房颤射频消融的热点关注新.ppt

房颤手术的热点关注,郭炜华首都医科大学附属北京同仁医院,关注房颤的趣闻关注房颤的危害关注房颤消融的原理房颤消融手术个人体会关注,心房颤动（房颤）是美国发病率最高的心律失常，也是我国仅次于室性早搏后第二位常见的心律失常。我国普通人群房颤发生率约为0.4%，心血管病患者房颤发生率为4%，而严重心血管疾病患者房颤发生率高达40%。因此，房颤既是医生热衷的话题，又是普通百姓关注的焦点。,房颤的趣闻,房颤的趣闻“心律失常的爷爷”,国外学者把房颤趣称为“thegrandfatherofarrhythmias”（心律失常的爷爷），表明医学界发现及研究房颤的时间较其他心律失常更早、历史更悠久。,早在1611年，47岁的莎士比亚写到，“我的身体在颤抖，我的心在疯狂地舞动着，但这并没有引起我的快乐”，这段话被医学史认定是对房颤最早的描述。5年后，年仅52岁的莎翁溘然谢世。,房颤的趣闻,17年后，英国著名生理学家、解剖学家威廉哈维（WilliamHarvey）首次在动物体上直视了房颤的发生，他写到，“受试动物的右心房发生了一种极不规律的特殊运动，此时心房已丧失了规律收缩，变成一种蠕动”，Harvey这一形象而逼真的记录距今已381年。,直到1906年，荷兰心电学大师艾因特霍芬（Einthoven）首次记录到房颤的心电图。房颤漫长而悠久的研究史，使其无愧于“thegrandfatherofarrhythmias”之称号。,房颤的趣闻,针对房颤发生率的研究表明，与上世纪70年代相比，上世纪90年代房颤发生率骤升2倍。深入研究发现，房颤发生率骤升的原因之一是社会人口的老龄化。无论男性还是女性，在60岁后房颤发生率均陡然上升，而80岁以上的人群房颤发生率达8%，且年龄每增长1岁，房颤发生率升高2%，因此当今房颤又被誉为“爷爷的心律失常”（theatrialarrhythmiasofgrandfather）。,房颤的趣闻“爷爷的心律失常”,房颤的趣闻连缀现象,“龙生龙，凤生凤”常用于强调家庭因素对个体的影响，对于房颤也有异曲同工的说法，即“Sinusrhythmbegetssinusrhythm，atrialfibrillationbegetsatrialfibrillation”，直译为“窦性心律（窦律）生窦律，房颤生房颤”。,房颤的危害,房颤危害,临床症状心功能（心动过速性心肌病）栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）Framingham研究年卒中率平均5%，50-69岁为1.5%,80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率：普通人群的27倍瓣膜病房颤卒中率：普通人群的17倍非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,房颤导致脑栓塞,房颤的治疗是目前的热点,新的治疗策略消融术根治房颤,消融成功率：PAF:1st70%80%;，10%recur；2nd90%;CAF:1st60-80%(Image62%-87%)，30%recur；2nd80-85%.,射频消融VS.药物治疗,维持窦性成功率50%-65%1年后35%复发5年内30%以上因副作用停药,药物治疗,PAF:1st7080%;10%recur.2nd90%;CAF:1st60-80%;30%recur.2nd80-85%,射频消融,推陈出新，改写历史,房颤消融的原理,一个伟大人物的出现,AtrialFibrillation,Atrialfibrillationisarapid,irregular,andevenchaoticformofatrialtachyarrhythmia-withanirregularventricularresponse.OnECGlackofPwavesirregularityofRwaves,AtrialFibrillation:CatheterablationofPVfocus,Thefluoroscopyimagesshowtheablationcatheter(ABL)intheleftanterioroblique(LAO)andrightanterioroblique(RAO)projections.,OFFLABELUSE:ForEducationOnly,“城乡结合部”学说,MappingthePulmonaryVeinPotentialoriginatedfromthePVmyocardialsleeve,就是他带来了一场电生理革命,ThefirsttodetecttheimportanceofpulmonaryveintriggersanddriversinthegenesisofatrialfibrillationThefirsttoproposethetechniqueofpulmonaryveinisolationThefirsttoperformlinearablationsintheatriumVeryinnovative“FluoroMan”,LSPV,LIPV,LSPV,LIPV,LSPV,LIPV,LSPV,LIPV,LSPV,LIPV,LeftPulmonaryVeinAblation,房颤根治的基础环肺静脉电隔离,如何隔离肺静脉？,肺静脉,77%的人有双侧肺静脉左侧肺静脉开口较右侧高下肺静脉的开口更接近于后壁上肺静脉与水平面的夹角较下肺静脉大,个人体会,肺静脉造影心得肺静脉定口心得消融策略心得单导管消融vsLASSO指引下消融,肺静脉造影心得,LAO50,RAO30,RAO30,LAO50,肺静脉造影心得,右肺静脉造影：在RAO30可以清楚判断肺静脉前庭高低,肺静脉造影心得,左肺静脉造影左肺静脉造影鞘管尽量指向后上方，防止造影剂进入心耳影响肺静脉显影在LAO35-40可以清楚判断左肺静脉前庭,肺静脉的定口心得,肺静脉定口心得,需要结合手术操作中多个特征综合判断：,肺静脉定口心得,X线影像必不可少使用CARTO可以大大减少曝光。在前庭做标记（大白点）指引导管回到初始位置图示PA位左右肺静脉前庭,肺静脉定口心得,肺静脉前庭特有电位肺静脉前庭电位高尖杂乱，是心房电位（a）和高尖的肺静脉电位（pvp）融合而成的,沿前庭分布双电位及碎裂电位,确定肺静脉前庭：电生理标测,肺静脉定口心得,前庭处导管有跳跃感CARTO图上可见导管在肺静脉口处明显的左右摆动,肺静脉定口心得,阻抗肺静脉内阻抗较高（大约140欧姆病人间存在个体差异）心房侧阻抗偏低20欧姆（大约120欧姆病人间存在个体差异）,左房的建模,建模如同建房,消融方式选择,消融策略心得,建壳过程RAOLAO体位下标记二尖瓣环在RL标记出右肺静脉上下开口，辅以AP/PA体位建立肺静脉前/后缘同样方法在LL进行左肺静脉定口,消融策略心得,单导管消融,左房内一根导管易于操作不会与LASSO导管相互影响,LASSO指引下消融,肺静脉隔离证据清楚对GAP位置判断准确目前本中心多使用该术式,LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离,消融右上肺静脉前电位,LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离,继续在该位置消融直至LASSO导管上电位完全消失出现分离电位证明已隔离,LASSO指引下清楚显示肺静脉电位是否隔离,消融左上肺静脉前存在双电