妊娠期高血压疾病八年制.ppt

妊娠期高血压疾病HypertensiveDisordersComplicatingPregnancy,罗艳敏DepartmentofObstetricandGynecology1stAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,发生率,发生率:有地区、种族差异中国9.4%，国外7%12%严重威胁母胎生命发展中国家孕妇死亡原因：15%20%在广东省产科急危重症中：43.76%(第二位）,命名的变迁,20世纪30年代称该病为急性晚期妊娠中毒症,其定义及诊断标准来自Easterman产科学1953年，康映集主编的临床产科学中命名为“妊娠毒血症”1963年由王淑贞主编的妇产科学第1版命名为“妊娠中毒症”1980年由郑怀美、苏应宽主编的妇产科学第3版以及1993年和1998年分别由乐杰主编的妇产科学第4,5版中均命名为“妊娠高血压综合征”2003年乐杰主编的妇产科学第6版将名称改为“妊娠期高血压疾病”,命名的变迁,Hypertension(1970-2004)HypertensivedisordercomplicatingpregnancyPregnancyComplications,Cardiovascular(1970-2004)pregnancy-inducedhypertension,gestationalhypertension，pregnancy-inducedhypertensionsyndromeHypertension,Pregnancy-Induced（2005）,Treesoftheterms,AllMeSHCategoriesDiseasecategoryFemalegenitaldiseaseandpregnancycomplicationsPregnancycomplicationsHypertension,Pregnancy-InducedEclampsiaHELLPsyndromePre-Eclampsia,Treesofterms,AllMeSHCategoriesDiseasecategoryCardiovascularDiseaseVascularDiseaseHypertensionHypertension,Pregnancy-Induced,定义,妊娠期高血压(gestationalhypertension)子痫前期(pre-eclampsia)子痫(eclampsia)慢性高血压并发子痫前期(pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)妊娠合并慢性高血压(chronichypertensioninpregnancy),妊娠期高血压疾病分类,与遗传有关亲属风险高女儿风险高单卵双胎风险高胎儿或父系遗传物质性伴侣母亲遗传方式多样常染色体隐性常染色体不完全外显X染色体连锁线粒体遗传。,遗传易感性,GeneticSusceptibilityHypothesis,细胞免疫：Th/Ts比值下降Th1/Th2比例上升体液免疫：抗原负荷增加自身抗体增加封闭抗体缺乏循环免疫复合物沉积人白细胞抗原（HLA）HLA-DR4频率增加HLA共享增加细胞因子、粘附分子TNF升高、IL-6下降,母胎排斥,免疫适应不良,第一次绒毛侵入（胚胎植入）受精卵外围的滋养外胚层细胞与母体子宫内膜识别、黏附,及进一步向子宫内膜内浸润,将胚胎牢固地锚定在子宫内。血管重塑细胞滋养层细胞沿子宫螺旋动脉的逆行浸润,一般从妊娠618周病理改变子宫螺旋动脉的细胞滋养细胞间质侵入过浅和受限导致胎盘低血流量，使胎儿处于低氧张力的环境生长母体血压增高也许是为了使胎儿更能适应宫内生长的需要,胎盘缺血,PlacentalIschemiaHypotheses,胎盘浅着床,正常,异常,氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6、极低密度脂蛋白,血管内皮细胞受损,血管内皮源性舒张因子、NO、血管舒张因子PGI2,血管内皮收缩因子血栓素A2,血压升高,氧化应激,OxidativeStressHypotheses,遗传易感性学说,免疫适应不良学说,胎盘缺血学说,氧化应激学说,子痫,胎盘浅着床,细胞因子变化,病因,多胎妊娠抗磷脂抗体综合征,糖尿病慢性高血压慢性肾炎,脂代谢异常营养不良低社会经济状况,血管紧张素基因T235阳性家族史,初产妇孕妇年龄40岁,高危因素,高血压蛋白尿水肿,临床表现,持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时,高血压,尿蛋白含量300mg/24h在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(+)避免阴道分泌物污染尿液，造成误诊尿蛋白作为诊断的重要指标蛋白尿程度预测合并症的严重程度,蛋白尿,体重异常增加是许多患者的首发症状孕妇体重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月是子痫前期的信号水肿的发展：踝小腿大腿外阴腹部水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“+”，延及外阴及腹壁为“+”，全身水肿或伴有腹水为“+”妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据1/2正常妊娠合并水肿约有26%的子痫患者肢体无水肿表现,水肿,病理生理变化,全身小血管痉挛,脑,脑血管痉挛，通透性增加脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等子痫昏迷及视力下降、失明相关、感觉迟钝、混乱,心血管,低排高阻状态：血管痉挛，血压升高，外周阻力增加心肌收缩力和射血阻力(即心脏后负荷)增加内皮细胞活化：血管通透性增加心肌缺血、间质水肿、坏死、肺水肿严重时心力衰竭,肾脏,肾小球血管痉挛缺氧，肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质，血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度肾血流量及肾小球滤过量下降，血尿酸和肌酐升高肾脏功能严重损害可致少尿及肾功能衰竭伴肾皮质坏死，肾功能损伤将无法逆转,肝脏,肝脏血管收缩，肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死。肝包膜下血肿形成，亦可发生肝破裂危及母儿生命。肝功能异常：磺溴酚酞分泌时间延长各种转氨酶水平升高血浆碱性磷酸酶升高,血液,血液浓缩，红细胞比容上升红细胞比容下降时多合并贫血或红细胞受损或溶血凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态HELLP综合征：微血管病性溶血，肝酶升高，血小板减少,内分泌和代谢,水肿、腹水血浆孕激素转换酶增加妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高上皮受损，血管通透性增加蛋白尿，低蛋白血症水肿与妊娠期高血压疾病的严重程度及预后关系不大子痫抽搐后，酸中毒,子宫胎盘血流灌注,绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降血管内皮细胞损害、血浆成分沉积于血管壁及脂质蓄积等致使胎盘血管出现急性动脉粥样硬化，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡,诊断,病史存在高危因素及临床表现特别有头痛、视力改变、上腹不适等临床表现高血压、蛋白尿、水肿脏器损害辅助检查,全身小血管痉挛,辅助检查,眼底检查,视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离,心血管,心电图超声心动图,肾脏,尿液检查：尿比重、尿常规当尿比重1.020时说明尿液浓缩尿蛋白(+)尿蛋白含量300mg24h尿蛋白(+)尿蛋白含量5g24h尿蛋白检查在重度子痫前期患者应每2日一次肾功能受损血清肌酐、尿素氮、尿酸升高肌酐升高与病情严重程度相平行,肝脏,肝功能异常：磺溴酚酞分泌时间延长各种转氨酶水平升高血浆碱性磷酸酶升高低蛋白血症：白蛋白缺乏白球蛋白比值倒置,血液,全血细胞计数、血红蛋白含量血细胞比容血粘度凝血功能根据病情轻重可反复检查,胎盘、胎儿,胎盘功能血清E3，HPL等胎