脐带脱垂.ppt

,RCOG脐带脱垂指南解读,脐带脱垂：,在胎膜破裂时脐带脱至子宫颈外、阴道甚至外阴部。位于胎先露一侧(隐性脐带脱垂)或越过胎先露(显性脐带脱垂)，是导致围产儿死亡的重要原因，发生率为0.1%0.6%。,脐带先露：,胎膜未破，脐带位于胎先露前方或者一侧,主要原因：,胎头未衔接、胎方位异常、多次分娩、胎膜早破、羊水过多、胎儿过小、脐带过长、脐带附着异常及胎盘低置产科干预等因素对母儿影响：,增加剖宫产及手术助产率；早产、新生儿窒息、新生儿死亡,如果发生在胎头衔接，脐带血液循环阻断7-8分钟，可至胎死宫内,2014年RCOG脐带脱垂预防诊断管理指南,脐带脱垂/脐带先露相关风险因素,01,新增,风险因素分为两个方面：,一般因素：经产妇、胎儿出生体重低(2500g)、早产、胎儿先天畸形、臀先露、胎产式不正(包括横产式、斜产式及胎儿位置不稳定)、双胎妊娠之第二个胎儿、羊水过多、胎先露未衔接、胎盘低置。,产科干预因素：胎先露位置较高时进行人工破膜、胎膜破裂后进行阴道操作、外倒转术(在分娩过程中)、内倒转术、药物性引产、子宫内压力传感器的放置、使用大型号球囊导管的引产术。,人工破膜引起脐带脱垂的发生风险较低，可在有指征时使用,球囊引产要注意控制水囊大小，大型号球囊导管引产可升高脐带脱垂风险！,脐带状态的产前检查,02,指南推荐：l对于产前诊断脐带状态，常规超声检查缺乏敏感性及特异性，所以不能用来预测脐带脱垂发生可能性大小。l若胎儿足月时胎先露为臀先露的孕妇选择阴道试产，可选择性行超声检查是否有脐带先露是有意义的。一项研究发现只有12.5%的孕妇可以通过常规超声检查脐带先露发现脐带脱垂，而13例脐带先露孕妇中只有1例最后发展为脐带脱垂，所以认为常规超声筛查脐带脱垂缺乏敏感性和特异性,如果胎儿足月时胎先露为臀先露，孕妇意愿选择经阴道臀位分娩，可选择经阴道超声检查来探查是否存在脐带先露或脐带脱垂，可帮助孕妇获得更多信息而进行知情选择，决定分娩方式。,脐带脱垂及其影响的预防方法,03,指南推荐：,l胎产式异常的孕妇可在妊娠37周后入院，出现分娩先兆或怀疑出现胎膜破裂,时，应视为紧急情况紧急处理。,l胎先露为非头先露以及出现未足月胎膜早破(PPROM)的孕妇均建议入院治疗。l胎先露未固定或者位置较高时，尽量避免人工破膜；如果必须人工高位破膜,时，需具备实施紧急剖宫产的条件。,l因在胎膜破裂的情况下存在胎先露上浮以及脐带脱垂的风险，所以对孕妇进,行阴道检查或其他产科干预时，不能随意上推胎头。l阴道检查发现脐带低于胎先露，则应避免人工破膜。l在分娩过程中确诊脐带先露后，应尽快实施剖宫产。,胎产式异常易引起脐带脱垂，所以孕妇分娩时胎产式异常，应作为剖宫产指征，但是在分娩前出现胎膜破裂伴有胎产式异常，需结合孕周考虑是否行剖宫产术终止妊娠,与发生PPROM头先露的孕妇相比，非头先露的孕妇发生脐带脱垂的可能性较大，所以胎先露对脐带脱垂的发生具有一定影响。,人工破膜是脐带脱垂的风险因素，为了降低人工破膜引起脐带脱垂的发生率，英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）建议如果胎儿头部位置较高时，应避免人工破膜，且在进行引产术前，需评估胎先露是否衔接。为评估是否存在脐带压迫，所有产科医生和助产士均应在阴道检查时对脐带先露的先露部分进行触诊，但是注意应避免随意推动胎儿先露部。,怀疑存在脐带脱垂的检查时机,04,指南推荐：,l胎膜自发性破裂后或者在阴道分娩过程中，每次阴道检查均应排除脐,带脱垂。,l按照国际指南所规定的在分娩期监测胎心率，分娩过程中每次阴道检,查后以及自发性胎膜破裂后监测胎心率，以排除脐带脱垂。,l出现胎心率异常，应怀疑是否存在脐带脱垂，特别是胎心率异常是在,胎膜破裂不久后发生，应高度警惕脐带脱垂的存在。l怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和(或)阴道指检确诊。,l发生自发性胎膜破裂的情况下，如果胎心率监测正常且不存在脐带脱,垂的风险因素时，不建议进行常规的阴道检查。