脓毒性休克的液体复苏治疗.ppt

脓毒性休克的液体复苏治疗,中日友好医院RICU李丽娟,呼吸危重症及机械通气教程第25讲,病例分析,重症肺炎-脓毒性休克（HR130次/分，BP70/40mmHg)治疗首选：1、生理盐水扩容2、琥珀酰明胶扩容3、去甲肾上腺素泵入治疗,液体复苏,1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的重要性3、液体复苏的历史3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南,血流动力学特点,病理生理1、严重脓毒症、脓毒性休克早期血流动力学特点：低血容量性、心源性和分布性休克2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导致回心血量减少,液体复苏的重要地位脓毒性休克,液体复苏,Theintegrityorleakinessofthislayerisimportanttofluidresuscitation,particularlyunderinflammatoryconditions,suchassepsis.,液体复苏,1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的历史3、液体复苏的重要性3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南,液体复苏,概念：应用不同液体来救治低血容量性急危重症的方法被称之为液体复苏。（FluidResuscitation）。目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终改善组织缺氧。失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。,液体复苏的历史,(一)晶体液：1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病人。2.1885年左右，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。3.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出血等急危重症患者。著名外科学家Lane1891年在他的论文中说道：“NOpersonshoulddieofhaemorrhage”hemrd4.20世纪40年代后“氯化钠注射液”救治急性出血才成为临床上常规的医疗程序。以后又配制出了更生理性的氯化钠溶液（morephysiologicalsaltsolution）即林格液。,液体复苏的历史,(二）胶体液1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。1946年：右旋醣酐。20世纪6070年代：羟乙基淀粉。上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。,液体复苏,1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的历史3、液体复苏的重要性3、复苏液体的种类及优缺点4、复苏液体的指南,早期(6h内)复苏病原学诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)的预防应激性溃疡预防,SSC20082012,液体复苏的重要地位脓毒性休克,液体复苏的重要性,早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率（由46.5%降至30.5%）,液体复苏的重要性,液体复苏的重要地位脓毒性休克,严重感染和感染性休克早期集束化治疗（sepsisbundle）,集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性，按照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一起,形成重点而集中化的治疗方案。感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。“黄金6h”在急诊科完成,血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本在1h内开始广谱的抗生素治疗早期目标导向性治疗（核心）(earlygoal-directedtherapy,EGDT)液体复苏升压药物红细胞输注正性肌力药物,积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者限制平台压90mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。如果ScvO270%，并且HCT白蛋白羟乙基淀粉,19911992年，法国49家医院，前瞻性多中心研究，19,593例,明胶：组胺释放,右旋糖酐：抗原抗体反应,羟乙基淀粉：罕见,Laxenaireetal.,AnnFrAnesRanim1994,CrystalloidvsColloid：过敏反应发生率,凝血功能障碍,BoldtJetal.BrJAnaesth2002;89:722-8,SmallRCT,21patientspergroupMajorabdominalsurgeryformalignancyComparedbloodtransfusionrequirementsaccordingtofluidgiven,Hextend6%羟乙基淀粉,肾脏损害,129patientsinthreecentresSeveresepsis/septicshock6%HES200/0.6vs.3%GelatinProspectiveRCT,SchortgenF,LacheradeJ-C,BruneelFetal.Effectsofhydroxyethylstarchandgelatinonrenalfunctioninseveresepsis:amulticentrerandomisedstudy.Lancet2001;357:911-6,RenalImpairment,SchortgenFetal.Lancet2001;357:911-6,OR2.57(1.135.83)P=0.026,CHEST研究,CHEST研究,FluidResuscitationinSepsis,ASystematicReviewandNetworkMeta-analysisBramRochwerg,MD;WaleedAlhazzani,MD;AneesSindi,MD;DianeHeels-Ansdell,MSc;LehanaThabane,PhD;AlisonFox-Robichaud,MD;LawrenceMbuagbaw,MSc;WojciechSzczeklik,MD;FayezAlshamsi,MD;SultanAltayyar,MD;AnnInternMed.2014;161:347-355.doi:10.7326/M14-0178,Meta分析,Meta分析,液体复苏,1、脓毒性休克血流动力学特点2、液体复苏的重要性3、液体复苏的历史3、复苏液体的种类及优缺点4、液体复苏的指南,推荐意见1：在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液（1A）。在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（2B）。推荐意见2：液体建议不用MW200和或取代基0.4的羟乙基淀粉（1B）推荐意见3：复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)推荐意见4：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、心率、尿量）就继续补液（1D）,液体治疗,液体治疗,推荐意见5：在开始30分钟内，至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液。对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）推荐意见6：当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（脉压改变、每博输出量SVV）