（参考课件）睡眠医学概论.ppt

睡眠医学概论,空军总医院高和,空军总医院,1,世界睡眠日,2001年国际精神卫生组织发起了一项全球性的活动将每年的3月21日，定为“世界睡眠日”。,2,睡眠医学,独立的睡眠疾病谱;多导图为核心的睡眠监测技术;睡眠医学教育;标准化的诊疗平台与专业化的认证体系.,定义：睡眠医学是一门采用临床评定和生理监测技术诊断睡眠及其相关疾病,并且通过药物、医疗仪器、外科手术、病人教育以及行为矫正等技术进行治疗的医疗实践活动。,3,主要内容,睡眠医学发展临床睡眠医学体系临床睡眠诊疗机构睡眠医学教育多导睡眠图技术AASM国际睡眠疾病分类,空军总医院,4,卡顿（RichardCaton）英国生理学家1875（1874）年报告采用电流计，第一次从动物（家兔和猴）脑表面记录到脑电活动和诱发电位（Event-RelatedPotentials，ERPs),RichardCaton(1842-1926)英格兰利物浦,空军总医院,5,德国耶拿大学神经和精神病学教授1924年第一次记录到人类头颅表面脑电活动，并定义为脑电图（Electroencephalogram，EEG）发现脑电和波,HansBerger(18731941),空军总医院,6,NathanielKleitman(1895-1999）,空军总医院,第一个系统研究睡眠的科学家。1953年与其学生共同证实REM睡眠及其与梦境的关系。1955年，Kleitman的学生WilliamDement使用EEG证实了NREM睡眠和REM睡眠的周期。1958年发现其他哺乳动物也存在快眼动睡眠。创建了世界上第一个睡眠实验室。撰写了第一部睡眠医学教科书sleepandwakefulness。,7,1953年EugeneAserinsky（studentofKleitman)报道了睡眠周期性眼球运动，并称之为“快速眼球运动（REM）睡眠”，并描述了REM睡眠与做梦有关。,空军总医院,8,Dr.WilliamDement,1955年Dr.WilliamDement(studentofKleitman)使用EEG证实了周期性出现的REM睡眠和NREM/REM的周期性形式。1958年证实REM和做梦不是人类独有.,空军总医院,9,ColinSullivan,1981年,澳大利亚悉尼RoyalPrinceAlfredHospital的Sullivan教授发明了CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。,空军总医院,10,1970坦福睡眠医学研究中心。1975睡眠疾病中心协会成立，1999年更名为AASM。1978多导睡眠监测技师协会成立。1983美国睡眠精神生理研究协会更名为睡眠研究协会。1987美国睡眠疾病协会。1990创建美国国家睡眠基金。1992美国国会任命睡眠疾病研究国家任务组，研究睡眠疾病对安全的影响程度。1993美国创建国家睡眠疾病研究中心。1996睡眠医学成为美国医学协会承认的专科。2005美国研究生协会和继续教育学会年将睡眠医学定为医学二级学科。,空军总医院,11,中国睡眠医学发展,1982年协和医院成立第一个睡眠呼吸障碍研究室。1994年成立中国睡眠研究会（中国科协）。2012年成立中医睡眠分会（世界中医药联合会）。2014年中国睡眠医师分会（中国医师协会）。2014年卫计委和中国医师协会联席会确立医学独立学科。2014年认证第一家临床睡眠医学培训基地（医师协会）。2015年中国睡眠科学分会（中国老年学和老年医学会）。问题？,空军总医院,12,主要内容,睡眠医学发展临床睡眠医学体系临床睡眠诊疗机构睡眠医学教育多导睡眠图技术AASM国际睡眠疾病分类,空军总医院,13,临床睡眠疾病诊疗机构,空军总医院,实体（Entities）：提供诊断研究（diagnostictesting）睡眠疾病管理（managementforsleepdisorders）睡眠及其相关疾病诊疗设施（facility）：门诊（clinic）：睡眠疾病诊断和管理睡眠疾病患者睡眠实验室（laboratorytesting）：整夜多导睡眠监测（polysomnography）2.