中医内科学关格.ppt

关格,概述,脾肾虚衰，气化不利，而致浊邪内蕴的一类病症。临床以小便不利与呕吐并见为特点。多见于水肿、癃闭、淋证等的晚期，为内科重症。,张仲景：小便不通与吐逆为主症称为关格。巢元方：大小便俱不通称为关格。张锐：上有吐逆，下有大小便不通称为关格。,历史沿革,指脉象,灵枢终始篇：人迎四盛，且大且数，名曰溢阳，溢阳为外格。脉口四盛，且大且数者，名曰溢阴，溢阴为内关，内关不通，死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上，名曰关格。,指病理,灵枢脉度篇：阴气太盛，则阳气弗能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱虚，不能相荣，故曰关格。,巢元方,关格则阴阳气否，结于腹内，腹胀，气不行于大小肠，故关格而大小便不通也。又风邪在三焦，三焦约者，则小肠痛内闭，大小便不通。为后世通腹泄浊法的运用奠定了基础。,孙思邈,病机：中焦实热闭塞。下焦热结。治疗：应“开关格，通隔绝”，用大黄泄热汤，首个应用大黄通腑邪浊治疗关格。,张锐,主证：关格病上有吐逆，下有大小便不通。张景岳病因：酒色伤肾，情欲伤精。病机：真阴败竭，元海无根。,清、何廉臣,症候：头痛而晕，视力蒙胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥，不省人事，循衣摸床摄空。病机：溺毒入血，血毒上脑。,范围,急性肾功能衰竭,原因：肾前性：失血、休克、创伤等。肾性：药物：氨基甙类、其他抗生素。毒物：鱼胆、毒蕈、感染：败血症、出血热等。肾后性：梗阻：前列腺肥大、肿瘤等。,慢性肾功能衰竭,原发性：各种原发性肾小球疾病：IgA病、膜性肾病等。继发性：糖尿病、高血压、狼疮肾、紫癜肾、肿瘤性肾损伤、药物性(抗菌素、化疗)肾盂肾炎、尿路结石,病因病机,一病因,水肿、淋证、癃闭、消渴、感冒、血证、哮证、积聚、鼓胀、痹证等。,二病机脾肾亏虚，浊邪壅塞,各种疾病,脾肾阳虚，气不化精，阳不化水，内生水浊,壅塞三焦，泛滥五脏,二病机阳损及阴，浊邪泛滥,肝肾阴虚，虚风内动,浊邪内盛，蒙蔽心窍,痰浊化热，热入血分,痰浊壅肺,浊邪上逆，恶心呕吐,气化不利，少尿无尿,壅塞三焦泛滥五脏,辨证论治,辨脾肾虚损的程度,较轻较重病机：脾阳虚为主脾肾阳虚症候：呕吐频繁尿少尿闭面白神疲面黑浮肿乏力纳呆形寒水肿预后：治疗效好治疗效差,辨浊邪性质,寒湿湿热呕吐稀涎色白呕吐秽浊色黄大便溏薄大便干结苔白腻苔黄腻,呕吐纳呆，口中尿臭，小便短少，大便不通或溏薄,是否累及他脏,肝风内动：手足抽搐内陷心包：神昏谵语痰浊壅肺：咳嗽气急面白唇淡腹泻不止心悸心慌,辅助检查,肾功能：肌酐、尿素氮、尿酸、Ccr尿渗、24h尿蛋白血清电解质：钠、钾、氯、CO2-CP血常规：RBC、HbB超：双肾大小肝功：白蛋白其他：血压,类证鉴别,关格与癃闭,关格癃闭必有呕吐无呕吐多种病因所致可导致关格,尿量减少，尿无疼痛,关格与走哺,关格走哺病机：脾肾阳虚实热壅滞肠道主症：呕吐伴小便不通呕吐伴大便不通呕物：饮食痰涎先饮食痰涎，后胆汁粪便伴随症：多种多样腹痛为主,呕吐饮食痰涎,治疗原则,攻补兼施，标本兼顾,扶正：补益脾肾祛邪：降浊，即通利大便化浊，即化痰祛湿,内服外治,内服：汤药、成药外治：灌肠、药浴、针灸、理疗等。