的社会背景；走向法制社会的必然经历；市场经济的主要特征之一；只有提高防范能力，别无他途；防范纠纷已经成了医务人员必备的综合能力，涉及的知识已经成了一个新兴的学科。,世界性问题,美国从1968年到1974年30万美元以上的诉讼增加了10倍；从1997年到2004年赔偿的中位数增加了3倍，从15万增加到43万，平均赔偿额从34万增加到60万，每百张床位每年被索赔4次。平均每张床位的医疗责任费用增加到4280美元，83%的被告赢得了诉讼，而被告医生的胜诉花费为9万美元。撤诉及和解费用为1.8万美元。德国每年有10万起医患事故。在美国、加拿大、新西兰住院患者发医疗事故比例在2.9%-16.6%，其中导致病人死亡占3%-13.6%导致病人永久伤残,而这些事故中的27%-51%是应该可以预防的,美国死于医疗失误的人数约4.4万人至9.8万人,英国50万起医疗事故,5万起发错药医疗事故。我国台湾11%的医师在最近一年里曾遇到医患纠纷。26%的医师在过去的5年中曾遇到医患纠纷。,提高防范能力,作为医务人员，首先要面对现实，安人必先修己，从预防入手完善自己。是唯一的捷径，一是研究发生的特点规律；二是学习掌握相关的理论方法技巧；三是扩大知识面。医患纠纷涉及到医学、法学、伦理、心理学、社会学等方面，如果仍然把自己的思维局限在医疗或医学必将难以应对纠纷。,二、易发生的环节,易发医务人员,1.自我感觉良好，工作粗疏。2.主观武断，恃技术而自负。3.眼高手低的医生。4.临床工作十年左右，小有成绩者。5.40-50岁的主任、副主任。6.文献统计，事故差错发生在主治医占10%，副主任医师以上的占72%。,易发生的患者人群,1.经济相对困难群体。2.熟人朋友托人就医者。3.易隐瞒病史（有新目标的干部，心理误差，病情过重）。4.易忽略病史（未成年女性、单身女贵族）。,要警惕的人群,一是骄横不讲理；二是要钱不要命；三是信巫不信医；四是固执而不听劝告；五有高度的戒备心理。六心理异常、攻击行为人格（13.3）七是部分公费或医保诊断书和其它医疗文献争议。,门急诊常发生情况,1、人员未及时到位（6次敲门）；2、进修、实习人员代替（桂林）；3、缺乏警惕性，辗转检查（内出血）；4、不问病情，盲目设备检查；5、设备故障最终结果不满意；6、漏诊及首诊负责制。,外科多于内科,1、创伤外科中顾此失彼；2、骨科固定物（断裂）；3、并发症估计不足未预防措施（血栓，亚洲43.2%；关节置换国内30.08%；预防组，有预防措施的11.08%，腹部手术未预防措施的高达20%以上）；4、越界医疗，手术意外；5、感情用事，估计不足（简化程序）；6、差错事故。,儿科,儿科急性疾病病史不清。病史被隐瞒，发生误诊，失去抢救时机（幼儿园脑外伤）。用药过量、品种过多发生中毒和不良反应。在药物风险中儿童多于成人。南京儿童医院报6岁以下占32.5%，而66.5%的是误服和过量。盲目满足家属的私欲，违背常规。,妇产,1、特殊人群的误诊（隐私性疾病、宫外孕）；2、违背原则的选期；3、催产素的应用；4、自行用药史被隐瞒（催产和人流）；5、用药过度，时间过长，出现问题；6、护理人员纠纷、错抱、丢失等。7、好心办坏事（为产妇着想，隐瞒真情）。,内科,1、急性疾病误诊，心梗、胰腺炎等；2、大出血抢救条件限制；3、长期未能诊断；4、隐匿的体内肿瘤未及时发现；5、并发新的疾病、肺栓塞、深静脉血栓；,辅助检查,1、熟人朋友，违反规定产前检查。2、满足私欲，盲目自信。3、肢体畸形与内脏畸形未及时发现。4、体检中漏诊。5、产前检查误诊。,药物风险,1、中毒反应；2、过敏反应；3、不良反应；4、配伍禁忌；5、时限性。,医患纠纷是可防的,医患纠纷的发生原因确实十分复杂，但我认为是可防的，唯有预防是最有效的方法。