妊高症课件

妊娠期高血压疾病的诊治指南,一）妊娠期高血压：妊娠期出现高血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周恢复正常。尿蛋白（一）,产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。,轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h。,血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。,重度：,血压持续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg；蛋白尿2.0g/24h或随机蛋白尿（+）；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经症状；,子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：,持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；,肝脏功能异常：肝酶ALT或AST水平升高；,6肾脏功能异常：少尿（24h尿量106mol/7低蛋白血症伴胸水或腹水；,8血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDH升高；,9心力衰竭、肺水肿；,10胎儿生长受限或羊水过少；,11孕34周以前发病(II-2B)。,（三）子痫：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。,四）妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后,五）慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少85mmHg为预测妊高征的分界线，表明孕妇有发生妊娠高血压的危险。2)翻身试验(ROT)：一般在妊娠26-30周进行测定。孕妇左侧卧位时测血压。待舒张压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压。若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg为阳性，提示孕妇有发生妊高征倾向。3)血液流变学试验：当血细胞比容0.35、全血粘度3.6，血浆粘度1.6时，提示有发生子痫前期的倾向。4)营养分析做好孕期营养指导。,预防和控制要注意以下几点：定期做产前检查，孕中晚期的人及上述妊高征高发人群更应注意。每次检查常规尿检，测尿蛋白，测血压体重。妊娠早期应测量1次血压，作为孕期的基础血压，以后定期检查，尤其是在妊娠36周以后，应每周观察血压及体重的变化、有无蛋白尿及头晕等自觉症状。鉴于该病在贫穷落后、社会经济地位低下的人群中发病率较高，部分原因与这类人群不定期做孕期保健，甚至孕期从未进行孕期检查。若定期进行围产保健，出现发病迹象，医生给予正确指导，将一定程度上可延缓发病时间或使病情不至于发展太快。孕妇要避免过度劳累，生活要规律。从妊娠7个月起，不要做过于沉重的工作和剧烈的运动，感到身体疲劳时要马上休息；每天睡眠至少在8小时以上，中午也应适当休息半小时到1小时；不要长时间看电视和泡澡、游泳。饮食须均衡，避免体重过重。整个孕期体重增长的平均值约为12.5kg，每周体重增加在0.5kg以内。孕妇要进行适量运动，增强抗病力。孕期应适当补钙。一般从孕20周开始补充，可以降低妊高征时发病率。孕妇睡眠宜左侧卧位。左侧卧位可使子宫不压迫脊椎旁边的大血管，使得下肢大静脉血管正常回流心脏，因而可以预防水肿，降低妊高征的发生。在初春、秋冬季，孕妇更易发生血管痉挛、毛细血管收缩，发生妊娠期高血压疾病和心脑血管等疾病要注意保暖。重视诱发因素，治疗原发病。