癌痛规范化治疗.ppt

,癌痛规范化治疗,癌痛现状,约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛最影响生活质量、患者最恐惧的的症状之一顽固性疼痛会产生一系列不良的病理生理后果，包括心动过速、高血压、心肌灌注不足、免疫功能障碍、分解代谢加速等等对患者的生理、心理和社会交往造成严重损害,什么是疼痛？-WHO1999,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。,第十届世界疼痛大会2002,疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征癌性疼痛都是恶性肿瘤晚期表现，是慢性疼痛,癌痛的原因,直接由肿瘤发展侵犯引起的（80）癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移等由肿瘤治疗引起的（10）手术后：手术切口疤痕，神经损伤，幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病和肿瘤相关但不是直接引起的（8）衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等和肿瘤无关的疼痛（2）骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等,6.7%的病人是由两种以上的原因引起的,躯体因素,社会心理因素,恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独,治疗癌痛的目标,有效控制疼痛无不可接受的副作用使用方便依从性高提高生活质量,李同度：疼痛的药物治疗,疼痛治疗的过程,评估,治疗,剂量滴定,再评估治疗,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,癌痛量化评估通常使用三种方法（一）-数字分级法（NRS）,癌痛量化评估通常使用三种方法(二)脸谱法,适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,癌痛量化评估通常使用三种方法（三）主诉疼痛程度分级法(VRS),中度疼痛,1用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛2病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛3病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药疼痛就是中度,规范化治疗常见关注问题,镇痛药物用药原则,WHO三阶梯五项基本原则,简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主不易成瘾及产生耐药,根据不同药物药理学特点给药，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。,止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高WHO三阶梯使用了30多年，近年来备受争议和挑战弱化二阶梯提出,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小,为什么要推荐口服首选？,口服简单、经济、方便药物吸收规律，医生易于掌控疗效切确，安全性高，值得信赖易于调整剂量患者最易接受，长期应用依从性高，独立性高,口服给药,奥施康定,为什么奥施康定被NCCN指南推荐为中重度癌痛的一线药物？,18,口服快速起效，持续强效易于滴定覆盖2、3阶梯长期使用的安全性耐受性良好,奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,ACROCONTIN控释技术-血药浓度特点及优势,血药浓度,ACROCONTINTM技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久,即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳,Ref:MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-56,奥施康定：1小时内起效，快速镇痛,CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429,奥施康定即释部分迅速释放，大多数患者的疼痛在1小时内即可获得缓解,奥施康定,硫酸吗啡控释片,芬太尼贴剂,起效果时间（分钟）,注：图中数值为均数,从5mg-10mgQ12h，开始,如何应用奥施康定治疗中至重度癌痛？,初始剂量的确定：,*第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药,未用过二、三阶梯镇痛药的患者,可参考剂量转换表确定初始剂量,已用二、三阶梯镇痛药的患者,应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定,BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanonPercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方会议提出：泰勒宁（羟考酮+对乙酰氨基酚）和维柯丁（氢可酮+乙酰氨基酚），这两种常用的止痛药，由于他们对肝脏的损害，建议禁用,ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009,对乙酰氨基酚可以导致肝损害，不适合长期用于癌痛患者,化疗、放疗造成药物性或放射性肝损伤；不少肿瘤(如结直肠癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)易发生转移灶，虽无影像学证据但肝脏可能存在隐形癌细胞微小转移灶；肝癌患者50%80%伴有慢性肝炎或肝硬化病史，多数患者长期肝功能不正常；有肝脏手术史者，可能因功能正常肝细胞数量明显减少而导致肝功能储备力下降；肝脏本身没有器质性改变者如由于心、肾、胆管、血管等器官的病变造成肝血流量的下降或肝血流淤滞，间接造成肝功能损伤。,癌症患者的肝功能损害情况,17,为什么不推荐长期使用即释吗啡？,24,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,配角抢戏变主角,为什么避免首选芬太尼贴剂？,不是口服首选起效慢不易调整剂量贴剂的弊端安全性差只能用于阿片耐受患者,芬太尼贴剂的弊端出汗芬太尼贴剂脱落洗浴需要特别小心皮肤过敏红、肿、痒贴片上需要标记时间才记住的烦恼,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放，应尽量避免使用,贴剂所受影响因素较多，医生不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，使得剂量不易掌控，疗效受到影响,癌痛合理用药药物剂型特点,芬太尼透皮贴在使用前，应当先进行短效阿片类药物的滴定直至疼痛良好控制。贴剂不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定疼痛患者，应当用于阿片耐受患者。避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下。温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量和死亡。芬太尼贴剂不能剪开或刺破。,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines)AdultCancerPain.Version1.2017March20,2017,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是3.54小时解救量（全天吗啡总量10%20%,羟考酮单次剂量/2，吗啡单次剂量/3）芬太尼贴剂18h残留量50%静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估,爆发痛处理：全天吗啡总量的10%-20%,羟考酮单次剂量/2，吗啡单次剂量/3,例：OXY130mgq12h全天吗啡总量：130mg*2*2=520mg解救量：520mg*10%-20%=52mg104mg选择OXY单次剂量的一半=65mg65mg在52mg104mg之间爆发痛解救的药物：吗啡即释片、吗啡针,爆发痛处理,阿片未耐受与耐受患者,阿片未耐受是指没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。阿片耐受包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines).AdultCancerPainVersion2.2016.,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量就是通过反复尝试最快时间找到最适合患者的剂量,药物剂量滴定的方法（一）,药物剂量滴定的方法（二）以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物(吗啡或羟考酮)和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物)与依从性降低有关简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。,Ferreletal.Assessmentandtreatmentofcancerpain.Seattle:IASPPress,1998Finckeetal.JGenInternMed1998,奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,10mg羟考酮缓释片中，其中3.8mg1h快速起效3.8mg羟考酮缓释片相当于5.7mg7.6mg即释吗啡片,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求,利用奥施康定进行滴定的依据,简单，安全，方便,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,中度疼痛：口服奥施康定10mg重度疼痛：口服奥施康定20mg（镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分控制至13,关注阿片类药物的不良反应,阿片类药物不良反应的防治原则,阿片类药物的不良反应很常见，应该有所预计并积极防治。除了便秘，阿片类药物的不良反应一般情况下都会随着时间而逐渐减轻。患者和家属/护理人员的教育对于成功预测和治疗疼痛及阿片类药物的不良反应至关重要。认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应也可能来源于其他治疗或癌症本身。,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外肠梗阻，并治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞增加胃肠动力药或其他药物，灌肠考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！,阿片类药物不良反应的处理恶心呕吐,强调预防对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎使用DXM如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时重新评估恶心的病因和严重程度阿片类药物更替神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给予胃复安！,阿片类药物不良反应的处理呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因,阿片类药物不良反应的处理嗜睡及过度镇静,少数患者在最初几天内可能出现，数日后症状多自行消失;特别注意：需区别初用阿片类药物镇痛治疗数日内的过度镇静状与疼痛控制后嗜睡;如果患者出现显著的过度镇静症状，需评估是否有导致