急性胰腺炎 .ppt

急性胰腺炎,一、病史特点：李XX，男，3岁9个月，系“确诊急性淋巴细胞白血病，全身疼痛2天”于2018.08.09入院。入院时系“再诱导”方案化疗期间。入院查体口腔多发溃疡，余未查及明显阳性体征。二、入院诊断：1.化疗后骨髓抑制2.急性淋巴细胞白血病3.口腔炎三、住院经过：肠梗阻（2018.08.12）可逆性脑后部白质病变综合征（2018.08.17）急性胰腺炎（2018.08.19）,病例汇报,四、辅助检查：1.胰酶监测：2.氧合指数：456。肾功能：未见明显异常。,病例汇报,四、辅助检查（影像学胰腺CT/增强CT）,病例汇报,08.19,08.27,09.03,多种病因引起的胰酶激活继以胰腺局部炎性反应为主要特征伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。,急性胰腺炎,病因,成人胆道疾病（胆结石、慢性感染、肿瘤等）酗酒、暴饮暴食手术感染高脂高钙血症等,儿童继发感染上消化道疾患先天畸形并发于全身系统疾病（SLE等）药物诱发（门冬酰胺酶）,水肿型：约占85%-95%，胰腺全部或局部水肿、充血、体积增大，胰液的排出受阻，因而使血液及尿中淀粉酶增高。出血坏死型：约占小儿急性胰腺炎的10%，病情凶险，因胰腺缺血、出血或坏死，大量渗出液包含胰液流入腹腔而引起弥漫性腹膜炎，富有消化力的胰液渗出，作用于脂肪丰富的大网膜、肠系膜及肠壁上，造成广泛脂肪坏死灶，将脂肪分解为甘油和脂肪酸，后者又吸收血中钙质形成钙化灶。血钙可显著降低而出现手足搐搦及休克现象，死亡率极高。胰腺实质炎症时，胰岛细胞也遭受顺海，影响糖代谢，可并发糖尿病。,病理生理,腹痛：急性、持续、剧烈（80%-95%腹痛，62%-89%上腹痛，2%-20%全腹痛，放射至背部的经典上腹痛仅占1.6%-5.6%）恶心、呕吐、腹胀发热黄疸严重者休克表现,临床表现,淀粉酶：常为主要诊断依据，但不是决定因素。发病3小时后即可升高，24-48小时达高峰后逐渐下降，若持续升高需警惕病情反复、并发假性囊肿等。脂肪酶：发病24小时后开始升高，持续高值时间较长。其他：应常规检测CRP，发病72小时后CRP150mg/L提示胰腺组织坏死。动态检测血清IL-6水平升高提示预后不良。,辅助检查,淀粉酶、脂肪酶与疾病严重程度不呈正比！,影像学：发病初期24-48小时行超声检查，发病1周左右的增强CT诊断意义更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。,辅助检查,与AP相符合的腹痛血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍腹部影像学检查符合AP影像学改变,诊断标准,早期（急性期）：发病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。治疗重点是加强重症监护、稳定内环境和器官功能保护。中期（演进期）：发病2-4周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。此期坏死灶多为无菌性，也可能合并感染。治疗重点是感染的综合防治。后期（感染期）：发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血、消化道瘘等并发症。此期构成重症病人第二个死亡高峰，治疗的重点是感染的控制及并发症的外科处理。,疾病分期,轻症（MAP）：不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在1-2周内恢复。中重症（MSAP）：伴有一过性（48小时）的器官功能障碍。重症（SAP）：伴有持续（48小时）的器官功能障碍。,疾病分级,评分标准,一般治疗禁食：不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。胃肠减压解痉止痛：必要时镇痛（哌替啶）抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂：生长抑素及其类似物（奥曲肽）生长抑素3.5-5ug/kg+NS10ml在3-5分钟缓慢推注，后5ug/kgh（最大6mg/d）持续静脉点滴5-7天或直至病情平稳。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂；蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯等）广泛抑制与急性胰腺炎发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少并发症。,非手术治疗,液体治疗（快速扩容+调整体内液体分布）对于除外合并心、肾或其他禁忌合并症的所有患儿，均应进行积极补液治疗，即每小时输注5-10ml/kg的等渗晶体液。早期积极补液在最初12-24小时内的益处最明显。对于表现为低血压、心动过速的血容量严重不足的患儿，需要快速扩容。在入院6小时及24-48小时内应反复评估患儿的补液需求。血清尿素氮下降是积极补液治疗的目标。注意复查血气、血清电解质及中心静脉压测定。,非手术治疗,营养支持轻症患儿只需短期禁食重症患儿先施行肠外营养，待患儿胃肠动力能够耐受，及早（发病48小时内）实施肠内营养。肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管。,非手术治疗,脏器功能维护急性肺损伤或呼吸衰竭：吸氧，维持血氧饱和度95%以上。当进展至ARDS时，机械通气和大剂量、短程糖皮质激素，有条件可行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾损伤或肾功能衰竭：支持治疗，稳定血流动力学，必要时透析。（CRRT）指征是伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/kgh，早期伴2个或以上器官功能障碍，SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严重水电解质紊乱，伴胰性脑病。其他脏器功能支持：保肝、维护肠道功能等。,非手术治疗,抗生素使用伴有胰腺外感染时，应使用抗生素。重症急性胰腺炎不应常规预防性使用抗生素对于伴有胰腺或胰腺外坏死的患儿，若住院7-10天后病情加重或不改善，应怀疑发生感染性坏死，需应用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯类、青霉素+内酰胺酶抑制剂、第三代头孢菌素+抗厌氧菌、喹诺酮+抗厌氧菌，疗程7-14天。,非手术治疗,局部并发症的处理：假性囊肿等。全身并发症的处理：SIRS（早期应用乌司他