家庭睡眠呼吸暂停监测项目【HomeSleepApneaTesting(formerlyOCST)】,14,睡眠疾病诊疗实体,2008sleepfacilities,sleepdisorderscenterslaboratoriesforsleeprelatedbreathingdisorders.,2014sleepfacilities,aclinicwherepatientevaluationandmanagementoccurslaboratorytestingthatutilizesin-centerovernightpolysomnographyfordiagnostictestingofpatients.Theclinicandlaboratorymaybehousedinseparatelocations,全美睡眠疾病诊疗机构约4000家,15,AASM睡眠疾病诊疗机构认证史,1964年StanfordUniversity成立了第一家diagnosisandtreatmentofnarcolepsy睡眠机构1975年AssociationofSleepDisordersCenters,AASM前身，成立睡眠障碍病人评估和治疗标准制定委员会1977年4月27日认证首家睡眠中心-MontefioreHospitalSleepCenter,NewYork,空军总医院,16,2014AASMStandardsforAccreditation(10-68),A.GeneralStandards(2)B.Personnel(20)C.PatientPolicies(3)D.FacilityandEquipment(15)E.PoliciesandProcedures(6)F.DataAcquisition,ScoringandReporting(10)G.PatientEvaluationandCare(3)H.PatientRecords(3)I.EmergencyProcedures(3)J.QualityAssurance(3),空军总医院,17,标准多导睡眠监测实验室技术,空军总医院,18,睡眠中心外呼吸暂停监测OutofCenterSleepApneaTesting,优势成本低经济适用方便实施缺点不能监测睡眠假阴性,空军总医院,19,空军总医院,20,21,主要内容,睡眠医学发展临床睡眠医学体系临床睡眠诊疗机构睡眠医学教育多导睡眠图技术AASM国际睡眠疾病分类,空军总医院,22,睡眠医师,诊断和管理临床发生在睡眠期间、对睡眠造成干扰或睡眠-清醒节律周期紊乱所引起的各种情况能够熟练掌握多导睡眠图分析与判读技术，具有良好的睡眠实验室管理和科学研究能力,空军总医院,Anindividualwhohascompleteda12-monthACGMEaccreditedfellowshipinsleepmedicineandisawaitingthefirstavailableopportunitytoapplytoanABMSboardtositforthesleepmedicineexamination.Toretainaccreditation,theABMSexaminationinsleepmedicinemustbepassedwithin2examinationcycles.,AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation(ACGME),23,美国睡眠医学专科医师教育,2007年后,空军总医院,24,睡眠技术人员职责,技术员2010年后启动岗位描述：能够掌握并完成多导睡眠图监测和判读技术，在注册多导睡眠技师、医师或主管的指导下完成相关治疗性技术，指导睡眠实习学员。,技师1979年开始岗位描述：具有睡眠疾病的评估和治疗能力：包括多导睡眠技术、诊断和治疗服务、照料和教育。根据医师意见确定监测方法，能完成并指导技术员的所有工作,空军总医院,25,全球注册多导睡眠技师-RPSGT,BRPT2012-Annualreport,1600,空军总医院,26,主要内容,睡眠医学发展临床睡眠医学体系临床睡眠诊疗机构睡眠医学教育多导睡眠图技术AASM国际睡眠疾病分类,空军总医院,27,1974年美国斯坦佛大学JeromeHolland第一次提出多导睡眠图学（polysomnography，PSG）术语,空军总医院,28,多导睡眠图学定义,Polysomnography,PSGEEGEMGEOGECG鼻气流胸、腹运动鼾声SPO2，PCO2腿动，体位视频多参数诊断技术,空军总医院,29,睡眠及其相关事件判读手册,1968AlanRechtschaffen和AnthonyKales人类睡眠分期标准术语、技术和判读标准2007ConradIberetal.