儿童1型糖尿病马圣洁.ppt

儿童型糖尿病,濮阳市油田总医院儿科马圣洁,糖尿病（diabetesmellitus,DM)是一种以高血糖为主要生化特征的全身性慢性代谢性疾病，是多病因导致胰岛素分泌缺陷或胰岛素活性下降或二者兼有的疾病。,什么是糖尿病,胰岛素是人体胰腺细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。,什么是胰岛素,生理性胰岛素分泌模式,PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.,400,300,200,100,500,6am,10am,2pm,6pm,10pm,6am,2am,时间,餐时胰岛素,基础胰岛素,胰岛素分泌速率,(pmol/min),抑制餐后血糖的急剧升高,降低空腹高血糖,糖尿病新的分型（WHO，1999）1型糖尿病：胰岛细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏，占儿童糖尿病90%以上。2型糖尿病：由于胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。特殊类型糖尿病：如新生儿糖尿病、妊娠期糖尿病、青少年发病的成年型糖尿病(MODY)等。,糖尿病概述,儿童1型糖尿病在不同国家、民族的发病率不同，发病率最高的地区为芬兰和意大利，约为40100,000。我国约为1/100,000。儿童1型糖尿病的起病年龄：1岁以下极少见，发病率随年龄增长而增加，46岁和1014岁为发病高峰年龄。,流行病学,自身抗体,自身免疫,环境因素,病因,遗传易感：与HLA类抗原DR3、DR4有关。,病毒感染,谷氨酸脱羧酶抗体,胰岛素自身抗体,胰岛细胞抗体,当胰岛细胞破坏左右可出现糖尿病临床症状。各年龄均可发病，小至出生后个月，但以46岁和1014岁多见，患病率无男女性别差异。典型的糖尿病症状（三多一少）：多尿、多饮、胃纳增加、体重减轻。年幼者常以遗尿、消瘦引起家长注意。,临床表现,血糖测定：以葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆（或血清）葡萄糖为标准。血C肽测定：C肽可反映内源性胰岛细胞分泌功能，不受外来胰岛素注射影响，有助于糖尿病的分型。而儿童型糖尿病时C肽值明显降低。糖化血红蛋白（HbA1C）：是代表血糖的真糖部分，可反映近个月血糖平均浓度，是判断一段时间内血糖控制情况的客观指标。正常人HbA1C9%为控制差。,实验室检查,抗体测定：包括胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）测定。DM1发病早期有89.5%病儿ICA，GADA阳性，晚期只有54.3%阳性，GADA比ICA敏感。疾病初期上述抗体大多呈阳性，随着病程进展，胰岛细胞破坏日益加重，滴度可逐渐下降，待细胞全部破坏，抗体消失。,尿糖及酮体测定：尿糖测定只能反映某一特定时间内尿糖排泄情况，且因与肾阈值高低、尿糖试纸质量有关，尿糖阳性仍应测定血糖。酮体包括乙酰乙酸、丙酮酸、羟丁酸，糖尿病伴酮症者尿酮体阳性。,儿童糖尿病的诊断标准：符合以下标准中的任意一条可确诊为糖尿病。有糖尿病症状随机血浆葡萄糖11.1mmol/l。2次不同时间的空腹血浆葡萄糖7.0mmol/l。OGTT2小时血浆葡萄糖11.1mmol/l。根据病史、临床表现，胰岛素、C-肽及抗体检测结果，排除其他类型儿童糖尿病可诊断儿童1型糖尿病。,诊断,1）糖尿病前期：是指糖尿病临床症状出现前数月或数年，以患者体内出现自身抗胰岛细胞抗原的抗体为特征。2）临床糖尿病期：出现“三多”症状或酮症酸中毒，需积极治疗控制血糖降至接近正常，临床症状消失。3）部分缓解期：是指1型糖尿病患者初次诊断治疗后，其内源性胰岛素分泌有暂时的部分恢复，也称此时为“蜜月期”。4）病情强化期：当细胞继续遭受免疫损伤、功能进一步低下时，胰岛素用量需要不断增加。5）永久性完全依赖胰岛素期：是指当细胞功能基本完全衰竭，患者必须完全依赖外源性胰岛素才能生存。,1型糖尿病病程,儿童型糖尿病儿童型糖尿病与儿童型糖尿病的鉴别要点如表。,鉴别诊断,表儿童型糖尿病与儿童型糖尿病的鉴别要点,儿童1型糖尿病治疗目的消除糖尿病症状；避免或减少酮症酸中毒及低血糖产生；维持儿童正常生长和性发育；解除患儿心理障碍；防止中晚期并发症出现。,治疗,年龄血浆血糖目标糖化血红蛋白（mmol/L）（HbA1c）餐前餐后睡前学龄前6岁以下510512611.18.5%6岁12岁485105108%13岁19岁4658587%,血糖控制目标,胰岛素教育监测咨询教育教育饮食运动评价审核,儿童1型糖尿病治疗的方法,胰岛素种类,胰岛素替代治疗,胰岛素治疗方法：主张两种胰岛素制剂、多次注射的方法。四次注射法：三餐前诺和锐+睡前诺和平；三餐前诺和灵R+睡前诺和灵N三次注射法：早晚餐前诺和灵30R（即30%短效胰岛素+70%中效胰岛素）或诺和灵50R（即50%短效胰岛素+50%中效胰岛素）+中餐前诺和锐/诺和灵R根据不同年龄、饮食、血糖控制情况选择,尚未使用的胰岛素应冷藏于2-8度冰箱中，不可冷冻，坐飞机时不可托运。