人工气道管理.ppt

,人工气道管理,气道管理,人工气道的建立与使用已广泛使用于临床人工气道对危重患者的抢救和病情康复起到了至关重要的作用人工气道的建立也破坏了呼吸道原有的解剖结构和正常功能，对患者的健康造成潜在威胁做好人工气道的护理-预防并发症的发生-减轻患者的生理创伤和心理影响-使人工气道的治疗效果得以最大限度体现,神经重症患者常因存在呼吸中枢功能障碍、气道不畅、呼吸功能不全等导致或加重患者缺氧，这些患者必须建立人工气道，呼吸功能不全的患者还需要进行机械通气。其目的是预防和纠正患者缺氧、痰液引流和误吸等。对于神经外科重症患者，中枢损伤和意识障碍对气道的影响非常明显，气道不畅所致患者缺氧又明显加重中枢损伤。1因此，做好神经外科重症患者的气道建立、明确机械通气基本原则至关重要。,1中化医学会神经外科学分会,中国神经外科重症管理协助组.中国神经外科重症患者气道管理专家共识（2016）,中华医学杂志,2016,96(21):1639-1642,一般患者的气道管理,维持气道通畅,舒适的病室内坏境、温度、湿度,促进气道分泌物排出,合理的体位,定时更换卧位、胸部治疗,人工气道患者的管理,人工气道的含义,人工气道建立对机体的影响,人工气道的建立方法,人工气道的护理,人工气道的含义,是指经口、鼻置入或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。,人工气道建立对机体的影响2,气道自净能力降低或消失咳嗽功能受限气道试水增多肺顺应性下降诱发气道痉挛或哮喘管理不善相关并发症,2中华医学会重症,重症医学分会,呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南2013J.中华内科杂志.2013,6(52):188-192,人工气道建立的方法,口咽通气道,鼻咽通气道,喉罩,气管插管,气管切开管,上呼吸道,下呼吸道,人工气道建立的方法,经口气管插管-操作简单-插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除-影响会厌的功能，患者的耐受性也较差经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现并发症,人工气道建立的方法,-适应症严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，有误吸危险下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气-禁忌症或相对禁忌症张口呼吸或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）,经口气管插管,人工气道建立的方法,经鼻气管插管,-较易固定-舒适度优于经口气管插管，患者较易耐受-管径较小，导致呼吸阻力增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流,人工气道建立的方法,经鼻气管插管,-适应症除紧急抢救外，其他适应症同气管插管-禁忌症或相对禁忌症紧急抢救，特别是院前急救严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等颅底骨折,人工气道建立的方法,气管切开的选择-对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式-与其他人工气道相比管径较大导管较短气道阻力及气道死腔较小有利于气道分泌物的清除降低VAP的发生率,人工气道建立的方法,气管切开的选择-适应症预期或较长时间需要机械通气治疗上呼吸道所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史反复误吸或下呼吸道分泌物较多，患者气道清除能力差减少通气死腔，利于机械通气支持因喉部疾病致狭窄或阻塞，无法气管插管头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保障呼吸道通畅高位颈椎损伤,人工气道建立的方法,气管切开的选择-禁忌症或相对禁忌症切开部位感染或化脓切开部位肿物，如巨大甲状腺肿，气管肿瘤等严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血，特发性血小板减少症等,人工气道建立的方法,经皮气管造口术（PCT）-操作简单-快捷-手术创伤小-临床研究表明,有助于患者较早脱离呼吸机减少住院天数减少并发症的发生率,气管插管,护理要点,目的,准确记录妥善固定导管适时吸痰，保持气道通畅经常变换头位导管太长时可适当剪短口外或鼻外的留置导管长度口腔和面部清洁护理观察,可维持气道通畅清除气道分泌物减少气道阻力减少无效腔量利于给氧、机械通气及气管内给药,气管切开,护理要点,适用于,妥善固