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左主干病变介入治疗,乔树宾国家心脏病中心阜外心血管医院,左主干病变概况,AmJCardiol2006;98:12021205.,左主干病变的分类,Ellis根据供血：有保护左主干病变无保护左主干病变Marco根据病变部位：开口（近端1/3）体部（或干段，中1/3）远端（包括分叉）病变,左主干病变的特点,左主干开口占：813左主干体部占：3247远段（涉及或不涉及前降支、回旋支开口）占：44%62%,左主干病变,左主干开口病变,左主干体部病变,左主干远段（分叉）病变,左主干病变：特殊,药物治疗死亡率高Limetal(n=149):5yearsurvivalwas49%Talanoetal(n=32):2yearsurvivalwas61%Takaroetal(n=53):2.5yrsurvivalwas65%Conleyetal(n=163):3yearsurvivalwas50%LM病变AMI常合并心源性休克，死亡率极高介入治疗风险大，有一定的死亡率,TheChoiceOfRevascularizationStrategies:PCIOrCABG?,ImprovedTechniquesImprovedStentDesignDES,Restenosisrepeatrevasc.,Off-pumpbypassMinimallyInvasiveImprovedRevasc.TechniquesImprovedPeri-opmonitoring,HighcostHeavytrauma,Patients,%,P=0.20,P=0.52,P=0.33,P=0.09,P=0.20,n=348,357,49,42,122,136,106,112,71,67,AllLM,LM+1VD,LMIsolated,LM+2VD,LM+3VD,LM亚组3年的MACCE,TAXUS,CABG,CumulativeKMEventRate;log-rankPvalue;*Binaryrates,MonthsSinceAllocation,CumulativeEventRate(%),P=0.33,LeftMain,18.0%,23.0%,Site-reportedData;ITTpopulation,CumulativeKMEventRate1.5SE;log-rankPvalue,8mm，1618atm高压直接或短球囊预扩张支架置入如支架扩张不良，20atm后扩张或用短的、直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径满意，必要时IVUS检查,左主干体部病变,左主干体部病变,代偿期心功能状况，并且具有非钙化左主干远端分叉病变涉及了LAD与LCx开口(分叉病变）下列情况可以考虑进行PCI老年(八十岁以上)小LCx没有其他复杂血管病变情况不具备良好外科手术指征:存在冠脉远端病变不适于做CABG高手术风险指征(Euroscore)合并疾病情况(慢性阻塞性肺病)紧急临床状况:急性左主干闭塞,左主干远端分叉病变PCI,左主干远段病变PCI的策略,LCX较小，或其开口未被累及，于LM-LAD置入支架（Crossover技术）LCX粗大且开口未累及，LM-LAD置入支架后，影响LCX开口，Kissing技术或provisional支架如果LCX粗大且病变累及开口，根据病变的特征采用双支架技术,简单处理(单支架技术，cross-over)占61%双支架技术（Crush，Kissingstent）占39%,简单支架技术适合于,LCX开口正常，Medina分型1,1,0或1,0，0回旋支直径小，2.5mmLCX正常或远端有局限病变,双支架技术适合于,LCX开口病变，Medina1,1,1或1,0,1或0,1,1LCX直径2.5mm左优势型左主干病变LCX弥漫病变,目前对双支架技术的评价,Crush技术安全、相对简单易行，容易操作，难点在rewire和kissing，花费较高，在LM分叉病变的处理上最常用，长期效果可以接受Kissing支架技术对位有时困难，发生再狭窄难处理,如何做左主干远端病变,6F、7F、8F超支撑指引导管通常使用2根导丝使用IVUS评估直径、钙化情况、斑块位置、病变的严重程度和分支受累的情况如果回旋支易于放置导丝而且开口未累及或只是轻至中度狭窄，则采用crossover技术(如果风险较高则采用“bang-bang”技术)；LM-LAD置入支架后影响LCX开口，可采用Kissing技术或provisional支架技术如果回旋支不易于放置导丝或重度狭窄，则采用2个支架技术二个支架技术应最终球囊对吻,开始时就决定使用2个支架治疗分叉病变时的一种策略,分叉的近端无病变或左主干非常短而粗大的分叉病变,主支的病变由近端延伸至分叉处和分支处而且分支成角约90的分叉病变,主支的病变由近端延伸至分叉处和分支处而且分支成角约60的分叉病变,V-Stent,T-Stent,Short-MiniCrush,CrossSection,Pre,Post,Pre,Post,Pre,Post,倾向外科CABG.高度钙化左主干病变.左心室功能低下.适合CABG的多支血管病变:远端分叉病变合并左心室功能不全远端分叉病变合并右冠闭塞合并其他血管复杂病变情况(高Syntaxscore),左主干病变PCI,左主干末端、多支病变,Syntaxscore大于33分更适合CABG,IVUS在左主干病变治疗中的作用,左主干病变的特点,左主干的血管直径往往比想象的要大左主干可发生正性重构或负性重构.正性重构往往低估了病变的严重程度和病变的长度;负性重构往往低估了病变对血流动力学的影响不是所有的左主干病变都是真正的左主干病变，特别是开口病变左主干病变中只有50的开口病变是真正的开口病变,左主干支架贴壁不良,IVUS的作用,清楚显示血管壁的结构显示病变的程度，受累的范围以及病变的长度显示血管重构的程度和参照血管的直径斑块的特征开口部病变的评价临界病变的评价对于左主干介入治疗措施的制定有非常重要的帮助,IVUS的标准,绝对管腔面积（CSA）9平方毫米，能够有效减少TLR,结论,在经过选择的左主干病变患者中支架术可获得良好结果选择病人很重要(临床及造影特征)，需要与外科医生充分讨论需要术后认真随访以观察评估介入治