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2019年法律援助申请表样式 法律援助申请表样式 姓名：性别：出生日期：民族： 身份证号码 户籍所在地：住宅电话： 工作单位：职业：工作电话： 通讯地址：邮政编码： 文化程度：文盲小学中学大专以上 身体状况：健康残疾严重疾病 人群类别：残疾人老年人(60岁以上)未成年人妇女一般贫困者其他 是否曾申请过法律援助：否是前次申请时间：地点：申请编号： _ 申请人在申请事项中的法律地位： 民事(行政仲裁)：原告被告笫三人 刑事：自诉人犯罪嫌疑人被告人被害人被害人近亲属其他 申请法律援助方式： 刑事辩护刑事被害人代理民事诉讼代理行政诉讼代理 仲裁代理公证非诉讼调解 中请法律援助事项案由： 婚姻、家庭赡养、抚养、扶养工伤劳动纠纷损害赔偿 请求抚恤金等其他 申请事项法律状态： 尚未进入法律程序诉讼中(侦查起诉一审二审重申再审) 仲裁中调解中行政处理中行政复议中投诉无答复 申请法律援助的案情理由概述： 其他情况说明： 申请人家庭每月基本经济情况： 无收入职业收入(含离退休金)_元救济金_元其他收入_元 月平均收入：_元年度总收入：_元 申请人家庭成员情况： 姓名 年龄 关系 收入 职业 备注 申请人家庭每月基本经济开支：_元 基本生活费用合计 申请人供养人口费用合计 备注 住房(租金、管理等) 姓名 年龄 关系 供养费用 日常生活费用 教育费用 医疗费 其他必要开支 申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值(元) 财产项目 财产价值(元) 申请人家庭自有物业状况： 地址：_建筑面积：_平方米 产
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