定导管，死结，一指松紧，防止意外拔管适时吸痰，保持气道通畅保持局部皮肤清洁干燥观察患者口腔粘膜、做好口腔护理和口咽部分泌物吸引,气管插管超过一周上呼吸道感染、梗阻或创伤呼吸道畸形下呼吸道分泌物梗阻插管困难神经肌肉疾病,气管插管和切开的比较,人工气道的护理,湿化及监测气道分泌物吸引人工气道气囊的管理沟通和交流,湿化及监测,可刺激病人咳嗽，促进痰液上下移动，易于咯出，但对缺氧、心律失常的病人不宜应用,套管内滴药法,由于每滴湿化量少，对气道刺激小，不宜引起刺激性咳嗽，且持续给药符合气道持续丢失水分的生理需求，是理想的气道湿化方法,持续给药法,有利于痰液的稀释和排出，治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿解痉作用,雾化加湿法,吸气端气体温度为36是较适合的温度，减轻呼吸道粘膜刺激，减轻咳嗽、咳痰症状,加温湿化,湿化的方法,湿化及监测,0.9%NS,0.45%NS,生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换,为低渗溶液，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，痰液变稀，保持呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂，痰栓，痰液稀薄，不需要重复吸引，从而减少气道粘膜损伤，缩短吸痰时间,无菌蒸馏水,1.25%碳酸氢钠,具有皂化功能使局部形成弱碱性，可软化痰痂，是痰液变稀薄，湿化效果更可靠,属于低渗液体，不含盐分，对气道无刺激，但用量多时仍可增加气道粘膜的水肿，致使气道阻力增加，说明蒸馏水有渗透细胞膜和进入细胞内的特点,气道湿化液的选择,湿化及监测,湿化效果判定,痰液粘稠，不易咳出或引出；听诊气道内有痰鸣音，导管内可形成痰痂。可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及指脉氧下降,痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频发呛咳、烦躁不安、人机对抗；可出现缺氧性发绀；指脉氧下降、心率、血压等改变,痰液稀薄，可顺利咳出或引出；导管内无痰栓；呼吸顺畅；患者安静,湿化不足,湿化过度,湿化满意,气道分泌物吸引3,气道适应症-不宜定时吸痰，应实施按需吸痰吸痰前生理盐水注入-吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用-患者痰液粘稠且常规治疗手段效果有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排出,3中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.成人气道分泌物的吸引专家共识J.中华结核和呼吸杂志.2014.11(37):89-93,气道分泌物吸引,吸痰管的选择-选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%，有侧孔的吸痰管优于无侧孔吸痰负压的选择-吸痰时负压控制在80120mmHg，痰液粘稠可适当增加负压,气道分泌物吸引,吸痰前后患者给氧-吸痰前后应常规给予纯氧吸入3060秒-采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用-对于急性呼吸窘迫综合症/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生,气道分泌物吸引,封闭式与开放式吸痰,吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生率封闭式吸痰可缩短机械通气时间，但对VAP发生率无影响封闭式吸痰管无需每日更换，当出现可见污染时应及时更换封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7d更换,气道分泌物吸引,吸痰时间-吸痰时，吸痰时间应控制在15秒内声门下吸引-声门下吸引可减少VAP的发生率-缩短机械通气时间,气道分泌物吸引,口腔吸引-持续口腔吸引可减少VAP的发生率和延长VAP的发生时间-翻身前口腔吸引，可减少VAP的发生率经鼻吸痰-未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率支气管镜吸痰-支气管镜不宜常规应用于气道分泌物的清除，可用于常规吸痰效果不佳的患者,气道内吸痰-并发症处理及预防,缺氧、窒息吸痰前提高氧流量至6升/分以上机械通气患者，吸痰前吸纯氧3分钟每次吸痰时间15秒吸痰过程中观察患者的面色，如患者有心率下降、紫绀等症状时立即停止吸痰，休息后再吸,选择粗细适宜的吸痰管动作轻巧，如痰液较多需再次吸引时应间隔35分钟吸痰过程中，及时观察呼吸频率的改变，吸出物的性状、色、量,气道内吸痰-并发症处理及预防,粘膜损伤动作宜轻巧每次吸痰时间15秒及时观察痰液的色、质、量,气道内吸痰-并发症处理及预防,感染严格遵守无菌技术操作吸痰时一人一处一管痰液收集器每日更换,人工气道气囊的管理4,气囊的基本作用是防止漏气和误吸-气囊压力过大会造成气管粘膜毛细血管血流减少或中断而出现粘膜坏死-压力过低则出现漏气和误吸气管切开-无需机械通气的患者-自主气道保护能力好气囊完全放气更换无气囊套管,4VAP集束化管理在成人ICU机械通气危重患者中的应用2016J.