TKA中软组织平衡的原则.ppt

骨科,TKA中的平衡原则,中国人民解放军总医院骨科周勇刚王岩等,TKA不平衡的结果,疼痛活动范围差不稳定聚乙烯磨损无菌性松动,TKA不平衡的原因,对已经存在的不平衡未予完全纠正手术中软组织平衡不正确假体对线不良髌骨轨迹不正确,TKA的平衡不单纯是软组织平衡问题,软组织平衡的目标,获得正确的力学轴线获得相等的伸屈间隙平衡伸屈过程的侧副韧带张力至少过伸3度、屈曲130度内外侧容忍度不超过2mm关节线改变不超过3mm平衡髌骨轨迹,手段：截骨、松解、及重建,THA平衡的顺序,充分显露（包括去除骨赘和初步的软组织松解）要达到屈曲90度时胫骨能前脱位基本截骨（胫骨近端、股骨远端和后侧）检查屈伸间隙（使用占位模块或撑开器）软组织松解（在屈伸状态下选择性地进行）胫骨近端或股骨重截骨（必要时进行）检查关节线水平（选择适当的胫骨垫重建关节线）,膝关节的充分显露,膝关节前正中入路髌旁内侧入路髌旁外侧入路,髌旁内侧入路经股肌入路股肌下入路,截骨顺序,胫骨优先截骨法顺序：胫骨截骨适当地进行软组织松解建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开器）与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截骨与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端截骨达到屈伸间隙相等特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨和屈曲间隙的平衡。,截骨顺序,独立截骨法（股骨优先法）顺序：股骨截骨胫骨截骨软组织平衡特点：胫骨截骨与力学轴垂直股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连线、Whiteside线,截骨顺序,我们的截骨法（多种参考截骨法）顺序：胫骨定量截骨参考胫骨截骨面及髁上连线确定股骨旋转定位股骨远端截骨软组织平衡特点：易于显露、多种参考准确性高、软组织松解少、功能好,胫骨截骨-进针准确,髓内定位要选择好胫骨进针点：避免偏内、偏外、偏前或偏后,保证截骨面与胫骨横断面的纵轴垂直,胫骨截骨-髓外定位准确,双膝同时置换要采用有胫骨弯曲畸形时用,保证截骨面与胫骨横断面的纵轴垂直,胫骨截骨-双重参考,保证截骨面与胫骨横断面的纵轴垂直,胫骨截骨,最小截骨法：需要不必要的软组织松解等量截骨法：10mm,胫骨截骨-截骨厚度,胫骨后倾510。重建原来后倾后倾的意义:前倾大导致胫骨前方受力加大；屈曲减小前倾小导致胫骨后方受力过大；屈曲不稳,胫骨截骨-胫骨后倾,CR假体可以适当增加后顷PS假体不要增加后顷,正确选择好股骨进针点：通过术前X线片确定尽量靠前，导向杆进入足够深避免进针点过大,股骨截骨,选择正确的外翻截骨导向器：外翻67,股骨截骨,选择正确的外旋以股骨髁上连线为标志确定外旋角度以后髁连线为标志外旋不小于3，有外翻畸形时可考虑加大,股骨截骨,股骨正确外旋的确定,股骨髁上连线：最可信，尤其在翻修时股骨后髁连线：受后髁磨损影响，外翻时可加大Whiteside线：不恒定Insall屈曲间隙法：受松解程度和胫骨截骨的影响,Whiteside线,并非总是恒定的也不是总是可以信赖的,采用后髁连线判定旋转:内翻膝,股骨内髁后侧的磨损将导致股骨假体的过度外旋,股骨外髁后侧的磨损将导致股骨假体的内旋,采用后髁连线判定旋转:外翻膝,保证正确的外旋角以股骨髁上连线为标志确定外旋角度同时参考胫骨截骨平面,股骨截骨双重参考,使用前参考相对准确，但后髁截骨较多，增加屈曲间隙使用后参考不太准确，产生前侧notching容易导致假体选择过大或过小,股骨截骨-前后大小,股骨截骨-远端截骨厚度,多数情况以外髁远端为参考,去除骨赘、后侧清理-增加活动度,检查屈伸间隙和力线,软组织松解的原则,松解短缩的韧带及关节囊偶尔需要紧缩延长的韧带平衡的建立是通过校正软组织挛缩、而不是通过修改截骨-有些时候有例外如伸直间隙紧张应该在生理张力下取得平衡膝关节韧带在屈曲和伸直情况下的功能是不一样的，因此在运动弧的不同位置均达到平衡,膝关节韧带特点,外翻膝-关节内侧间隙,8,6,4,2,0,5,10,15,20,关节外翻角度度,关节内侧间隙-mm,正常范围Ateshian,etal.,在内翻15到外翻17范围内，侧副韧带长度没有改变,内外翻畸形引起侧副韧带何种程度的延长或挛缩,外翻膝(0-24)内侧关节间隙张开不超过正常膝(5.0mm)内翻膝(0-18)外侧关节间隙张开轻微超过正常膝(5.0mm)(p0.05)数据表明，大多数情况下患者内外侧副韧带没有延长或挛缩,内侧副韧带复合结构是固定的（静态），术中见到的内侧稳定程度，也即是今后所能获得的最大程度外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉收缩可以稳定关节外侧麻醉下，同样张力作用，外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙,应该熟悉的不平衡的类型及处理,韧带不平衡-内翻和外翻屈曲间隙和伸直间隙紧张屈曲间隙正确但伸直间隙紧张伸直间隙紧张但屈曲间隙紧张伸直间隙正确但屈曲间隙不稳屈曲间隙正确但伸直间隙不稳植入假体后腘肌腱紧张,内翻畸形的软组织松解,轻度内翻畸形(P/S(固定衬垫）,如果应用胫骨最小截骨量技术，关节线将会移向近端，这样会对过紧的P.C.L的动力学产生不利影响,“在保留P.C.L时如果能保持合适的紧张度将会是一件很幸运的事“-Insal,保留P.C.L的缺点,下列情况不能保留PCL,严重成角畸形曾行胫骨高位截骨髌骨切除RA患者LaskinetalJBJS77A:1709,2019LaskinetalAm.J.KneeSurg.1:199,1988LasinRSCORR345:24,2019,不保留PCL的优点,有助于畸形的矫正允许更精确、可靠的软组织平衡如果需要，有更大的自由度进行胫骨近端截骨提高假体的固定提高本体感觉,TKA中切除PCL前后间隙的变化,Pre-PCLcut,post-cutExtensiongap21.7mm-23.8mm增加2.05mmFlexiongap21.3mm25.1mm增加3.8mm38knees,age55-75,OA35,RA,3KadoyaYetal(2019)clin.orthop391:207-210,3mmincreaseinflexiongap,深盘型衬垫的优点,匹配度高、接触应力低提供前后稳定性,深盘型衬垫的缺点,限制股骨在胫骨上的后滚活动度减少受限的前后活动和旋转会使传导到骨假体界面上剪切力增加并导致松动难于爬楼梯,深盘型胫骨垫片的缺点,限制股骨在胫骨上的后滚活动度减少受限的前后活动和旋转会使传导到骨假体界面上剪切力增加并导致松动