,分型论治,本证累及他脏,脾肾亏虚，湿热内蕴脾肾阳虚，寒湿内蕴,肝肾阴虚，肝风内动脾肾阳虚，痰浊壅肺肾病及心，邪陷心包,一脾肾亏虚，湿热内蕴,主症：尿少，恶心呕吐。尿色黄赤。伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸膝软，头痛寐差。苔脉：苔薄黄腻而干燥，脉细数或濡数。治法：健脾益肾，清热化浊。处方：无比山药丸合黄连温胆汤。加减：尿少加滋肾通关丸。,脾肾阳虚，寒湿内盛,主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。伴随症：上述症+形寒，肢冷，便溏。苔脉：苔白滑，脉沉细。治法：温补脾肾，化湿降浊。处方：温脾汤合吴茱萸汤。加减：嗜睡，神昏加石菖蒲、郁金、远志。,肝肾阴虚，肝风内动,主症：同上。+手足抽搦，甚则抽搐。伴随症：头痛头晕，目眩。牙宣鼻衄(共症)苔脉：苔黄腻焦黑而干，脉弦细数。治法：滋补肝肾，平肝熄风。处方：杞菊地黄丸合羚羊钩藤汤。加减：大便秘结，加生大黄。,脾肾阳虚，痰浊壅肺,主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。尿清。咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。伴随症：形寒肢冷，汗出不止，肌肤甲错。苔脉：苔薄舌淡，脉沉细。治法：健脾渗湿，温化痰饮。处方：苓桂术甘汤加减。加减：兼风寒，合用小青龙汤。,肾病及心，邪陷心包,主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。心悸胸闷，心前区痛。嗜睡、神昏谵语。伴随症：形寒肢冷，肌肤甲错。苔脉：苔白腻，脉沉缓。治法：豁痰降浊，辛温开窍。处方：涤痰汤合苏合香丸。加减：痰热壅盛改用安宫牛黄丸。,症候分析,关格主症：尿少甚尿闭，恶心呕吐。肝风内动：痰浊壅肺：邪陷心包：伴随症：面色晦滞，倦怠乏力，不思饮食，腰酸膝软，头痛头晕，寐差。形寒，肢冷，便溏。牙宣鼻衄，肌肤甲错。,各型主症,手足抽搦，甚则抽搐。,咳嗽气急，痰声漉漉，倚息不能平卧。,心悸胸闷，心前区痛。嗜睡、神昏谵语。,其他治法,灌肠：附子、黄芪、党参、太子参、生大黄、生龙牡、六月雪、蒲公英、败酱草、丹参、红花、当归、,其他治法,药浴：附子、大黄、党参、黄芪、泽泻、茯苓、地骨皮。桂枝50、地肤子200、当归100、大黄粉100、苏打粉250,转归,肌酐走势图,首先理解关格的肾功能状态一带病延年：,一带病延年，长期治疗。二命门衰竭。换一种生活方式：血液净化：血液透析腹膜透析,预防与护理,预防,1积极治疗原发病(水肿、淋证、癃闭、消渴等)及各种病况(见范围)2积极治疗导致肾损害疾病的普通疾病：感冒、慢性咽喉炎、慢性胃肠炎、皮肤感染、哮喘等。3避免滥用药物（某些中草药、补药），慎用肾毒性药物(氨基甙类、止痛剂、化疗药物)。,急性肾功能衰竭,原因：肾前性：失血、休克、创伤等。肾性：药物：氨基甙类、其他抗生素。毒物：鱼胆感染：败血症、出血热等。肾后性：梗阻：前列腺肥大、肿瘤等。,慢性肾功能衰竭,原发性：各种原发性肾小球疾病