美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册规则、术语和技术规范2012RichardB.Berryetal.美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册规则、术语和技术规范2.02014RichardB.Berryetal.美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册规则、术语和技术规范2.1,空军总医院,30,空军总医院,判读规则,成人与儿童睡眠分期觉醒成人与儿童呼吸事件心电事件血氧饱和度与二氧化碳分压腿动与周期性腿动,31,空军总医院,术语,49,32,技术规范,空军总医院,1.仪器设备技术规范2.操作作技术规范,33,常规PSG技术和数据规范,空军总医院,34,常规PSG技术和数据规范,空军总医院,35,PSG临床应用,睡眠呼吸障碍78%失眠8%不安腿综合征与其他肢体运动障碍6%发作性睡病及其他睡眠疾病4%,空军总医院,36,UPMCSleepVolume:2012-2015,空军总医院,37,主要内容,睡眠医学发展临床睡眠医学体系临床睡眠诊疗机构睡眠医学教育多导睡眠图技术AASM国际睡眠疾病分类,空军总医院,38,ICSD-3睡眠疾病7类近百种与ICD9，ICD10对应的69种是危害人类健康的常见病多发病,睡眠及其相关性疾病,空军总医院,39,一.失眠,慢性失眠短期失眠其他失眠孤立症状和正常变异卧床时间过长短睡眠者,ICSD-3,空军总医院,慢性失眠：成人1015%，老年25-30%短期失眠：成人3045%，老年50-60%焦虑、抑郁、认知障碍、学习能力下降，儿童生长发育障碍，工作效率减低,40,PSG不是失眠的常规监测适应证主要用于排除其他原因引起的失眠(睡眠呼吸障碍,不安腿综合症，周期性肢体运动障碍，发作性睡病等)PSG特点:总睡眠时间减少,睡眠潜伏时间延长,W期增加，N3期减少，N1期增加，主观报告睡眠时间明显短于PSG睡眠时间，平均MLST长于正常，睡眠期间觉醒指数增加。,空军总医院,41,空军总医院,42,二.睡眠相关呼吸障碍,成人阻塞性睡眠呼吸暂停OAH事件50%AHI/RDI/REI5AHI/RDI/REI15,ICSD-3,空军总医院,43,睡眠相关呼吸障碍,成人中枢性睡眠呼吸暂停综合征50%以上是中枢型事件，CAHI5中枢性呼吸暂停伴陈-施呼吸由于疾病导致中枢性呼吸暂停不伴陈-施呼吸原发性中枢性睡眠呼吸暂停高原性中枢性睡眠呼吸暂停药物或物质导致的中枢性睡眠呼吸暂停治疗引发的中枢性睡眠呼吸暂停,ICSD-3,空军总医院,44,睡眠相关呼吸障碍,睡眠相关肺泡低通气肥胖低通气综合症先天性中枢肺泡低通气综合征迟发型中枢性肺泡低通气伴垂体功能异常特发性中枢性肺泡低通气由于药物或物质导致的睡眠相关肺泡低通气由于疾病导致的睡眠相关肺泡低通气睡眠相关低氧血症孤立症状：鼾症，睡眠呻吟,ICSD-3,空军总医院,45,OSA成人3-4%失眠、肥胖、夜尿、焦虑、嗜睡、性功能障碍心血管发病率9.45%（正常人仅2.07%）脑血管病发病率3.84%（正常人1.99%）心、脑血管病死亡风险13.13%（3.77%）难治性高血压80%是合并睡眠呼吸障碍交通事故增加增加3-5倍胃食道反流，夜间哮喘，内分泌疾病,空军总医院,睡眠相关呼吸障碍,46,PSG-睡眠呼吸监测事件,阻塞型呼吸暂停混合型呼吸暂停中枢型呼吸暂停,空军总医院,47,阻塞型,中枢型,胸腹矛盾运动,PSG-睡眠呼吸监测事件,低通气,空军总医院,48,PSG-睡眠监测呼吸事件,陈-施呼吸,3个连续的中枢型呼吸暂停和（或）中枢型低通气，事件之间以幅度渐升渐降的呼吸形式间隔，周期长度40秒。监测时间大于2小时，中枢性呼吸暂停指数5。,空军总医院,49,治疗诱发的中枢性呼吸暂停,空军总医院,50,肺泡低通气,满足以下任意一项：1.睡眠期间动脉血PCO2（或替代监测）55mmHg，时间10min。2.与清醒仰卧位时相比，睡眠期间PaCO2（或替代监测）增加10mmHg，并且值50mmHg，时间10min。,空军总医院,51,睡眠相关低氧血症,低氧血症SaO2SPO2（谷值延迟6-8s)成人SaO288%儿童SaO290%持续时间5min除外睡眠相关肺泡低通气,空军总医院,52,PSG-睡眠监测呼吸事件相关事件,呼吸努力相关觉醒睡眠期转换呼吸事件相关腿动（不能判为腿动事件）呼吸事件相关睡眠行为异常（假性RBD，视频)呼吸相关心电事件(心律失常）,空军总医院,53,呼吸事件与呼吸障碍,呼吸事件分类阻塞型=阻塞性呼吸暂停+混合型呼吸暂停+阻塞型低通气中枢型=中枢型呼吸暂停+中枢型低通气+陈施呼吸肺泡低通气低氧血症呼吸障碍=临床症状+事件强度指数（呼吸事件/时间），或事件持续时间明确几个强度指标定义：AHIRDI=AHI+RERAIREI,空总医院,54,三.