心力衰竭.ppt

心力衰竭,心力衰竭是心血管疾病的最后主战场，也是我们临床医生非常关注的一组心脏病晚期状态的一种疾病。,基本病因,1.心肌损害原发性心肌损害：冠心病导致心肌梗死、慢性心肌缺血。心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎和扩张性心肌病常见。继发性心肌损害：内分泌代谢疾病如糖尿病最常见、甲状腺疾病、结缔组织病等。2.心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等疾病使左右心室收缩期射血阻力增加，心肌代偿性肥厚以克服增高的阻力，保证射血量，久之会导致心肌结构、功能发生改变而失代偿。容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全及左、右心或动、静脉分流性先天性心血管病。此外还有慢性贫血、甲亢等（全身循环血量增多导致心脏容量负荷增加。早期心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能代偿，但心脏结构和功能发生改变一定限度后就出现失代偿表现。,诱发因素,1.感染：呼吸道感染最常见、最重要的诱因，感染性心内膜炎也不少见。2.心律失常：心房颤动最常见，其他各种类型的快速心律失常以及严重缓慢型心律失常均可诱发心力衰竭。3.血容量增加:钠盐摄入过多，静脉液体输入过多、过快等。4.过度体力消耗或情绪激动:妊娠后期及分娩过程、暴怒等。5.治疗不当：不恰当停用利尿剂或降压药物等。6.原有心脏病变加重或并发其它疾病：冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲亢或贫血等,病理生理,慢性心力衰竭,左心衰竭,右心衰竭,全心衰竭,左心衰竭继发右心衰竭而形成全心衰竭。,心力衰竭分期,心力衰竭分级,诊断,鉴别诊断,辅助检查,（一）实验室检查1.利钠肽,（二）心电图：帮助判断心肌缺血、心律失常等（三）影像学检查1.超声心动图：LVEF50%收缩功能；E/A=1.2舒张功能2.X线检查：是确诊左心衰竭肺水肿的主要依据，并有助于心衰与肺部疾病的疾病，心影大小及形态为心脏的病因诊断提供了重要的参考价值，但是并非所有心衰病人均存在心影增大。3.心脏磁共振4.冠状动脉造影5.放射性核素检查（四）有创性动力学检查（五）心-肺运动试验,慢性心力衰竭诊断流程,治疗,药物治疗,血管扩张剂,扩血管药物总结,强心药物,改善预后药物,射血分数保留性心衰（舒张性）治疗,急性心力衰竭,定义：指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。临床分类一、急性左心衰竭指急性发作或加重心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,急性左心衰竭常见病因慢性心衰急性失代偿急性冠状动脉综合征高血压急症急性心瓣膜功能障碍急性重症心肌炎围生期心肌病严重心律失常,二、急性右心衰竭右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性右心衰竭常见病因右心室梗死急性大面积肺栓塞右心瓣膜病三、非心源性急性心衰常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病（心肾综合征）、严重肺动脉高压等所致。,临床表现突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30-40次，强迫坐位、面色灰白、发绀大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，率快，同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。胸部X线片：早期间质水肿时：上肺静脉充盈、肺门血管模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时：蝶形肺门；严重肺水肿时：弥漫满肺的大片阴影。,治疗,具体治疗措施,1、体位半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2、吸氧立即高流量鼻导管给氧（12/min68L/min）严重者采用无创呼吸机CPAP或BiPAP给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可抗组织液向肺泡内渗透。3、救治准备静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。4、镇静吗啡3-5mg静注镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担。具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。必要时每隔15min重复1次，共2-3次。伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用，老年患者慎用或减量。,5、快速利尿呋塞米20-40mg于2min内静注，4h后可重复1次。除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。对存在液体潴留、肺淤血、肺水肿的患者，首选静脉注射攀利尿剂。其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少。伴低血压、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差。副作用：低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加ACEI、ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性。监测尿量，根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量。,6、氨茶碱解除支气管痉挛。有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），46h后可重复一次。或以0.250.5mg/kgh静脉滴注。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（b类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。静脉注射过快可心脏停搏。,7、洋地黄类药物西地兰静脉给药最适合用于快速心室率的房颤并心室扩大伴左心收缩功能不全者。首剂0.4-0.8mg，2h后可酌情再给0.2-0.4mg.急性心肌梗死合并心衰的患者不推荐应用。洋地黄