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原发性支气管肺癌西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科陈晖学时数：2学时,2019/12/5,2,讲授目的与要求：,1.掌握肺癌的临床表现、诊断方法2.掌握肺癌的早期诊断及治疗原则3.熟悉肺癌的病因及肺癌病理分类,2019/12/5,3,什么是肺癌?,肺癌是起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌大多先发生在支气管上皮。肿瘤的上皮细胞不正常生长。,2019/12/5,4,流行病学,肺癌，是最常见的肺部恶性肿瘤，其发病率在很多国家都呈上升趋势。占全部癌症的16%左右，死亡率占全部癌症死亡的28%。早期发现，早期诊断，早期治疗是提高治愈率的关键。,2019/12/5,5,肺癌的病因,2019/12/5,6,吸烟,2019/12/5,7,肺癌与吸烟关系密切。男性吸烟者肺癌的死亡率为不吸烟男性的425倍。肺癌患者80%都有吸烟史。纸烟中含有致癌物质，如苯芘，另外在烟雾中还含有CO、烟碱、苯酚、亚硝胺及微量的砷，具有致癌或促癌作用。,2019/12/5,8,职业致癌因子,2019/12/5,9,职业致癌因子,目前比较公认的有：烟草的加热产物、石棉（石棉生产、加工、纺织）、无机砷（采砷、炼砷、制造和使用含砷杀虫剂）、铬（采铬、炼铬、镀铬）、镍（采、炼、镀镍等）煤焦油烟、沥青烟尘。,2019/12/5,10,空气污染,2019/12/5,11,电离辐射,2019/12/5,12,饮食与营养,2019/12/5,13,其他,肺结核和其他感染性疾病,2019/12/5,14,肺癌的遗传性因素,原癌基因的活化：rasmyc抑癌基因的失活：p53RbCDKN2,2019/12/5,15,肺癌会不会传染？,肺癌与肺结核不同，经痰液排出的癌细胞由于痰液水分蒸发等原因，癌细胞迅速变性、坏死，即使新鲜的痰液，要使癌细胞在体外生长、繁殖，也需要给予各种的营养和特定的条件，因此癌症是不会传染的。,2019/12/5,16,肺癌的病理与分类,2019/12/5,17,一.按解剖部位分类,1.中心型：生长在叶、段以上支气管，胸片上看到位于肺门附近者为中心型，约占34，以鳞癌和小细胞未分化癌常见。2.周围型：生长在段以下支气管，胸片上看到位于肺的边缘部位，称周围型，约占14，以腺癌常见。,2019/12/5,18,二、按组织学分类,1、鳞状上皮癌向管腔内生长引起支气管阻塞肺不张和阻塞性肺炎,易形成癌性空洞继发肺脓疡。生长缓慢，转移晚。男性吸烟中心型,2019/12/5,19,2、腺癌,呈腺管或乳头状结构，大小一致。常发生在较小的支气管，女性多见与抽烟无关常累及胸膜引起胸腔积液，对化疗和放疗不敏感，容易转移至肝、脑。,2019/12/5,20,3、大细胞未分化癌,肿瘤细胞体积大，多边形，实性巢状排列。转移较小细胞未分化癌晚手术切除机会较小细胞未分化癌多最少比例10%-15%,2019/12/5,21,4、小细胞未分化癌,癌细胞小，呈菱形或类圆形，癌细胞常结成群。恶性程度最高，生长快，远处转移早。对放疗和化疗敏感，但常易复发。年龄较轻，多在4050岁左右，与吸烟有关系，具有内分泌和化学受体功能,2019/12/5,22,肺癌的临床表现,症状变化大，周围型症状出现晚，中心型症状出现早。一、咳嗽：早期为刺激性干咳；晚期支气管狭窄咳嗽加重、带有金属音调。二、咯血：可为持续性痰中带血，不易控制。