,对胎心率异常的处理不规范会大大增加脐带脱垂导致的围产儿死亡率！,一项研究对89例脐带脱垂孕妇进行了胎心率监测发现与脐带脱垂相关的胎心率异常主要为,胎心率过缓或胎心率变异减速,1.KooningsPP,PaulRH,CampbellK.Umbilicalcordprolapse.AcontemporarylookJ.JReprodMed,1990,35:690-692.2.TejaniS,TejaniN,WeissRR,etal.Vasaprevia.DiagnosisandmanagementJ.NYStateJMed,1979,79:772-773.,当出现胎心率过缓或胎心率变异减速的情况时，虽然阴道检查可以增加脐带脱垂的风险，仍建议适当增加阴道检查的频率需要强调，孕妇发生脐带先露和脐带脱垂时胎心率可能正常，所以只能在分娩过程中进行常规阴道检查时首次诊断,病例一,l患者黎XX，女，26岁，因“停经40+4周，入院待产”于2018-04-0813:55收入本区。初产妇，末次月经2017-06-28，预产期2018-04-04，早期唐氏筛查：FreehCGMoM：90.46ng/ml，21/18三体低风险，建议无创DNA检查，患者签字拒绝，中期唐氏筛查低风险。l专科检查：宫高33cm，腹围96cm，胎心音134次/分，扪及无宫缩，胎膜未破,l辅助检查：2018-04-03我院B超：活单胎，头位，相当孕足月，羊水量未见异常（最深6.2cm，AFI15.4cm），胎盘成熟度II度，脐带绕颈1周未除，BPS8分（缺胎监评分），S/D2.41。l于40+6周于宫颈球囊促宫颈成熟，第2日9:00拔除宫颈球囊，胎心偶发变异减速，恢复快。l11:07突然出现胎心减速，最低减至65次/分，持续约2分钟后恢复，短暂恢复后再次出现胎心慢，,不能恢复。,l阴查宫口未开，先露S-2，胎膜未破，胎先露前方可扪及条索状物，可触及波动感，考虑脐带脱垂，胎儿窘迫，拟于产房行急诊剖宫产术，立即通知手术室、麻醉科及新生儿科，现做好术前准备。,l11:17娩出胎儿，评分8-10-10,病例一,病历二,l患者吴XX，女，40岁，因“停经41周入院待产”于2019-02-1113:20收入本区。40岁经产妇，既往顺产1次，人流1次，高龄孕妇建议产前诊断，行无创产前检查提示：13/18/21三体低风险，孕中期B超筛查及胎儿心脏彩超未见异常。OGTT（-）、G-6-PD筛查、血红蛋白电泳无异常。,l查体：专科检查：宫高38cm，腹围106cm，胎心音145次/分，扪及无宫缩，胎膜未破。,l辅助检查：2019-02-07本院B超：活单胎，头位，相当孕足月（BPD9.6cm，FL7.7cm），羊水量未见异常（最深4.4cm，AFI12.3cm），胎盘成熟度II度，位于后壁。脐带绕颈1周未除，BPS8分（缺胎监评分），S/D1.57。,l阴查头盆评分7分，宫颈Bishop评分4分，放置宫颈球囊促宫颈成熟后催产素引产第一天。,l16:28胎心出现延长减速，最低减至98次/分，持续约4min，给予加快补液、高流量吸氧，宫口开全，,先露S=0，胎方位LOT，指导产妇用力未见胎头明显下降，,l16:37再次出现延长减速，最低减至50次/分，无法恢复，考虑胎儿窘迫、持续性枕横位，短时间无法,经阴道分娩，产房急诊行剖宫产终止妊娠。l16:47娩出胎儿，1分钟评分：10分-10-10l术中发现：隐性脐带脱垂。,病历二,病历二,病历三,l患者麦XX27岁，初产妇，“停经40+2周，阴道流血性分泌物半天”先兆临产入院待产。产检无特殊，既,往无特殊病史。,l专科检查：宫高34cm，腹围97cm，胎心音145次/分，扪及无宫缩，胎膜未破。辅助检查：2018-12-16我院B超：活单胎，头位，相当孕足月（BPD9.5cm，FL7.6cm），羊水量未见异常（最深4.1cm，AFI9.8cm），胎盘成熟度II度，位于前壁。脐带绕颈1周未除，BPS8分（缺胎监评分），S/D2.6。入院后阴查头盆相称，OCT阴性。