中华护理学杂志,2016,32(28):196-199,人工气道气囊的管理,气囊充气方法与压力监测,不能采用根据经验判断充气的指触法给及气囊充气充气后气囊压力维持在2530cmH2O自动充气泵维持气囊压每隔68小时重新手动测量气囊压每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O及时清理测压管内的积水不宜常规采用最小闭合技术给予气囊充气在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术,人工气道气囊的管理,最小漏气技术(MLT)-定义：气囊充气后，在吸气时有少量气体漏出-步骤：听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气声为止-优点：同最小闭合技术相比，能够减少潜在的气道损伤-缺点：易发生误吸，对潮气量有影响导管移位、气囊上气管粘膜干燥,人工气道气囊的管理,最小闭合容积法(MOV)-定义：气囊充气后，观察在吸气时无气体漏出-步骤：听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止每次抽出0.5ml气体，至可问及少量漏气声每次以0.5ml向气囊内注气，直到吸气时听不到漏气声为止-优点：不易发生误吸、不影响潮气量，有助于导管的固定-缺点：同最小漏气技术相比，易发生气道损伤,人工气道气囊的管理,影响气囊密闭性的因素选择合适型号的人工气道，建立后需仔细判断气囊所在的位置当气囊压足够仍存在漏气时改变人工气道位置更换其他型号人工气道宜采用聚氨酯制成的圆锥形气囊导管防止VAP，尤其是长期机械通气患者当患者的气道压较低或自主呼吸微弱以及吸痰时，宜适当增加气囊压当患者体重改变后，需重新测量气囊压,人工气道气囊的管理,短时间插管长期性插管长期性插管长期性接呼吸机插管,标准气囊套管Profile低压气囊套管BlueLineUltra气囊套管双气囊套管,人工气道气囊的管理,气囊上滞留物的清除-为预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前-清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道，宜进行间断吸引,人工气道气囊的管理,气囊漏气试验评估上气道通畅度-气管拔管出前宜采用气囊漏气试验评价上气道通畅度-阳性判断标准将气囊充气状态时和气囊放气后呼气量进行对比成人呼气差值110ml呼气量差值与气囊充气时呼气量的比值15%,沟通交流,进行气管切开操作前，应告知患者及家属对于气管切开的患者，应主要评估他们的听、视、触、写、理解等能力，以及面部表达能力，如微笑、眨眼有些气切患者可能只能通过口型或提前约定的眨眼信号进行交流如果使用唇语交流，应告诉患者唇形的动作大一些，所说的话要简短、完整，以便清楚的了解要表达的信息,沟通交流,看着病人的面部表情和手势，聆听关键词汇，会有助于了解患者的意思如果只能用眨眼的方式进行交流，要教育患者用眨一次眼代表“是”，眨两次眼代表“不是”的方式来回答你的问题将字母卡、图形卡、短语书与上述方式联合使用，根据患者的需求定制个性化的卡片,沟通交流,可以使用电子喉和电子交流方式。语言治疗师会评估患者采用最合适的设备，并建议患者如何使用适合多数患者的交流服务应包括“社会互动、信息给予、安慰、讨论感觉、建议和讨论”“与重症病人交流的目的在于帮助他们维持在心理、结构个人和社会中的位置”必须认识到患者的心理状态是在无法说话的情况下，在医院环境中很容易产生焦虑,总结与建议-人工气道护理的询证实践,在患者接受呼吸机治疗的过程中护士应密切观察患者的呼吸功能状况观察患者的呼吸频率和呼吸强度及时听诊患者的呼吸音，密切注意有无气道分泌物增多等情况在患者咳嗽发射良好的情况下，首先鼓励和指导患者进行自主咳嗽排痰,在全面评估患者状况的基础上，在明确判断出患者需要吸痰的情况下，准备吸痰物品在可能的情况下，采用密闭式吸痰-首先护士应选择质地光滑、管壁挺直、软硬适中弹性好、不易弯曲、直径小于气管导管一半的吸痰管为患者吸痰,总结与建议-人工气道护理的询证实践,不建议护士在吸痰前常规向气道内滴入生理盐水-以免造成患者气道深部的