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病例分享,1,目录,病例介绍病史检查及诊断治疗方案病例总结关注问题,2,叶淑清，女性，55岁，2012-09-13入院。主诉：间断口渴、多饮、消瘦15年，大便干稀不调10年。入院时症见：乏力，口渴，咽干，口苦，多饮，头晕，体位改变时有黑蒙，时有摔跤，视物模糊，手足及后背发凉，皮肤干燥脱屑，汗出减少，时有咳嗽，无咳痰，大便秘结，6-7日一行，夜尿2-3次，小便次数增多，尿中有泡沫，纳少，眠可。查体：卧位Bp175/85mmHg，立位Bp80/60mmHg，双侧上眼睑水肿，睑结膜色淡，四肢肌肤干燥脱屑，心肺腹未见明显异常，双下肢轻度水肿，双足背动脉可触及，10g尼龙丝试验阳性。,一病例介绍,3,现病史：患者1997年因口干、多饮、消瘦就诊于顺义县医院，诊断为“2型糖尿病”，后间断服用优降糖、二甲双胍、消渴丸控制血糖。2002年无明显原因出现腹泻，每日十余次，后逐渐转为腹泻与便秘交替，以腹泻为主，未予特殊治疗。2007年因血糖控制欠佳于改为胰岛素皮下注射控制血糖，血糖波动较大，期间曾反复发生低血糖，目前使用优泌林R早中晚各6单位皮下注射，来得时12单位睡前皮下注射。2012年7月腹泻加重就诊于顺义中医院，查尿常规：蛋白质（+），肌酐：120umol/l,诊断为“糖尿病性腹泻”、“糖尿病周围神经病变”、“糖尿病肾病”、“慢性肾功能不全代偿期”，对症治疗好转后出院。住院期间多次出现起床后摔倒，一过性黑蒙，查头颅CT，未见明显异常。患者自诉晨起空腹饮用咖啡后症状改善。2012年8月31日晨起空腹饮用咖啡后出现呕吐咖啡色胃内容物、便血，再次就诊于顺义中医院，诊断为“急性消化道出血”，予对症治疗后大便转为秘结，三至四日一行。,二病史,4,二病史,既往史：2012年1月诊断为“高血压病”，血压最高达200/110mmHg,间断服用拜新同、博苏，因时有血压偏低已停药2个月；2010年行双眼白内障手术。个人史：否认吸烟及饮酒史。近1年晨起空腹饮用咖啡，饮食不规律。家族史：父母已逝，母亲有2型糖尿病，父亲有脑血管病史。,5,身高170cm体重66.0KgBMI22.83Kg/m2卧位Bp：175/85mmHg，立位Bp：80/60mmHg，HR:80次/分，24h出入量：入量：1360mL,出量：2600mL双侧上眼睑水肿，睑结膜色淡，四肢肌肤干燥脱屑，心肺腹未见明显异常，双下肢轻度水肿，双足背动脉可触及，四肢肌张力无异常，腱反射偏低，病理征未引出。10g尼龙丝试验阳性。,三查体,6,HBA1c：9.1%血常规：RBC：3.211012HGB：9.2g/L尿常规：蛋白质（+）,尿比重：1.005肝功：ALB：29g/L肾功：正常血脂：正常24小时尿蛋白定量：4.09g/L/24h，尿量：4500mL尿微量白蛋白:150mg/L叶酸、B12、甲状腺功能均正常眼底检查：双眼人工晶体，双糖网光凝术后，高血压动脉硬化性视网膜病变3期血管超声：双下肢动脉硬化，双下肢动脉尚无明显缺血。,四化验及检查,7,24h动态血压监测,心率：87次/分最高血压：184/129mmHg最低血压：77/84mmHg收缩压标准差：27.1mmHg舒张压标准差：19.1mmHg,8,1.2型糖尿病糖尿病肾病IV期糖尿病周围神经病变糖尿病自主神经病变糖尿病胃轻瘫体位性低血压糖尿病视网膜病变光凝术后2.高血压病3级很高危组高血压动脉硬化性视网膜病变3期3.贫血4.低蛋白血症5.颈椎病,五入院诊断,9,六初步治疗方案,1、控制血糖：优泌林R、来得时2、控制血压：施慧达2.5mg1次/晚3、营养神经、纠正贫血：注射用腺苷钴胺1.5mg1次/日,鼠神经生长因子30ug1次/日4、改善头晕症状：天眩清注射液5、监测血糖6、监测24小时动态血压，行头部MR明确体位性低血压的原因。,10,治疗经过,9月14日MR头部平扫：1、颅脑MR平扫脑实质内未见明显异常2、左侧上颌窦炎症。9月19日请神经内科会诊：考虑体位性低血压原因待查，颈椎病交感型、嗜铬细胞瘤可能性大，建议颈椎MRI，肾上腺相关检查。9月18日查促肾上腺皮质激素、皮质醇、血浆肾素活性、血管紧张素、血浆醛固酮均正常。9月19日双肾上腺CT平扫：左侧肾上腺内侧支稍粗，建议进一步检查。双肾上腺MR示：左侧肾上腺体部可疑局部增粗，请结合临床，必要时复查。9月19日颈椎MR平扫：1、颈椎退变：曲度直，骨质增生，颈椎3-4、4-5、5-6、6-7、颈7-胸1椎间盘不同程度突出，椎管窄，部分椎间孔窄，C5-7局部颈髓受压。2、颈6、7椎体终板炎。,11,治疗经过,9月24日请骨科会诊诊断为：颈椎病，颈椎骨性关节炎，建议：手术指征明确，待血糖调整满意后可手术治疗。暂予甘油果糖、注射用骨肽治疗，继续应用营养神经药物。9月24日予甘油果糖1瓶2次/日-减轻神经根水肿，注射用骨肽8支1次/日-调节骨代谢。患者头晕有所缓解。9月23日患者无明显诱因双足底足跟处、足前掌受压部位出现多个水疱，水疱周围无明显红肿疼痛，疱浆澄清，最大直径约4cm，最小直径约1cm。患者行走时将水疱挤破，予甲磺酸左氧氟杀星、乳酸依沙吖啶局部换药。9月27日神经心理学测评示：中重度抑郁伴焦虑状态。,12,四血糖监测及胰岛素治疗方案,13,四血糖监测及胰岛素治疗方案,14,四血糖监测及胰岛素治疗方案,15,四血糖监测及胰岛素治疗方案,16,本患者为老年女性，营养状况较差，饮食不规律，血糖波动较大，反复低血糖。本患者糖尿病病程较长，糖尿病并发症较多，糖尿病胃轻瘫、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变均已出现，糖尿病微血管病变广泛，考虑体位性低血压可能原因为：1、糖尿病周围神经病变，糖尿病自主神经病变；2、颈椎病。本患者后期出现双足底水疱，考虑存在糖尿病性疱病，文献研究多认为与糖尿病微血管病变、神经营养不良、代谢异常相关。本患者同时合并存在中重度抑郁状态，亦不除外因抑郁导致饮食习惯改变，导致营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症。本患者同时合并带