仔细想一想家族史，孕妇的外祖母、母亲或姐妹间是否曾经患妊高征，如果有这种情况，就要考虑遗传因素了。孕妇如果孕前患过原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等均易发生妊高症。妊娠如果发生在寒冷的冬天，更应加强产前检查，及早处理。,妊娠高血压综合症的饮食调节患妊高症的孕妇对自己的饮食要格外注意。必须充分摄取蛋白质，适宜吃鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋、豆类等，不宜多吃动物性脂肪。减少盐的摄入量，日常饮食以清淡为佳，忌吃咸菜、咸蛋等盐分高的食品。水肿明显者要控制每日盐的摄取量，娠期高血压疾病能预防吗？目前尚无有效的方法；虽然不能完全预防其发生，但若做到以下几点，可以延缓其发病时间或减轻病情，使胎儿能够尽可能延长宫内生长时间，有效提高新生儿的存活率。,妊娠合并乙型肝炎的母婴传播与阻断,石家庄妇幼保健院何颖,HBV概况HBV病毒携带者的管理HBV感染者对妊娠母儿的危害HBV的传播途径母婴阻断,HBV概况,据世界卫生组织估计全世界大约有2亿人遭受乙肝病毒感染。其中，370万人患有慢性感染。在亚洲，8-10的人是慢性感染，其中，高达50的感染是由于MTCT。而大多数发达国家新的乙肝病例大多是成年后水平传播的结果。,HBV概况,估计，15-45的慢性乙型肝炎患者将死于相关的并发症和肝癌。最有效的治疗手段是肝移植但是在器官稀缺的条件下这几乎无法开展。,HBV流行情况,我国是肝病大国,HBsAg携带者7.18%目前携带者9300万，乙肝防治工作任重道远。卫生部提出目标2010年5岁HBsAg携带者小于1%总人群HBsAg携带者小于7%,计划免疫之前约70-90的来自HBsAg或HBeAg阳性母亲的婴儿出生时发生乙肝病毒（HBV）感染。普遍乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）输注和乙肝疫苗注射之后，MTCT率降低到5-10。因此，美国CDC和咨询委员会均建议在婴儿出生12小时内进行乙肝疫苗和HBIG输注。但在高病毒血症的孕妇中，仍有8-30的婴儿出生后发生了感染。通过系统回顾及数据分析提出了MTCT的风险评估及相应的干预措施。,HBV概况,MTCT的危险因素评估,病毒因素:乙肝病毒e抗原（HBeAg）是一个18kDa的分泌蛋白，能诱导机体发生免疫反应。在临床上，HBeAg是作为一个活跃的病毒复制和具有传染性的指标。HBeAg可透过胎盘，虽然新生儿在出生时HBeAg阳性率高达70，但是只有10真正发生了感染。如果没有乙肝病毒血症，大多数出生时HBeAg阳性的婴儿，大多在6个月内发展成为阴性，少数需要12个月，因此，在婴儿出生时检测到血清HBVDNA，成为最重要的免疫预防失败的指征,虽然许多人建议HBeAg阳性是MTCT的一个独立危险因素，但还没有被确切的证实，HBeAg阳性的孕妇所生的婴儿传染性率高的机制尚不清楚。或许是因为产妇HBeAg阳性与高病毒血症密切相关。,MTCT的危险因素评估,此外，HBeAg阳性的孕妇中，低核心抗体（抗-HBc）滴度发生MTCT的几率较大。有认为产妇HBeAg通过胎盘转移时可能会干扰婴儿体内T细胞识别功能推测产妇e抗原可能作为一种耐受抗原，介导新生婴儿对乙肝病毒发生免疫耐受。,MTCT的危险因素评估,在计划免疫以前，HBeAg阴性、抗HBe阴性的孕妇与HBeAg阴性、抗HBe阳性的孕妇相比，所生婴儿有短暂感染的比例分别为9.1和9.3，慢性感染的比例分别为6.8和1.5。计划免疫后，HBeAg阴性的孕妇所生婴儿很少发生感染，而一旦发生MCTC则可能发展成为HBeAg阴性重型爆发性肝炎。,HBVDNA血清HBVDNA水平已被确认为最重要的单一预测MCTC的独立危险因素。计划免疫实施前后的许多研究显示，产妇血清中较高的HBVDNA水平是MTCT的危险性因素。