高尿酸血症诊治各国指南对比.ppt

高尿酸血症/痛风各国诊疗指南/共识解析,14个关于痛风/高尿酸血症的全球指南/共识,目录,1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物,一、几个定义：高尿酸血症与痛风,一、几个定义：代谢综合征,01,02,代谢综合征（MS）定义,MS是心血管病的多种代谢危险因素，在同一个体内聚集的状态，目前已将高尿酸血症纳入MS周边组分,1998年世界卫生组织关于MS的诊断标准,糖耐量降低或空腹血糖升高或糖尿病；胰岛素抵抗；同时有以下2项或2项以上血压升高高甘油三酯和（或）高密度脂蛋白降低中心性肥胖和（或）体重指数30kg/m2微量白蛋白尿和（或）白蛋白/肌酐30,一、2015ACR/EULAR痛风分类标准,本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石中尿酸盐晶体的存在是痛风患者分类的充分依据，且不需要进一步评分进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和病程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息,2015ACR/EULAR痛风分类标准,2015ACR/EULAR痛风分类标准,AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.,最终评分系统,分类标准总分之和为23，评分8分可诊断痛风,AnnRheumDis.2015Oct;74(10):1789-98.,2个分类条目为负值：关节液中MSU晶体阴性-2分；血尿酸240mol/L-4分存在这两种情况时，诊断需谨慎,5个分类条目可为0：未发现痛风石；血尿酸：4-6mg/dl；未做关节液分析无或未做超声，双能CT；无或未做X线检查,与其他已有标准相比，2015ACR/EULAR痛风分类标准敏感度、特异度均较高,AnnRheumDis.2015;74(10):1789-98.,当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为0.92，特异度为0.89，AUCROC为0.95,若仅考虑临床表现，诊断痛风的敏感度为0.85，特异度为0.78，AUCROC为0.89,2016年中国痛风诊治指南,目录,1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物,二、非药物治疗,ACR、EULAR、日本、APLAR、多国、中国台湾及国内风湿病、心血管病、内分泌的各指南、指引、推荐意见、专家共识都强调非药物治疗，包括患者教育、饮食控制、生活方式的改变、限酒戒烟、运动疗法、肥胖者减轻体重、避免痛风发作的诱因及合并症的管理,1,2012ACR：提出了非药理性和药理性痛风管理建议，将膳食、生活方式、治疗目的和合并症管理方面的患者教育作为痛风核心治疗措施。并将痛风患者的膳食分为3类：避免食用；限制食用；鼓励食用,2,非药物治疗之2012ACR指南关于饮食的建议,注：对樱桃和樱桃制品、维生素C（在添加剂或食物中）、坚果、豆类等无统一意见，对限制摄入富含嘌呤的蔬菜或豆类的问题未作评价,非药物治疗之2016RULAR、APLAR、2016中国,调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则：限酒；减少高嘌呤食物的摄入；防止剧烈运动或突然受凉；减少富含果糖饮料的摄入；大量饮水（每日2000ml以上）；控制体重；增加新鲜蔬菜的摄入；规律饮食和作息；规律运动；禁烟（1B）,应对每位痛风患者给予生活方式的建议：适当减重，避免饮酒（特别是啤酒喝烈性酒）及加糖饮料，避免过量饮食及过量摄入肉和海鲜食品，应鼓励患者饮用低脂乳产品。建议进行规律锻炼,给予生活方式干预的建议，包括：维持理想体重，避免过度饮酒及含糖饮料，以及避免其他诱发因素,非药物治疗之2017中国多学科与2017BSR,2017中国多学科高尿酸血症的饮食建议2017BSR应与所有痛风患者讨论饮食和运动的问题，对于超重患者，应鼓励减轻体重并维持。鼓励低脂、低糖、增加蔬菜和纤维的饮食习惯；避免包括果糖在内的含糖软饮料；避免过度摄入酒精和高嘌呤食物；鼓励饮食中包括脱脂奶/低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质,点评,目录,1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物,三、急性期及时应用药物治疗,点评,目录,1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物,四、痛风患者的降尿酸药物治疗时机,点评,痛风性关节炎发作1次，但出现合并症（肾功能损害（G2期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全）,本人认为，痛风发作是尿酸盐结晶的关节及其他组织沉积多年的结果，应及早进行药物干预。因此，大多数患者应在第二次发作后，即应开始降尿酸治疗,较为年轻的患者（40岁）也应开始降尿酸治疗,各指南/共识对何时开始进行降尿酸药物治疗存在一定分歧,目录,1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物,五、无症状高尿酸血症患者是否降尿酸药物治疗,点评,目录,1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物,六、开始降尿酸药物治疗时的预防用药,六、开始降尿酸时的预防用药,点评,至于预防用药维持时间为312个月，建议36个月为多,唯有EULAR提出预防用药应在降尿酸治疗前2周开始，可能对血尿酸波动触发急性炎症有更好的预防作用,应视患者血尿酸水平、痛风发作情况、病程长短、有无痛风石存在而定。如患者至少维持3个月血尿酸水平达标、无痛风急性发作，可考虑减停预防用药，以规避长期应用的不良反应,初始使用降尿酸药物时，血尿酸水平急骤下降，发生明显波动，是患者痛风急性发作的诱因之一。因此在开始进行降尿酸治疗时，同时应用三类小剂量抗炎预防药物，首选秋水仙碱是各国共识,目录,1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物,七、降尿酸药物的选择,七、降尿酸药物的选择,点评,目录,1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物,八、降尿酸治疗的达标目标,点评,降尿酸达标治疗并长期维持，是高尿酸血症及痛风治疗之本，已成各国共识,血尿酸6mg/dl，远低于尿酸在血中的饱和点。对于病程长、慢性期即痛风石形成、肾损害的患者，由于体内尿酸池扩大，为促使尿酸结晶更快溶解，血尿酸应5mg/dl,然而，并非越低越好，2016EULAR首次提出：不建议长期控制血尿酸3mg/dl，主要是考虑到尿酸具有一定的生理活性，对维护人体健康具有一定的作用，值得我们重视,目录,1.几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准2.非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物,九、急性期不开始或停用降尿酸药物,多个国内外关于高尿酸血症及痛风的诊治指南中，对于何时启动降尿酸治疗这一问题的意见基本一致，即：不建议在急性发作期开始降尿酸治疗，如果在降尿酸过程中出现急性发作，则不需停用降尿酸药物。推荐降尿酸药物治疗应在急性发作缓解至少2周后开始进行,2012ACR：在急性痛风性关节炎发作期，进行有效抗炎治疗的同时，可开始降尿酸治疗（C级证据）,点评,国内外多个指南较为一致的意见：不在急性发作期开始降尿酸治疗；如果在降尿酸过程中出现急性发作，不需停用降尿酸药物。建议降尿酸治疗应在急性发作缓解至少2周后开始进行。主要考虑降尿酸