,l停经40+6周，放置宫颈球囊促宫颈成熟，41周行小剂量催产素。,l10:21：孕妇胎心基线140bpm，有频发变异减速，最低减至100次/分，予吸氧，改变体位后可缓解。l11:15：胎心出现早期减速，阴查：宫口开4cm，LOT,S-2，征得患者同意后行人工破膜，羊水清，宫缩时,胎头有下降感。,l11:44出现胎心慢，持续2分钟未缓解,l阴查：宫口开大4.0cm，S-2，胎头下方触及条索状，搏动缓慢。立即上推胎头于骨盆入口，脐带恢复搏动如腹部胎监胎心140bpm，并有更多脐带滑脱于手掌中。考虑脐带脱垂，保持上推胎头及手托脐带，立即启动产房急诊剖宫产应急措施。,l11:57娩出胎儿，评分10-10-10,美丽翘臀,病历三,病历三,脐带脱垂发生初期的最佳处理方式,05,指南推荐,l宫口未开全，确诊发生了脐带脱垂，应立即通知助手，做紧急剖宫产术前准备。l不建议行脱垂脐带的还纳术,l防止脐带血管痉挛，尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作l人工操作或者充盈膀胱可提高胎先露的位置、预防脐带压迫,l孕妇采用膝胸位或左侧卧位(同时保持头朝下，将枕头放于左髋部下)可预防脐带压,迫。,l如果为防止脐带压迫而进行相关操作后，胎心率持续性异常，尤其是因各种情况引,起分娩延迟时，在进行术前准备的同时应行保胎治疗。,l尽管在术前准备过程中，上述操作存在潜在的益处，但应保证其不会导致不必要的,分娩拖延。,提高胎先露可以减少对脐带的压力，可以防止血管闭塞的发生，与母胎良好结局有一定关联！牛津大学进行的一项研究中对132例脐带脱垂病例进行了提高胎先露的作用评估。排除胎儿死亡原因是极早早产以及致命性畸形后，在剩下的121例病例中,MurphyDJ,MacKenzieIZ.ThemortalityandmorbidityassociatedwithumbilicalcordprolapsedJ.BrJObstetGynaecol,1995,102:826-830.,l人工操作，带无菌手套的两根手指伸入阴道，将胎先露向上推，再在耻骨弓上提供向上的压力，但是需注意的是，过度地操作可能会引起脐带脱垂程度更加严,l膀胱充盈：如果从诊断明确到胎儿娩出的间隔时间可能延长时，充盈膀胱可更有效地提高胎先露，具体方法为孕妇呈头低脚高位，放置导尿管，逐渐灌注500-750mL液体后夹闭导尿管，以快速充盈膀胱。,l如果已经采用人工操作提高胎先露后，再使用膀胱充盈不会,改善新生儿结局。,l不管是阴道分娩或剖宫产，均应在分娩前排空膀胱。,l保胎治疗可以减少子宫收缩以及限制心动过缓，所以如果存在胎心率持续性异常，特别是因各种情况引起分娩延迟时，在进行术前准备的同时应行保胎治疗，具体用法为皮下给予特布他林0.25mg。,发生脐带脱垂孕妇的最佳分娩方式,06,指南推荐：,l不能很快阴道分娩，选择剖宫产，以防胎儿发生缺氧性酸中毒。l确诊为脐带脱垂，存在胎心率异常，应列为类剖宫产(直接威胁到产妇或胎儿生命时为类剖宫产)，争取在30min内娩出胎儿。l确诊发生脐带脱垂，胎心率正常，必须持续性胎心率监测，应列为类剖宫产(危及产妇或胎儿的安全，但并不造成直接生命威胁时为类剖宫产)，如果胎心率或宫缩异常，则应考虑将类剖宫产改为类剖宫产。,l应与麻醉医生商讨最适宜的麻醉方式，尽量与经验丰富的麻醉医生,讨论后进行局部麻醉。,指南推荐：,l宫口开全，预计可以快速、安全阴道分娩者，可尝试阴道分娩，阴道助,产（钳产或负压产）注意尽量防止对脐带的压迫。,l在一些特殊情况下(例如对双胞胎第二个胎儿进行内倒转术后)建议使用,臀牵引术。,l有非常熟悉新生儿复苏操作的医务人员参与整个分娩过程。l采集配对脐血样本进行pH及剩余碱测定,如果孕妇已临产，阴道分娩的预后与剖宫产预后类似或者更佳，但是,前提应为这些孕妇具备阴道分娩的有利条件。,剖宫产PK顺产,研究证实发生脐带脱垂但未临产的孕妇，与阴道分娩相比，剖宫产,可以降低围产儿死亡率以及减少出生后5minApgar评分3分的风险。