,HBV传播途径,性接触传播血液传播母婴传播,HBV传播途径,产前阶段病毒的传播宫内传播被定义为出生后1-30天内检测到HBsAg阳性或新生儿外周静脉血检测HBVDNA阳性,分娩过程中HBV的传播,母婴间小量输血反应传播（胎盘渗漏）婴儿吞咽过程中发生感染分娩过程中婴儿在母体生殖道的感染液直接接触也可能是MTCT的原因。,产后HBV的传播,母乳喂养可能是产后HBV传播重要原因有学者指出哺乳者乳头擦伤密切接触唾液可能是产后传播的因素,HBV感染者的管理,HBsAg携带者的特征,无任何临床症状和体征，肝功正常HBsAg持续阳性达6个月以上肝功正常，半年观察无变化,HBsAg携带者的发展,向好的方向发展HBeAg转变HBeAb大三阳转为小三阳长期保持不变向坏的方向即发展肝病肝炎肝硬化肝癌,HBV感染对母儿的危害,一方面是妊娠可能加重。妊娠期间母体发生一系列生理变化，可加重原有肝病的负担，使肝损害加重，妊娠期母体出现免疫耐受，可能导致肝炎病毒载量升高；母体新陈代谢旺盛，营养物质消耗多；孕期母体产生大量的性激素需要在肝内代谢和灭活，胎儿的代谢和解毒作用也要依靠母体肝脏来完成。这些均加重肝脏负担，可能导致肝脏疾病的加重。,HBV感染对母儿的危害,另一方面是对妊娠可能产生不利的影响。现有研究报道显示，慢性HBV感染妊娠糖尿病、妊娠高血压产前出血、先兆早产、胎儿Apgar评分降低相关。如母亲存在严重肝功能异常，凝血功能障碍，容易发生产后出血，增加产褥感染机会，容易发生胎儿低体重、胎儿窘迫、早产、死胎、新生儿窒息等。,妊娠合并慢性乙型肝炎的预防/治疗策略,妊娠合并CHB的预防/治疗目标是：母体妊娠期间无肝炎活动、肝病稳定，新生儿不感染HBV。,其预防/治疗策略,母体妊娠期间全程定期监测肝功能、HBVDNA水平，评估母体是否有肝病进展，是否需要抗病毒治疗等；按标准给新生儿主动与被动免疫，以减少围产期HBV感染。迄今为止，尚没有可靠的循证医学证据能够证实妊娠后期给母体注射乙肝高效价免疫球蛋白（HBIG）、剖宫产等策略可以减少HBV母婴传播。,HBV母婴阻断,孕前处理措施孕中处理措施新生儿联合主动免疫,孕前预防措施,婚前或孕前接种乙肝疫苗加强乙肝病毒携带者孕前咨询孕前进行HBV筛查HBV携带者：检测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕HBV-DNA水平下降后再考虑,影响HBV母婴传播的因素,感染的时期：孕晚期-70%胎儿被感染孕中期-25%胎儿被感染孕早期-10%胎儿被感染孕妇慢性乙肝病毒感染状态:孕妇HBeHBs阳性.DNA滴度高病毒变异-抗HBs不能中和突变HBV-免疫逃避分娩方式母乳喂养方式,母乳喂养与母婴垂直传播,乳汁中HBV-DNA是其具有传染性的可靠指标理论上，HBsAg（+）孕妇的新生儿接受母乳比人工喂养感染乙肝可能性大有学者认为：乙肝病毒不经消化道传播，除非破损时，在主动免疫前提下，HBV携带母亲母乳喂养并不增加母婴垂直传播初乳HBV-DNA阳性不宜哺乳,HBV-DNA检测的意义,反映病毒含量变化1判断疾病程度及是否需药物治疗2评价抗病毒药物疗效3判断母婴传播几率结果1定性：指报告阳性或阴性2定量：反映病毒含量HBV-DNA阳性都需药物治疗吗？主要取决于转氨酶水平，升高-抗病毒治疗,孕前注意事项,在计划怀孕前体检-评估身体状况1检测HBV-DNA2肝功能肝功正常半年以上，怀孕较安全3肝胆脾B超,乙肝妇女妊娠的时机及禁忌,1急性乙肝-积极治疗肝功恢复正常抗原转阴体力恢复怀孕2慢性感染病毒携带者（肝功正常）-可怀孕慢性乙肝（肝功异常）-正规治疗肝功恢复正常半年以上-病毒复制降低是在妊娠妊娠禁忌症1肝硬化，伴血小板下降，凝血障碍，脾亢进2慢性乙肝伴肝外系统：肾病，再障,乙肝产科处理,1孕早期积极治疗，病情加重好转后人流2孕中期：加强监护，避免终止妊娠检测肝功，HBV-DNA:4-6周1次、异常-及时处理并发症监护：中晚期防治妊娠高血压检测孕妇凝血功能，及时纠正异常,乙肝产科处理,3一般处理休息营养：高蛋白，低脂肪，高维生素避免肝脏损害药物：如抗结核药，糖尿病药4预防感染对肝损害小的广谱抗生素,乙肝产科处理,5抗病毒药物治疗病毒持续感染肝炎慢性化干扰素核苷类似