中枢性过度睡眠,发作性睡病1型发作性睡病2型克-列综合征（周期性嗜睡）4.特发性嗜睡5.睡眠不足综合征6.疾病导致的过度睡眠7.与精神疾病相关的嗜睡8.孤立症状和正常变异长睡眠者,空军总医院,ICSD-3,CSFhypocretin-1concentration,measuredbyimmunoreactivity,iseither110pg/mLor1/3ofmeanvaluesobtainedinnormalsubjectswiththesamestandardizedassay.,55,PSG与中枢性过度睡眠诊断,发作性睡病强烈推荐MSLT试验1-2周（至少1周）睡眠日记和体动图记录整夜至少6-7h睡眠5次小睡平均MSLT8min,典型5min2次SOREMPs（REM起始睡眠）此前整夜PSG如果REM睡眠潜伏时间15min,可以记为1次SOREMP试验前2周停用影响睡眠的药物（或停用至少5个药物半衰期睡眠-清醒时间表应标化，如果允许，监测前7天日记和体动图证实每晚至少7h(睡眠儿童更长）MSLT试验前夜，应实施整夜PSG监测，目的是排除可能干扰发作性睡病诊断的其他睡眠障碍其他睡眠脑电所见：N1期增加，频繁清醒，REM睡眠肌张力迟缓消失,空军总医院,56,空军总医院航空航天睡眠医学中心,多次睡眠潜伏期试验报告趋势图,空军总医院,57,特发性嗜睡15minREM起始睡眠小于2次MSLT平均睡眠潜伏时间8minPSG监测或1周体动图+睡眠日记,24h总睡眠时间660min(典型12-14h)，无慢性睡眠剥夺情况,空军总医院,58,四.睡眠-清醒昼夜节律性障碍,CHEST2006;130:19151923,时钟时间睡眠-清醒时相延迟睡眠-清醒时相前移正常睡眠-清醒无规律睡眠-清醒非24小时睡眠-清醒节律（自由运转）6.非特异型7.倒班障碍8.时差障碍,空军总医院,昼夜节律性睡眠障碍:2539岁16%，65岁50%,59,生物节律的评价方法,基于昼夜节律科学-昼夜时相标志物核心体温暗光褪黑素释放始点基于睡眠行为早醒型-晚睡型问卷体动图多导睡眠图,空军总医院,60,CBT与DLMO时点关系,最低核心体温（CBTmin）：出现在自然睡眠后清醒之前的23h（清晨45时）暗光褪黑素初始释放始点（DLMO）：通常睡眠起始之前约23hCBTmin=DLMO+7相关性：0.97(P0.0001;N=23)标准误差：CBT0.78h;melatonin0.23to0.35h，后者更稳定。,褪黑素分泌曲线中点也可以作为昼夜节律标志，出现在CBTmin之前约2h。,JournalofClinicalEndocrinology275:R1478R1487,空军总医院,61,身体活动记录-体动图Actigraphy,数据处理体动图：用不同的颜色表示活动，光照，睡眠导出参数：总睡眠时间，总卧床时间，睡眠潜伏期时间，清醒时间，睡眠后清醒时间，睡眠效率睡眠-清醒的算法,空军总医院,62,睡眠-清醒日记sleep-wakediaries(sleeplogs),没有被公认没有标准化临床医师的偏好形式缺少信度和效度评价纸板电子记录时间7d，最好14d,内容日常活动药物和物质使用上床时间卧床时间起床时间实际睡眠时间卧床后清醒时间,空军总医院,63,睡眠-清醒记录sleep-wakediaries(sleeplogs),空军总医院,64,五异态睡眠,觉醒障碍（NREM睡眠期）意识模糊性觉醒睡行症（梦游）睡惊睡眠相关饮食障碍REM睡眠相关的异态睡眠REM睡眠行为异常反复发作孤立性睡眠麻痹6.恶梦障碍,梦魇,其他异态睡眠7.爆炸头综合征8.睡眠相关性幻觉9.遗尿症10.疾病导致的异态睡眠11.药物或物质导致的异态睡眠12.非特指性异态睡眠孤立症状和正常变异13.梦呓（sleeptalking),ICSD-3,空军总医院,65,睡行症0.95.7%睡眠惊恐0.98.4%快眼动睡眠行为异常,30%7年内发展神经变性性疾病梦魇10.9%,空军总医院,异态睡眠,66,六睡眠相关性运动障碍,睡眠相关性运动障碍1.不宁腿综合症2.周期性肢体运动障碍3.睡眠相关性腿痉挛4.睡眠相关性磨牙5.睡眠相关性节律性运动障碍6.婴儿睡眠良性肌阵挛7.睡眠起始脊髓性肌阵挛8.由于疾病导致的睡