爱爱医资源新脑梗死.ppt

脑梗死,脑血管病分类,分为：慢性：脑动脉硬化症、脑血管性痴呆急性：短暂性脑缺血发作出血性脑卒中、缺血性脑卒中缺血性脑卒中又称为脑梗死,一、概念,脑梗死是指各种原因致脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致局部脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。是CVD中最常见，占急性脑血管病的70%。,二、脑的血液循环,一）、脑血管应用解剖,二）、脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎一基底动脉系统，经静脉、静脉窦和颈内脉静，最后回流到右心房,1.颈内A系统依次分出：眼动脉重要分支视网膜中央动脉后交通动脉沟通颈内动脉和椎一基底动脉脉络膜前动脉大脑前动脉：穿通支下丘脑、尾状核和豆状核及内囊前肢；皮层支大脑半球内侧面顶枕裂以前皮质、大脑半球背外侧面额上回、额中回上半，中央前后回上1/4，旁中央小叶大脑中动脉；颈内A直接延续，穿通支(豆纹A)豆状核、尾状核、内囊后肢前3/5壳核出血外侧型出血；皮质支大脑半球外侧面的大部分,颈内动脉主要供应眼部，大脑半球前3/5血液（以顶枕沟为界）及部分间脑。（称为脑前循环）。上述动脉在颅底均有深穿支供应皮质下，特别基底节区，这些A吻合支少急性卒中常致脑梗死形成。,2、椎一基底动脉系统主要供应大脑后部2/5，包括脑干、小脑、大脑半球后部及部分间脑。（又称为脑后循环）锁骨下动脉椎A颈椎横突孔枕大孔入颅桥脑下缘合成基底A终动脉大脑后动脉枕叶、颞叶底面，枕叶内侧面和丘脑、脑干、小脑，其中丘脑膝体动脉供应丘脑后结节和丘脑后部的其它结构，及外侧膝状体，,3、脑动脉的侧支循环脑底动脉环(又称Willis环)：由双侧颈内动脉末端、大脑前动脉起始段、大脑后动脉和前、后交通动脉连接而成。,4、脑循环的特点：1）、脑重量小，占体重23%，但供血量大8001000ml/min,占心输出量20%。2）、氧、葡萄糖和糖元贮备甚微，但需量大，葡萄糖和氧耗量约占全身耗量2025%。3）、脑深部吻合支少、代偿差、多为终动脉，缺血易发生梗塞，基底节、大脑皮层、小脑均为缺血易受损区。,三、分型：,1.按起病方式、病程进展分为：可逆性缺血性神经功能缺损：症状体征2周内完全恢复完全性缺血性脑卒中：6小时以内达高峰进展性缺血性脑卒中：6小时到2周达高峰,2.按发病机制分为：,1)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）：动脉硬化、动脉炎，血液高凝、脑血管淀粉样变，血管大于500um）、2)脑栓塞：心源性和非心源性栓子（动脉源性、脂肪性、其他）3)腔隙性脑梗塞：高血压、动脉硬化、微栓子，血管在100200um。,三、病因:,1.基本病因：1）.血管壁病变：高血压，动脉粥样硬化，血管先天性发育异常（动脉瘤、畸形），动脉、静脉炎，中毒、代谢性及全身疾病导致的血管壁病变2）.心脏病：各种心脏病、房颤3）.其他病因：空气、脂肪栓子,2.促发因素：1）.血流动力学因素：高血压或低血压，血容量改变，心脏病2）.血液成分异常血粘度增高：高血脂、高血糖、高蛋白血症、脱水、RBC增多凝血机制异常：抗凝剂、血小板减少、血友病、DIC脑动脉炎、烟雾性血管病、血流变学异常导致血液成高凝状态。,四、病理：,脑梗死80%在颈内动脉系统，20%在椎基底动脉系统。闭塞好发血管依次为：颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉椎基底动脉。闭塞血管内见动脉粥性硬化斑块、炎症、血栓或栓子白色梗死（缺血）、红色梗死（有出血，出血性脑梗死）表现为神经细胞坏死、凋亡，,病理分期：超早期（16小时）：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿急性期（624小时）：局部水肿、神经细胞、胶质细胞缺血坏死期（2428小时）：神经细胞坏死，脑水肿明显；见中性粒细胞、淋巴细胞软化期（3日3周）：脑组织液化变软恢复期（3周4周）：胶质斑痕，中风囊可持续数月到2年，,五、发病机理：,钙超载，兴奋性氨基酸及NO毒性，自由基损伤，酶障碍，能量代谢衰竭，微小血管障碍：病灶周边血管通透性增加，内皮细胞损害，血管壁破坏，微血栓或栓子，血管床减少，侧支循环及自动调节障碍。,缺血中断30秒脑代谢紊乱缺血1分钟神经元功能活动停止缺血5分钟即造成脑梗死（称为缺血性级联反应），引起神经细胞膜去极化和突触前兴奋性递质大量释放（谷氨酸、天门冬氨酸）细胞外钙离子通过电压门控通道和NMDA受体门控通道进入细胞内；同时细胞内ATP不足、乳酸中毒，使细胞内结合钙大量释放，导致细胞内钙离子稳态失调（称为细胞内钙超载）受钙调节的多种酶类被激化致膜磷脂分解，细胞骨架破坏，大量自由基形成造成细胞不可逆损伤，转录因子合成、炎性介质产生。,急性脑梗死病灶由中心坏死和周围的缺血半暗带组成。坏死区细胞已死亡，但半暗带存在侧支循环，有成活的神经元，故是可逆的。,半暗带的可逆性是缺血性脑卒中急诊溶栓的基础，但有时间限制，称为治疗时间窗（TTW,一般11.1mmol/L（EUSI10mmol/L，ASA16.63mmol/L）,立即给予胰岛素，血糖15s,国际标准化比值1.748h内使用过肝素PLT计数185mmHg,DBS110mmHg.神经症状迅速改善。孤立的、轻微的神经功能缺损。卒中开始伴有抽搐发作。血糖400mg/dL).21天内发生过胃肠出血或血尿,2).抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷）:,卒中后24-48h应用阿司匹林来降低死亡和残疾是合理的(级)（EUSI、ASA强调48小时内）不推荐在溶栓治疗24h内应用阿司匹林作为辅助治疗(A级)阿司匹林不应用作其他急性治疗，特别是静脉rtPA治疗的替代方法来治疗急性缺血性卒中(A级)紧急应用阿司匹林的严重出血性并发症的危险性较低，远远低于抗凝药或溶栓药,指南间的差别：EUSI建议阿司匹林100-300mg/d，ASA未做强制规定一般建议：阿司匹林160-300mg/d减少早期复发13%（95%CI3-21），减少死亡和依赖5%（1-9%）,3).抗凝（低分子肝素钙）:,推荐应用肝素指征：A.有心房颤动，心源性栓塞并有再栓塞可能者B.凝血病，如蛋白C和S缺乏C.颅内、颅外动脉狭窄D.进展性TIAE.颅外血管症状性断流抗凝药和抗血小板药应在rtPA治疗24h后才能应用,4）脑保护剂：自由基清除剂、阿片受体阻断剂、镁离子、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂。5).血管内治疗（支架、介入）,6).外科治疗：血管成型手术：颈动脉内膜切除术(CEA)；颅外-颅内(EC-IC)动脉旁路术。手术指征：单侧颈动脉狭窄70%，治疗无效，予颈动脉内膜切除术；大面积脑梗死高颅压可行去骨瓣减压术、后颅窝减压