,如果临床且存在任何延迟分娩的原因，均应考虑立即行,剖宫产术，应安排技术熟练的医生进行剖宫产,脐带脱垂患者的DDI从决定手术至胎儿娩出时间(decision-to-deliveryinterval，DDI)与脐带血pH之间几乎没有关联。类剖宫产的公认DDI目标为30min。一项包含39例第二产程脐带脱垂的研究中，鼓励孕妇进行阴道分娩,认为DDI越短，胎儿结局越良好，但是注意不要因为执意追求时间目标而忽略了孕妇安全,TanWC,TanLK,TanHK,etal.AuditofcrashemergencycaesareansectionsduetocordprolapseintermsofresponsetimeandperinataloutcomeJ.AnnAcadMedSingapore,2003,32:638-641.,26周左右患者的选择,孕周26周且存在病理性胎心率异常，在从家中转移至医院过程中，应告知孕妇及家属需紧急分娩。,如果孕周26周，则需评估新生儿成活概率，再决定何种分娩方式，这种孕周选择剖宫产需要非常慎重。,l麻醉：,虽然全身麻醉的并发症已经罕见，但是其发生率仍然高于局部麻醉，而且如前所述的操作可以降低脐带压迫的发生率，所以应尽量选择局部麻醉，但是应注意避免因效果不佳而重复进行局部麻醉。,l新生儿科医生,由于脐带脱垂的新生儿Apgar评分低于正常值的风险较高(1min发生率为21%，5min发生率为7%)，所以整个分娩过程需要熟悉新生儿复苏操作的医务人员参与。,l血气分析,在脐带脱垂病例中，脐血血气分析非常重要，脐血血气分析值对于排除分娩期相关缺氧缺血性脑损伤有着重要的预测价值。,特殊要求,社区医院中脐带脱垂的最佳治疗方式,07,指南推荐：,l如果孕妇在家中分娩、没有剖宫产设施的医院进行分娩、社区医院分娩时，,助产士应对孕妇进行脐带脱垂风险评估。,l如果发现脐带脱垂时，应电话告知其在等待送入医院过程中需保持膝胸卧位。l在急救车上，孕妇使用膝胸卧位可能存在潜在的不安全隐患，建议使用,Sims体位(左侧卧位，枕头置于左髋下)。,l除非是有经验的产科医生进行阴道检查后，认为孕妇即将自然临产外，其余,所有发生脐带脱垂孕妇均应转入就近的上级医院。,l在转院过程中，应使用人工或膀胱充盈等操作以提高胎先露，建议社区助产,士随身携带导尿管以及输液相关工具。,l为了防止血管痉挛的发生，应尽量减少对阴道外脱垂脐带的操作。,与医院内发生脐带脱垂相比，医院外发生脐带脱垂所导致的围产儿发病率增加10倍以上！,l在准备进行家中分娩或在无剖宫产设施的医院分娩前，,助产士必须对孕妇进行仔细的风险评估。,l如果发现孕妇存在脐带脱垂，在转移至上级医院过程,中，应提高胎先露以防脐带压迫,孕2324+6周脐带脱垂的治疗方式,08,指南推荐：妊娠2324+6周（胎儿可能存活的临界孕周）发生的脐带脱垂，应参考下列建议进行治疗l可进行期待治疗。,l目前没有证据支持可将脱垂脐带重新置入子宫内。l应告知孕妇有两种选择：继续妊娠或终止妊娠。,目前还没有相关证据来指导分娩时机的选择！,指南建议一旦胎儿达到可存活孕周或此孕周可以获得理想的新生儿结局，应考虑终止妊娠！,l当胎儿处于可能存活的临界孕周，可采用相关措施将孕周延迟3周，以减少,早产儿相关并发症,l孕妇进行短时间观察是否临产后，部分孕妇虽然未自然临产，但是她们仍倾,向于选择终止妊娠，如果延迟终止妊娠时间，需有专家意见以及在遵循RCOG推荐的前提下进行，产科医生应该综合胎儿存活率以及孕妇意愿，判断是否终止妊娠以及引产方式,l如果胎儿为死胎且孕周21+6周，应考虑毁胎术,脐带脱垂时DCC的使用,09,指南推荐：,l如果胎儿出生后无明显异常，应考虑延迟脐带结扎,（delayedcordclamping，DCC）。,l如果胎儿出生后情况不理想，应在DCC前立即实施新,生儿复苏。,一项对早产儿(孕周37周)的系统性回顾显示，DCC达到3min可以：l因贫血而输血的风险降低l循环稳定性更好l心室内出血(所有分级)风险降低l坏死性小肠结肠炎发生率降低l