监、胎儿心电图胎儿生物物理评分脐血流参数胎儿成熟度检查胎儿生长发育,多脏器的功能损害,鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别,预测,妊娠中期进行，预测为阳性者应密切随诊平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)测定MAP(收缩压+2X舒张压)3MAP85mmHg表示有发生子痫前期的倾向MAP140mmHg时，脑血管意外，可致孕妇昏迷死亡翻身试验(rollovertest，ROT)左侧卧位测血压直至血压稳定后翻身仰卧5分钟再测血压仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg，提示有发生子痫前的倾向,妊娠中期进行，预测为阳性者应密切随诊血液流变学实验低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压病的基础血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度1.6时，有发生子痫前期倾向尿钙测定妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠期高血压疾病的发生，若0.04有预测子痫前期的价值,预测,治疗,目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,妊娠期高血压的治疗,可住院也可在家休息左侧卧位充足的睡眠，休息不少于10小时镇静一般不需要药物治疗对精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。如地西泮2.55mg，每日3次，或5mg睡前口服。,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,密切监护母儿状态头痛、视力改变、上腹不适等每日测体重及血压每2日复查尿蛋白定期监测血液状况定期监测胎儿发育状况定期监测胎盘功能,妊娠期高血压的治疗,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,间断吸氧可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供饮食充足的蛋白质、热量不限盐和液体对全身水肿者应适当限制盐的摄入,妊娠期高血压的治疗,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,休息左侧卧位充足的睡眠，休息不少于10小时,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,消除患者的焦虑和精神紧张，降低血压，缓解症状及预防子痫发作镇静药物地西泮(diazepan)：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐其他：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,解痉首选药物为硫酸镁作用机制镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素的反应，从而缓解血管痉挛状态镁离子使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,解痉首选药物为硫酸镁用药指征控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展成为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,解痉首选药物为硫酸镁用药方案每日总量为2530g静脉给药首次负荷剂量25硫酸镁20ml加于10葡萄糖20ml中，缓慢静脉注入，510分钟推完继之25硫酸镁60ml加入5葡萄糖液500ml静脉滴注，滴速为12g/小时肌内注射据血压情况决定是否加用25硫酸镁20ml加2利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日l2次,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,解痉首选药物为硫酸镁血清镁离子浓度正常孕妇0.751mmol/L治疗有效浓度1.73mmol/L镁中毒：3mmol/L即可发生毒性反应首先表现为膝反射减弱或消失继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,解痉首选药物为硫酸镁注意事项定时检查膝腱反射是否减弱或消失呼吸不少于16次min尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10葡萄糖酸钙10ml肾功能不全时应减量或停用有条件时监测血镁浓度产后24小时停药,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,降压的目的延长孕周或改变围生期结局降压的指征血压160/110mmHg舒张压110mmHg平均动脉压140mmHg原发性高血压，妊娠前高血压已用降压药,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,降压药物选择的原则对胎儿无毒副作用不影响心每搏输出量、肾血浆流量、子宫胎盘灌注量不致血压急剧下降或下降过低,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,降压药物肼苯哒嗪拉贝洛尔硝苯地平尼莫地平甲基多巴硝普钠肾素血管紧张素类药物：禁用,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,扩容一般不主张应用扩容剂仅用于严重的低蛋白血症、贫血可选用人血白蛋白、血浆、全血,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,利尿利尿药物一般不主张应用仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者常用利尿剂有呋噻米、甘露醇,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施终止妊娠的指征子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者子痫前期患者孕周已超过34周子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,终止妊娠的方式引产适用于病情控制后，宫颈条件成熟者先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫素静脉滴注引产第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息第二产程应以会阴切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短产程第三产程应预防产后出血产程中应加强母儿安危状况及血压监测，一旦出现头痛、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫产结束分娩,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,终止妊娠的方式剖宫产适应症有产科指征者宫颈条件不成熟不能在短时间内经阴道分娩引产失败胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防,子痫前期的治疗,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫妊娠期高血压疾病最严重的阶段，该疾病所致母儿死亡的最主要原因,控制抽搐硫酸镁25硫酸镁20ml加于25葡萄糖液20ml静脉推注(5min)，继之用以2g/h静脉滴注，维持血药浓度甘露醇20甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压同时应用有效镇静药物，控制抽搐,子痫的处理,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,纠正缺氧和酸中毒间断面罩吸氧根据二氧化碳结合力及尿