尚未使用的胰岛素保存在原包装盒内以避光。正在使用的胰岛素不要放在冰箱中，可在室温下（不超过30度）存放4周，剩余的本品必须丢弃。注意每次注射后必须卸下针头。,胰岛素保存方法,胰岛素泵治疗,采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。,胰岛素泵治疗,正常人体的胰岛素分泌模式分为2部分基础胰岛素分泌：用于控制两餐间和夜间血糖（基础率）进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌：用于控制餐后血糖和高血糖校正所需（餐前大剂量）,胰岛素泵治疗,平稳控制血糖，减少血糖波动。明显减少低血糖发生的风险。提高生活质量。延缓远期并发症的发生。,胰岛素泵的优点,带泵后患者最满意的方面：,仍需规律监测血糖。定期换管路。掌握胰岛素泵的安装及功能。一旦发生堵管，容易发生酮症酸中毒。价格昂贵。总之，胰岛素泵是很好，但绝不是保险箱。,胰岛素泵使用注意,保证充足的能量摄入，按照1000+年龄(70-100)千卡的公式，计算每日所需能量其中70-100是由年龄、胖瘦、活动量决定3岁以下95-100、4-6岁85-90、7-10岁80-85、10岁以上70-80,2.饮食治疗,每日热量分配,脂肪30%,蛋白质15%,碳水化合物55%,以碳水化合物为主，占每日总能量的50-60%蛋白质摄入充足，保证占总热能的15-20%多吃纤维素多的食物少量多餐，防止低血糖发生食物品种多样化是获得全面营养的必要条件主食粗细粮搭配；副食荤素食搭配；勿挑食，勿偏食,平衡膳食,谷薯类：如米、面、玉米、薯类，主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维肉蛋类：如肉、蛋、鱼、禽、奶、豆腐等，主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素油脂类：如油脂、坚果类食物，能够为机体提供热能,食物的种类,饥饿是糖尿病的一种症状，病情改善后饥饿感会随之减轻进食量明显减少，胃肠道不适应，但适应几天后饥饿感会慢慢减轻多吃低热量、高容积的食品，如各种蔬菜少量多餐，将正餐的主食分出1/4的量作为加餐多选用粗杂粮代替精细粮，有更强的饱腹感将口味变清淡，也会降低食欲,饮食治疗中感到饥饿难忍怎么办?,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质患者可以选择水果，但必须掌握时机以及数量血糖控制较平稳时可以选用水果应将水果的热量计入每日总热能之内，选用时减去相应的碳水化合物的量吃水果最好在两餐之间做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生水果中苹果、梨、桔子等含糖量相对较低；而香蕉、红枣、荔枝、柿子、红果含糖量相对较高,糖尿病患者吃水果,运动可增加机体能量的消耗提高机体对胰岛素的敏感性。,3.运动治疗,运动前中后测血糖；运动前血糖低：加餐待血糖正常才能参加运动；运动前血糖高：检查尿中有无酮体；注意防治运动后低血糖；运动需要准备食物、水、监测血糖。,剧烈运动注意事项,急性并发症的预防与治疗酮症酸中毒低血糖感染高渗性昏迷慢性并发症的预防与治疗微血管和大血管病变,4.糖尿病急慢性并发症的治疗,大约40患儿以急性酮症酸中毒为首发表现，尤多见于年幼者，是儿童1型糖尿病早期死亡的主要原因之一。常因继发感染，胰岛素用量不足或突然无故停药和饮食失调引起。表现为胃纳减退、烦渴、多尿、脱水、腹痛、肌肉疼痛、呼吸深快、呼气中带有酮味，精神萎靡、嗜睡、严重者可出现昏迷。血糖16.7mmol/L，尿糖强阳性，尿酮体阳性，血PH7.3，HCO3-15mmol/L。常被误诊为急腹症、重症肺炎、脑炎等等。,酮症酸中毒,送医院,酮症酸中毒处理,血糖3.5mmol/l轻度：颤抖、心跳加速、虚汗、头晕、饥饿感、无力、手足发麻；重度：说话含糊不清、烦躁、定向障碍、惊厥、昏迷,低血糖,测血糖；发现血糖低予100ml果汁或软糖果口服（巧克力不行）；20分钟后再测血糖；血糖升高症状改善再予点心或牛奶口服；症状不改善则考虑去医院就医。,低血糖处理,血糖控制不好，抵抗力差，易感染不要惊慌，发热、感冒、肠胃炎等情况与普通儿童一样处理，但要注意监测血糖不能随便吃“感冒药、消炎药”就近就医若精神状态转差，建议先急诊，必要时转院专科就诊。,感染,糖尿病慢性并发症,出院后第一周监测八次血糖每天至少监测四次血糖（三餐前及睡前），每周测一次凌晨时血糖糖化血红蛋白（HbA1c）：应每月测一次,5.儿童糖尿病的监测,血糖监测注意事项,监测夜间多点血糖,监测要点,中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版,患儿在每次复诊时应查尿微量白蛋白。每年监测次血脂。每年检测次甲状腺功能，包括TSH、和游离T3、T4，如甲状