世界上任何事物都有其固有的规律，都是可知的。医患纠纷中50%是经济因素，40%左右因为沟通不良，3-5%为医疗差错或对治疗结果不满意，30%是同行原因。30%的难处理纠纷有内部人员因素，30%败诉是病历成了证据。,三、加强临床思维能力的培养,临床比设备更重要,近年来无论是设备和医疗质量都有了较大的进步，但是医患关系却恶化了。值得思考！无论大医院、小医院普遍存在着重设备轻临床的现象。这是费用增加、信任降低的主要原因。有位英国医生（Hampton）做了这样一个实验：评价望闻问切、叩触视听与设备检查哪一项重要。先让医生阅读基层医生的诊断和病历资料、然后询问病史、再行体格检查和设备检查，结果，87个病例诊断与基层医生相同的有37例；询问病史后改变诊断的34例；而设备检查做出最后诊断的也只有7例。说明，体格检查和设备检查只能查出有阳性体症的病情，而绝大多数患者在就诊时是查不出阳性体症的。,勿固守专科,需系统思维,现代医学分科越来越细，这虽然有利于使医生集中精力研究专科疾病，但是在诊断和治疗疾病时，任何局部疾病都无法脱离与整体的密切联系，机体各系统之间既独立又统一，彼此之间相互作用、相互依存才能维持其生命活动。而专科医生长期把主要精力集中在某一系统的特殊规律，从而会养成一种固守局部、忽视整体的思维方法。这是专科医生容易误诊的主要原因（破伤风）。无论专科经验多么丰富，也不能忽视人是一个功能复杂的整体，局部疾病可以出现全身表现，而全身疾病可以以某一特殊的症状出现在临床。,勿迷信仪器,需多方审视,科学技术的发展，各种先进的检查手段已经成了临床诊断的必备，但是任何先进设备都仅仅是医生认识器官的延伸。另外，设备是由人来操纵的，先进的设备在提高诊断率的同时，又带来了一些新的误诊因素。设备有自己独特的优势，也存在着固有的不足，如X线下的肺癌、结核球、炎性假瘤几乎难以分辨，B超对肝内胆管、结石的诊断率为80，对总胆管结石仅为60。病理诊断被称为诊断法官，胃黏膜上皮异常增生,不同专家可以相差40%，而同一批专家不同时间相差29%。因此，无论设备多么先进，传统的望闻问切、叩触视听不能废弃。,勿思维定势,需动态观察,定势是一个心理学上的概念，或者称为“心向”，是指人们在认识事物时由一定的心理活动所形成的某种状态，影响或决定本类的后续心理活动的趋势，或形成的现象，它可以使人们按照一种固定不变的心理活动所形成的某种准备状态去影响和决定同类后继的心理活动，而表现出趋向性和专注性。形成的原因是多方面的：如某种反复接触相同的疾病现象、以往的经验、所崇拜的学术观点、注意力等。（某女，医生家属）,勿拘泥于现象,需深入本质,事物的现象在很大程度上反映事物的本质，医生对疾病的诊断首先是通过疾病现象来分析研究而捕捉本质，但是在许多情况下，同类现象可以是多种疾病的表现，现象还可以以假象的方式呈现在医生面前。临床上最先感知到的现象往往并非疾病的本质。本质是相对稳定的，现象则是流动的，容易变化的，现象露于外，容易被人感知到，而本质藏于内，需要分析判断才能够正确把握。假象也是一种现象，它是本质在特殊条件下的一种反面表现，是由本质派生出来的自身的对立物。,以结肠癌为例，误诊率在76.15，60的患者在就诊前，症状在半年以上，仅有20的患者在出现症状三个月内就诊，而大多数被误诊为其它疾病，主要是拘泥于现象造成的。在急腹症误诊原因中，对症状体征分析不准确的占44.88，而症状体征不典型的占17.95。实际上都是拘泥于现象造成的。,勿满足于已知,需溯本穷源,在临床上，许多复杂的疾病现象、不典型的症状体征、缺乏特殊意义的化验结果，象幽深的迷宫一样使人困惑，是诊断的障碍。但是，还有一种被人们忽视的障碍，那就是已经发现的典型的症状体征，如视网膜水肿，肺部的局限性炎症，外伤时的某一处明显的外伤。