大咯血：癌组织浸蚀血管造成血管破坏,2019/12/5,23,三、胸痛：肿瘤浸犯胸膜不规则钝疼或尖锐刺疼，随咳嗽和深呼吸而加重。疼痛不以胸水的出现而消失。四、呼吸困难：中心型压迫、阻塞支气管呼吸困难。癌性胸水压迫呼吸困难。,2019/12/5,24,五、发热：癌性坏死吸收热（抗感染无效）不受抗生素影响。阻塞性肺炎，肺脓肿发热（抗感染有效）。六、喘鸣：支气管内新生物局限性狭窄局限性哮鸣音，不受咳嗽影响，为肺癌早期体征。,2019/12/5,25,七、肿瘤转移及压迫症状：,压迫喉返神经声音嘶哑。压迫上腔静脉上腔静脉受压综合征压迫颈交感神经节郝纳（Horner）氏综合征。4.压迫大气道5.压迫食管6.侵犯胸膜、肋骨和脊柱,2019/12/5,26,什么叫肺癌的转移？转移的部位有哪些？,肺癌转移：是指癌细胞从肺侵入血管、淋巴管或体腔，癌细胞随血液或体液运行，形成与原发癌同样类型的癌灶。肺癌的广泛转移是它不能根治的主要原因。,2019/12/5,27,肺癌常按四种形式转移：淋巴道转移；血行转移；局部直接蔓延；局部移植。脑转移、骨转移、肝转移、脊髓转移、纵隔淋巴结转移、上腔静脉综合征、食管受压、心包转移、胸膜转移。,2019/12/5,28,肺癌转移有哪些症状?,（1）脑转移：无原因的头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变。（2）骨转移：大约有50%肺癌病员最终会出现多个部位的骨转移。骨同位素扫描可发现病变骨骼。（3）肝转移：约有28%-33%的肺癌出现肝转移。最常见的症状为肝区疼痛。,2019/12/5,29,霍纳综合征,2019/12/5,30,上腔静脉阻塞,2019/12/5,31,上腔静脉阻塞,2019/12/5,32,八、肺外表现（副癌综合征）,杵状指和肥大性关节炎：多见于鳞癌，切除肺癌后症状消失。内分泌紊乱：癌肿分泌类似ACTH样物质柯兴综合征。男性乳房女性化分泌抗利尿激素低钠血症3.重症肌无力、周围神经病变、肌病,2019/12/5,33,杵状指和肥大性关节炎,2019/12/5,34,柯兴综合征,2019/12/5,35,男性乳房女性化,2019/12/5,36,肺癌的体征,局限性哮鸣音、气管移位、肺不张、肺炎及胸腔积液体征、声音嘶哑、前胸前静脉曲张、锁骨下淋巴结肿大、杵状指、Cushing综合征、Horner综合征等,2019/12/5,37,肺癌的辅助检查,一、影象学检查：平片；CT；MRI：中心型：单侧肺门肿块或纵隔阴影增宽，可有肺不张。周围型：早期为淡漠边界不清的小圆形病灶，癌肿增大呈圆形肿块，密度增高，边界清楚，常呈分叶状，或有（节）切迹，有细毛刺，癌肿中心坏死可形成空洞，内壁凸凹不平。,2019/12/5,38,周围型肺癌,2019/12/5,39,肺癌S征,2019/12/5,40,中心性肺癌,2019/12/5,41,中心性肺癌,2019/12/5,42,中心性肺癌,2019/12/5,43,细支气管-肺泡癌,2019/12/5,44,中心性肺癌,2019/12/5,45,周围性肺癌,2019/12/5,46,周围性肺癌,2019/12/5,47,二、痰查癌细胞：阳性率70%90%,2019/12/5,48,三、胸水查癌细胞：阳性率60%70%,2019/12/5,49,四、纤支镜检查：阳性率80%90%,2019/12/5,50,五、胸膜活检、肺活检、淋巴结活检：阳性率80%90%。,2019/12/5,51,根据详细的病史询问、体格检查和有关的辅助检查，进行综合判断，约80-90的病人可以得到确诊。,2019/12/5,52,当发现肺部肿块后如何进一步检查？