支气管哮喘基层诊疗指南解读.ppt

支气管哮喘基层诊疗指南,四川省资阳市第一人民医院潘英,核心内容,哮喘的定义哮喘的病因和发病机制哮喘的诊断、病情评估与转诊哮喘的治疗和社区管理哮喘的预防和患者教育,哮喘的定义,流行病学,1songwj,etal.AsiaPacAllergy.2014;4(2):75-852苏楠，林江涛，刘国梁等.中国内科杂志.2014;53(8):601-6063BatemanED,etal.EurRespirJ.2008;31(1):143-178,流行病学,1NanSu,JiangtaoLin,PingChen,etal.JAsthma.2013;50(8)861-702.苏楠，林江涛，刘国梁等.中国内科杂志.2014;53(8):601-606,3.FitzgeraldJM,etal.CanRespirJ.2006;13(5):253-2594.Haselkorn,etat.AnnAllergyAsthmaImmunol.2010;104(6):471-477,支气管哮喘的定义,支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是一种异质性疾病以慢性气道炎症为特征，这种慢性炎症导致了气道高反应性的发生和发展临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧，同时伴有可变的气流受限。多少患者多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,分期,哮喘的病因和发病机制,诱因或危险因素,哮喘发病机制,危险因素(哮喘的发生),哮喘发病机制,2019UpToDate,哮喘的病理,气道慢性炎症：嗜酸粒细胞等浸润支气管及细支气管粘液栓塞气道重构平滑肌肥大/增生气道上皮细胞粘液化生上皮下胶原沉积和纤维化血管增生及基底膜增厚,哮喘反复发作可导致气道结构改变,急性炎症发作,时间,哮喘的气道炎症是一种“过敏性”慢性气道炎症不是“感染性”炎症！,哮喘的诊断、病情评估与转诊,哮喘的临床表现,咳嗽、胸闷、喘息夜间及凌晨发作/加重和接触诱发因素有关支气管扩张剂治疗后或自行缓解不典型：咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma）,症状,体征,双肺广泛哮鸣音呼气相延长非常严重：“沉默肺”严重患者：紫绀、心率增快、胸腹反常运动非发作期：无异常,哮喘的辅助检查,痰液/诱导痰：白细胞分类（嗜酸粒细胞比例）肺功能检查：通气功能检查支气管舒张实验（bronchialdilationtest）PEF及变异率测定支气管激发试验（bronchialprovacationtest）胸部X线/CT检查：正常/过度通气，部分可见支气管壁增厚特异性变应原检测,通气功能检查,FEV1/FVC70%pred的患者,影像学,特异性变应原检测,哮喘的诊断,哮喘是一种临床诊断,诊断1.变化的呼吸道症状病史,诊断2.明确的可变性呼气气流受限,哮喘的鉴别诊断,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）左心功能不全（心源性哮喘）上气道阻塞性病变中心气道狭窄：异物、肿物声带功能异常表现为哮喘的疾病：嗜酸性细胞肺炎、CSS,哮喘的鉴别诊断,鉴别诊断-case,王，24/F间断咳嗽、喘息2月。患者2月前闻刺激性气味后出现咳嗽、喘息。外院查肺功能：FEV1/FVC64.51%，FEV1占预计值57.6%，舒张试验（-），考虑“哮喘”。予吸入药物治疗（具体不详）效果不佳。查体：喉部及双肺闻及吸气相及呼气相哮鸣音。,气管镜下见气管上段狭窄，予球囊扩张、冷冻等治疗后患者气管直径明显增宽，症状明显缓解。,哮喘初始诊断流程,是,否,是,否,临床紧急情况，不像其他诊断,是,是,否,否,否,是,哮喘的评估,1.哮喘非急性发作期的控制水平分级哮喘控制水平分级：评价过去4周症状未来风险评估肺功能监测治疗前、治疗3-6月后、定期2.患者未来急性发作的危险因素,哮喘控制水平的评估,哮喘的评估,3.其他评估合并症评估：鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、抑郁和焦虑评估哮喘的触发因素，如职业、环境、气候变化、药物和运动等评估患者药物使用情况,哮喘控制测试（ACT）问卷,ACT问卷得分判读：25分，哮喘得到良好控制；20-24分，哮喘部分控制；低于20分，哮喘未控制,哮喘的转诊,哮喘的治疗和社区管理,哮喘治疗的目标,目标：症状完全控制和减少未来风险尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害、药物相关不良反应的风险。,哮喘治疗的原则,以患者病情严重程度和控制水平为基础选择相应治疗方案,哮喘治疗的药物,哮喘控制药物,类型吸入性糖皮质激素（ICS）吸入激素/长效吸入性2受体激动剂（ICS/LABA）白三烯调节剂（LTRA）全身性糖皮质激素缓释茶碱抗IgE单克隆抗体及其他减少全身糖皮质激素的药物机理通过抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态注意事项需要每天使用并长时间维持需按医嘱坚持使用，并遵医嘱适时评估、调整不可自行停用、改量,哮喘控制药物,糖皮质激素与b2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,哮喘缓解药物,类型速效吸入性2受体激动剂（SABA）（一线）全身性糖皮质激素ICS/福莫特罗吸入短效抗胆碱药物（二线）氨茶碱（三线）：严重哮喘加用口服短效2受体激动剂机理通过迅速解除支气管痉挛来缓解患者速发的哮喘症状注意事项在急性发作症状时按需使用哮喘患者应随时携带，以备急需,药物治疗-正确使用吸入装置,哮喘的阶梯治疗方案,STEP4,STEP5,STEP3,注：该推荐适用于成人，青少年和6岁儿童；茶碱不推荐用于12岁儿童；6-11岁儿童，第三级治疗首选中等剂量ICS；噻托溴铵软雾吸入剂用于有哮喘急性发作史患者的附加治疗，但不适用于12岁儿童；ICS：吸入性糖皮质激素；LABA长效2受体激动剂；SABA短效2受体激动剂,初始治疗方案,大部分可从2级治疗开始季节性的哮喘：季节开始二级治疗，季节过去4周停药如果患者大多数天数有哮喘症状，夜醒每周1次或存在任何危险因素，推荐从3级治疗开始严重的未控制哮喘或有哮喘急性发作者，推荐短程口服糖皮质激素，同时从4级开始治疗,长期连续性评估，调整治疗方案遵循哮喘阶梯治疗原则如果当前治疗方案不能使哮喘控制，治疗方案应该升级遵循以吸入为主的哮喘控制药物为主按需使用缓解药物,长期治疗方案,降阶梯治疗原则,降阶梯时机：哮喘症状控制+肺功能稳定至少3个月每3个月减少ICS剂量25%-50%降阶梯后严密随访停药时机：使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，且哮喘症状不再发作,长期随访方案,初始治疗1-3个月需要随访以后3-12个月规律随访妊娠患者每4-6周随访一次急性加重后需要1周后随访随访的频率个体化取决于控制水平和患者依从性,哮喘的非药物干预措施,哮喘急性发作的评估,注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可判定。,社区哮喘急性发作时的处理,否,是,否,是,临床病情恶化,是,否,是,社区哮喘急性发作管理流程,哮喘的预防和患者教育,哮喘的预防,把握孕期和生命早期的“时间窗”母乳喂养维生素D孕