这些常常使人们因此而满足，不再深究而导致了漏诊，有时所漏掉的可能就是疾病的本质，而发现的仅是间接的现象（某胸部枪伤）。,勿对号入座,需勤于思考,临床误诊有一个很大的特点，就是没经验的青年医生可以因为缺乏经验用对号入座的方式诊断疾病而误诊；而经验丰富的老医生，也可以因为经验而误诊；缺乏设备的医院可以因为设备少误诊；而设备多的医院又可以因为完全依赖设备而误诊。诸如这些，在思维方法上都是完全依赖经验造成的，所以，临床上要避免误诊主要是靠思考，面对每一个病人，都应该独立、系统地再思考，无论症状、体征多么地相似，也不能盲目地重复以往的经验。,四、预防纠纷的观念转变,一、与日俱新,近年来医疗纠纷迅速增加，并且医院常处于被动地位，主要原因是社会的法制观念增强了，维权意识增强了。在和医生的交往中，具有准备的头脑，而医生的思维仍然维持在计划经济的水平，缺乏这方面的意识。病人的警惕性高了，医务人员却没有警惕性。古人云：“耳目唯有聪察，神彩才能精明，颜与日而俱新，智将年而致远。”意思是说只有耳目善于观察、思考者，他的精神和思想才能够精明，面孔只有与日俱新，智慧才能够久远。,二、依法行医,随着医患间利益冲突的加剧，用道德的方法来约束人们的行为已经显得苍白无力。只有用法制的方法来维护自己的权益，因此，医生也不能像过去那样只闭门钻研业务，而要学法、懂法、用法。用法律的手段来维护自己的权益，也要用法律的手段维护病人的权益。像病人那样要有准备的头脑，并且要落实到实际工作中去。但是，在商品经济的条件下，也不能只顾经济效益，不顾病人的利益。这不但是口头上的要求，而且要当作自己行医的思维准则，以法来规范医疗过程。,三、未雨绸缪,未雨绸缪是指对未发生事物预先做好准备的一种思维方法。意思是凡事要有准备，只要有了准备就不会出问题，也就不怕出问题。下如古人所说凡事预则立，不预则废；工欲善其事，必先利其器。也就是人们常说的防患于未然，这种思维方法如果用预防医疗纠纷，颇耐人寻味，如果真的能够将这种思维方法用于指导临床，我想可以避免许多不该发生的纠纷，许多纠纷是当事者缺乏这种准备的头脑。如果真的在思维方法上做到了未雨绸缪就会少发生纠纷或者不发生纠纷，即“有备无患”。宁可不发生，不可无准备。,四、无中求有,“无中求有”是人们在认识事物时的一种思维方法，是指在没有问题的情况下，不放松应有的警惕性。从表面上看，“无中求中”与未雨绸缪有相同的意思，其实不然。从认识的角度讲，是两个不同的认识层次，是一种警惕状态，一旦有了这种警惕性，会主动的防范，把可能出现的问题消灭在萌芽状态；二是在万一出现问题时，容易及时发现，及时控制事态；三是由于又充分的思想准备，会主动的把事情大事化小，小事化了；四是遇到问题会拿出办法，不至于措手不及。,五、小处着手,大量的实践证明，越是常规手术、常见病，越容易出问题，所以预防医疗纠纷不一定要把重点放在危重疑难病人身上。正如清代著名中医聂继模在家书中告诫其当县令的儿子的一段话讲的那样，无事寻出有事，无事终归无事，经溪石险人谨慎，终年不见倾覆人，却是平流无石处，时时闻说有沉沦。文献报道的纠纷案件许多并不是大的危重的疾病，如取内固定、阑尾手术、正常产妇、输液输血、麻醉等。,六、如履薄冰,我国杰出的临床学家张孝骞教授曾经说过：“临床工作如履薄冰，如临深渊”。这是他一生临床实践的总结，他认为“临床工作随时都可能发生问题，常常是失之毫厘，差之千里，无论经验多么丰富，即使终生的实践，也难以见到两个完全相同的伤寒病人，就像森林难以找到两片完全相同的树叶一样艰难。这位临床家的话不但对临床有指导意义，对我们防止医疗纠纷也颇具借鉴作用。由于每个患者疾病、文化水平、经济状况、就医需求不同，医生很难用一种模式满足于所有的病人。