,体格检查：全面细致的体格检查是诊断疾病的基础。痰液的检查：痰脱落细胞学检查是肺部疾病各种检查中最安全、简便、无痛苦的检查手段。肿瘤标记物检测：常用的肺癌肿瘤标记物有NSE（神经烯醇化酶）、CEA（癌胚抗原）、cyfra-211(细胞角蛋白)、P53、k-ras基因等，对诊断有一定的辅助作用。,2019/12/5,53,当发现肺部肿块后如何进一步检查？,胸片：首选和最基本的检查方法。胸部（CT）：CT扫描在检出更小或隐蔽部位病灶、帮助定性诊断、进行准确分期方面均能较胸片提供更多信息，是肺癌患者最佳影像检查方法之一。胸部核磁共振（MRI）：检查不作常规检查方法。,2019/12/5,54,当发现肺部肿块后如何进一步检查？,纤维支气管镜检查：是诊断支气管肺癌最为重要的检查之一。目前已成为肺部肿块诊治的必不可少的检查方法。经皮穿刺活检检查：除通过纤支镜进行各种穿刺活检外，位于肺周边贴近胸壁的肿瘤，可在B超或CT引导定位下经皮肺肿块穿刺活检。,2019/12/5,55,肺癌TNM分期标准隐性肺癌TxNoMo0期Tis原位癌I期T1N0M0T2N0H0期T1N1MoT2N1N0a期T3N0M0T3N1M0T13N2M0b期任何TN3M0；T4任何N，M。期任何T任何NM1,2019/12/5,56,肺癌的治疗要点1治疗原则临床上，肺癌分为非小细胞肺癌(包括鳞癌、腺癌、大细胞癌)和小细胞肺癌两大类。非小细胞肺癌的治疗原则为：I-a期采用以手术为主的综合治疗，b期采用以放疗为主的综合治疗，期化疗为主。小细胞肺癌的治疗原则：以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。,2019/12/5,57,2肺癌的治疗方法(1)手术治疗非小细胞肺癌I期和期病人应行以治愈为目标的手术切除治疗。对以同侧纵隔淋巴结受累为特征的期病人应行原发病灶及受累淋巴结手术切除治疗。小细胞肺癌在局限期应先做化疗和放疗，再有选择地进行手术。,2019/12/5,58,(2)化学药物治疗小细胞肺癌对于化疗有高度的反应性，因此，化疗成为治疗小细胞肺癌的主要方法，尤其对期小细胞肺癌的价值更大。肺癌常用化疗药物有依托泊苷、环磷酰胺、替尼泊苷、卡铂、异环磷酰胺、洛莫司汀，环己亚硝脲、顺铂、长春新碱、长春地辛，长春花碱酰胺、阿霉素、表阿霉素及甲氨蝶岭等。,2019/12/5,59,(3)放射治疗(简称放疗)放射线对癌细胞有杀伤作用。放疗可分为根治性和姑息性两种。根治性放疗用于病灶局限、因解剖原因不宜手术或病人不愿手术者。姑息性放疗目的在于抑制肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和缓解症状。小细胞肺癌效果好，其次为鳞癌和腺癌，常用的放射线有60钴线等。,2019/12/5,60,（4）其他局部治疗方法经支气管动脉和(或)肋间动脉灌注加栓塞治疗；经纤支镜电刀切割癌体或行激光治疗，以及经纤支镜引导腔内置人放疗源作近距离照射等，对缓解病人的症状和控制肿瘤的发展有较好效果。（5）中医药治疗和生物治疗,2019/12/5,61,肺癌的保健指导1宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟。2改善工作和生活环境，防止空气污染。3对肺癌高危人群要定期进行体检，早期发现肿瘤，早期治疗。4给予病人及家属心理上的支持，使之正确认识肺癌，增强治疗信心，维持生命质量。,2019/12/5,62,肺癌的预防,第一级预防：又称病因预防，是在疾病未发生时针对病因采取的措施，加强对病因的研