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文档简介

卒中患者的高血压管理,1,背景,脑血管病是我国人口致残的主要原因,也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病(包括高血压脑出血、脑梗死)死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。中国高血压防治指南指出,血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系,基线收缩压每增加10mmHg(lmmHg=0.133kPa),脑卒中发病相对危险增加49%,舒张压每增加5mmHg,脑卒中危险增加46%。,2,高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一,有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的,与脑血管病的发病和预后密切相关。因此,给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实意义。,高血压是最重要的危险因素,3,特异性治疗,特异性治疗,改善脑血循环,神经保护,中医中药,其他疗法,中华神经科杂志,2010,43(2)146-152,4,中华神经科杂志,2010,43(2)146-152,5,不同地区血压的定义和分类,6,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素:男性55岁,女性65岁;吸烟;TC5.72mmol/L或LDL-C3.6mmol/L;早发心血管疾病家族史(一级亲属发病年龄30%和/或DBP降低20%(SBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg)血压过高或过低、降压过快加重脑组织缺血损伤,预后不良,正常人动脉压降低10mmHg,CBF减少2-7%,33,有高血压病而无脑血管病,主要矛盾,高血压,脑血液灌注,140/90mmH,缓慢地使血压维持在安全的范围内。,年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度,。,急性卒中合并心衰/夹层动脉瘤例外,急性脑血管病,34,老年人血管基础差、多处动脉粥样硬化的斑块、血管狭窄,应特别惕降压不当造成的脑组织的低灌流,血压控制较其他年龄组保守。,SBP210mmHg或DBP110mmHg,给予降压药物,BP160/90mmHg,不给降压药物,脱水、镇静,35,不同年龄组血压管理,55岁卒中发病时血压容易升高,若180/110mmHg,应予降压治疗55-64岁,若早期血压200/110mmHg,可缓慢降压,1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下65-81岁特别慎重低灌注,分水岭梗死,血管狭窄高发,血压210/110mmHg,可非常慎重地缓慢降压160/90mmHg的急性卒中,尽量不降压治疗;处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后,缓慢降压。,36,高血压与卒中二级预防,37,2007年ESC/ESH高血压,强化血压达标标准,高危和极高危患者应实施更严格的血压控制无合并症的高血压患者:1g/d,则应更低卒中后高血压患者(包括正常高值血压):130/80mmHg冠心病高血压患者:140/90mmHg,血压降至130/80mmHg或更低具临床益处心梗后高血压患者:130/80mmHg,38,降压治疗,药物治疗利尿剂钙通道阻滞剂(CCB)受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)受体阻滞剂,39,药物选择,获益在很大程度上取决于血压下降本身可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压有证据表明ACEI类、ARB类、CCB和/或利尿剂在卒中二级预防中优于阻滞剂脑血管病:降压缓慢、平稳,可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂,单种小剂量开始,再缓慢增加剂量或联合治疗。,40,卒中二级预防的抗高血压药物选择,41,利尿剂,噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、抗醛固酮利尿剂;适用于轻、中度高血压;能增强其他降压药物的疗效;噻嗪类利尿剂的主要不利作用:低钾血症;影响血脂、血糖和血尿酸代谢。痛风患者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,42,降压药治疗对象:高血压2级及以上高血压合并糖尿病,或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上,改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者。,43,利尿剂,双氢克尿噻吲哒帕胺缓释片速尿安体舒通,44,钙通道阻滞剂(CCB),分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类;起效快,作用强,剂量与疗效呈正相关,疗效个体差异较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用;开始治疗阶段可反射性交感活性增强,尤其是短效制剂,可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿;非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,45,钙通道阻滞剂(CCB),氨氯地平(络活喜)非洛地平缓释片(波依定)硝苯地平控释片(拜心同)尼群地平硝苯地平维拉帕米地尔硫卓,46,受体阻滞剂,包括选择性(1)、非选择性(1与2)和兼有受体阻滞三类;适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者;不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷;禁忌:急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞。,47,受体阻滞剂,美托洛尔(倍他乐克)阿替洛尔比索洛尔卡维地洛(达利全),48,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),起效缓慢,34周达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应:刺激性干咳和血管性水肿。高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用,血肌酐超过3mg/dl患者慎用。,49,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),开搏通依那普利贝那普利(洛汀新)赖诺普利雷米普利培哚普利(雅施达)福辛普利(蒙诺),50,血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),起效缓慢,持久而平稳,68周达最大作用,作用持续时间能达到24小时以上,低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同,不引起刺激性干咳,51,血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),氯沙坦(科素亚)缬沙坦(代文)厄贝沙坦(安搏维)替米沙坦(美卡素),52,适应症:前列腺增生高脂血症禁忌症强制性:体位性低血压可能性:充血性心力衰竭,受体阻滞剂,53,六大类降压药的相同与不同,相同之处降压幅度相同不同之处强适应症不同对靶器官保护不同循证医学证据不同,54,低剂量单药治疗,两种药物低剂量联用,将正在使用的药物加至足量,换用另一种药物(低剂量),23种药物联用,足量单药治疗,将正在使用的药物加至足量,增加第三种药物(低剂量),三种药物联用(有效治疗剂量),未达标,未达标,治疗前的血压水平有无TOD和危险因素以下两种方案选择其一,降压治疗方案,55,由于反应性血压增高常在卒中1周后恢复正常,故多主张在卒中1周后才考虑加用抗高血压药物,除非患者血压急骤升高而对症处理无效。,急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果,每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,加上合并症亦有不同,需依据具体情况选用药物和控制降压程度。,使血压在24h内维持稳定,尽量避免血压波动,对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义,治疗中,靶器官的保护尤其重要,重点是心、脑、肾等器官,抗高血压治疗需参考以下几方面,56,高血压药物治疗强适应证,57,总结,总原则:个体化治疗,

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