,七、以人为本,实践证明诱发医患纠纷的主要原因之一是收费和服务态度，即对人的尊重。商品气氛越明显，人们的等级观念越突出，因此人与人之间的矛盾心理越明显。商品社会最大的特点人们以经济地位来平价和衡量自己的价值，常常用经济的付出来满足自己的欲望，因此在医疗过程中有强调人性化、个性化，因人而异。以人为本的本质是：满足每个人的精神和物质需要，这里就必须体现人性化和个性化。,八、团结同行,许多案例表明，医疗上并没有什么问题，但是病人和家属提出的问题却有条有理，有证有据。还有些本来患者家属并不知道的问题，但却知道得一清二楚。有些案件已经平息，却又纠纷四起，变本加厉。有些案件久拖不能解决，并且问题提的越来越细，类似这种情况分析其原因是有内部同志介入。因此内部的团结，避免内耗在防范医疗纠纷中有重要的意义。同行间戒抵毁，你毁我我毁你，总有一天被我知，怨愿相抱无穷期，最终自己害自己。,五、预防纠纷的临床措施,一、病史询问莫轻视询问病史是诊断的第一步，病史询问许多人不甚重视，但是病史询问是否全面与诊断的正确性有直接关系。有经验的医生通过病史的询问可以使50%的疾病获得正确的诊断，而70%的误诊是由于病史询问不细，病史遗漏造成的。所以说，要避免医疗纠纷，首先要从避免误诊入手，而避免误诊就要注意病史的询问。,二、只问不审易上当,质疑是科学的最高境界，医学更是如此。问是获得知识的第一环节，但是在临床上如果只问不审不疑可能就会隐藏着风险。所以既要问又要审，避免误诊的重要方法就是审验明确。审验是一个认识论名词。是我国古代政治家韩非子提出的认识事物的一种方法。他认为审验，要判断一种意见、言论是否正确，不能凭主观，要用审验的方法。他指出：“偶参伍之验，以责陈言之实”。意思是说要知道一个人说的话是不是合乎实际，要首先把多方面的情况收集起来，逐一的排队，再加上比较研究。这里说的“审”就是审查研究的意思，也有审视、观察的意思。实践中被证实者称为“验”，就是合乎实际的情况。他认为什么事情必须“循名实而定非、因身验而审言辞”。,有这样一位青年医生，一天上午坐门诊，快要下班的时候，来了一位体格健壮的姑娘。“你哪里不舒服？”“我脚肿。”“肿了多久了？”“有好几个月了。”“腰痛吗？”“痛”“多大了？”“24岁。”“结婚没有？”“没有。”姑娘回答的很干脆。“经常头痛不？”“有一点”一番询问，按常规给病人测量血压158/110毫米汞柱，尿常规化验蛋白“”，结合病史、体征，“慢性肾炎”的诊断初步形成。后来，在安排其住院的当天中午这位姑娘在厕所里生下了一个小孩。结果其患了“妊娠高血综合征。,三、体格检查必走过程,体格检查是对患者主诉的验证，是发现阳性症状体征、诊断依据的重要步骤。即使通过以往的经验，凭着直觉可以确立诊断。但是，体检是不可缺少的步骤和程序，体检包括临床体检和辅助检查。这些程序和项目都不能随意的省略，否则就会遗漏体征，缺少依据。辅助检查是一般体检的延续和深入，是感觉器官的深化。也是诊断的客观依据。,四、初步诊断一二三,在经过病史询问、体格检查、辅助检查之后，一般来讲，医生就会有一个初步的诊断。这个初步诊断是患者及其家属最关心的，所谓初步诊断就必然存在着不确定性，临床上为诊断设立了不同的层次：初诊、临床诊断、入院诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断等，这些都是使诊断逐步深化的，会有很多不确定因素。因此，初步诊断宜多不宜少，带有猜测和假设性质。,五、治疗方案紧循常规,治疗是临床的目的，初步诊断确实之后，就必须拿出来治疗方案，比较安全可靠的办法是按照常规。但是，如果完全依赖于常规，从方法学上讲，似乎不甚合理。因为常规也有过时和落后的现象，应当不断的创新。但是从防范纠纷角度讲，按常规最安全，突破常规就可能