急性胰腺炎病人护理.ppt

急性胰腺炎病人的护理,病例分析,患者，女，55岁，一天前晚餐后2h出现剧烈腹痛，为全腹痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后物缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短，无呕血黑便、便血，无腹泻及便秘。请问：该患者的诊断是什么？,学习目标,1.胰腺的解剖结构、生理功能（了解)2.急性胰腺炎的病因、发病机制及病理（熟悉）3.急性胰腺炎的临床表现症状及体征（熟悉）4.急性胰腺炎的治疗要点（掌握）5.急性胰腺炎的护理诊断及护理措施（掌握）6.健康教育（熟悉）,胰腺的解剖结构,胰腺位于上腹部，在胃的正后方，胰腺位于上腹部，分为胰头、胰体、胰尾三个部分，其中胰管与胆总管共同开口于十二指肠的Oddi括约肌。,胰腺的解剖结构,胰腺的生理功能,外分泌功能：胰腺组织产生胰液帮助消化主要成分：水、碳酸氢盐、消化酶内分泌功能：胰岛细胞产生胰高血糖素、胰岛素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。其中，胰高血糖素及胰岛素释放到血液中，以控制血糖水平的恒定，胰高血糖素作用于肝脏以提高血糖的水平，而胰岛素则使血糖水平下降。,急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP)是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床上主要表现为急性上腹痛、发热、恶心、呕吐、血和尿淀粉酶增高，重症伴腹膜炎、休克等并发症。本病可见于任何年龄，但以青壮年居多，女性多于男性（约2：1）,病因与发病机制,1.胆道梗阻:（obstructionofbiliarytract)最常见，占我国AP病因的50%,胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等,主胰管与胆总管的“共同通道梗阻,胆汁逆流入胰管,胆酸等成分激活胰酶,胰管管腔内压升高,胰腺导管及腺泡破裂,胰液进入胰腺实质,胰腺的自身消化作用,2.酗酒和暴饮暴食：我国占30%,西方可达60%胰腺腺泡细胞中毒（直接毒性作用）酒精胰液内蛋白质沉淀胰管堵塞Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿酒精+进食高胰岛素分泌状态酒精胃泌素胃壁细胞胃酸分泌促胰液素分泌食物胰液分泌胰管内压,3.十二指肠液反流：当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内逆流，其中的肠激酶等物质可激活胰液中的各种酶，从而导致急性胰腺炎。4.腹部手术与创伤:胰腺创伤使胰管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重症胰腺炎。5.内分泌与代谢疾病：1)高钙血症钙盐沉积引起胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎，促进胰液分泌，胰蛋白酶原转化为胰蛋白酶。2）高脂血症胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，胰脂肪酶分解的血清甘油三脂释放出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管阻塞。,胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱,各种致病因素,酶原激活，自身消化,胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A,淀粉酶释放入血脂肪坏死及分解胰腺出血坏死渗出血管扩张通透性，出血细胞死亡,血、尿淀粉酶低血钙腹膜炎肠麻痹电解质紊乱器官衰竭与休克,急性胰腺炎发病机理示意图,病理,根据病理和临床表现，分为：轻症急性胰腺炎：占急性胰腺炎的90%，以胰腺水肿为主，临床多见，病呈自限性，预后良好。重症急性胰腺炎：少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多种并发症，死亡率高。,临床表现-症状,一、腹痛：为本病的主要表现和首发症状性质：剧烈，呈持续性、刀割性、钻痛或绞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射。缓解因素：取弯腰抱膝位常可减轻疼痛，进食可加重。诱发因素：常在暴饮暴食、酗酒后突然发生。持续时间：水肿型腹痛一般经35天即可缓解，出血坏死型者病情发展较快，剧痛时持续较长，并发腹膜炎时可出现全腹痛。,临床表现-症状,二、腹胀、恶心、呕吐：早期起床后出现频繁剧烈的恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，吐后腹痛不能缓解，且伴腹胀，出血坏死者常常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。三、其他：合并胆道感染时常伴寒战高热。多数病人伴有中度发热，持续35天。出现高热不退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎，胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。,临床表现-体征,腹膜炎轻型急性腹膜炎：病人腹部体征较少，上腹部有压痛，多无腹肌紧张及反跳痛，可有腹胀及肠鸣音减弱。重型急性腹膜炎：病人常有急性病容，上腹部压痛明显，出现全腹压痛、反跳痛及肌紧张。伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。可出现腹水征。,临床表现-体征,其他（1）少数病情严重者，在左腰部皮肤上可出现青紫色斑，称Grey-Turner征。在脐周围出现青紫色斑，称为Cullen征。胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸。（2）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：胰腺炎病人大多数有不同程度的脱水，呕吐剧烈频繁者可有代谢性碱中毒，出现坏死者多有明显的脱水和代谢性酸中毒，常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。部分病人因有严重低钙血症而导致抽搐，提示预后不良。（3）低血压和休克：仅见于出血坏死型胰腺炎的病人。常在起病后数小时内突然发生，偶可导致猝死。发生机制主要是因为胰腺坏死后释放心肌抑制因子，使心脏收缩功能减退、心排出量减少，缓激肽扩张外周血管导致有效血容量不足。（4）黄疸：胆道结石或胰头肿大压迫胆总管可引起黄疸。,Grey-turner征,Cullen征,实验室及其他检查,1）实验室检查：a.胰酶测定：血清、尿淀粉酶测定最常用。血清淀粉酶：在发病3小时内升高，24小时内达高峰，5天后降至正常。5000U/L(Somogyi法）有诊断价值。尿淀粉酶：在发病24小时才开始上升，48小时达高峰，下降较为缓慢，12周恢复正常。3000U/L(Somogyi法）注意：淀粉酶升高的幅度和病变程度不一定成反比。,b.血生化检查：电解质：血钙（反映病情严重度和预后)血糖血常规：WBC血气分析：PaO2、PaCO2、PH值等肝肾功能：白蛋白、BUN、Cr等,2)影像学检查：a.腹部B超：首选检查。b.胸、腹部X线平片C.腹部CT:对急性胰腺炎有重要诊断。,处理原则,1.非手术治疗适应症：初期、水肿性、无继发感染者目的：减少胰腺外分泌防止感染和MODS的发生。措施1）禁食与胃肠减压：一般23周目的：减少胰酶和胰液的分泌，使胰腺得到休息，减轻恶心、呕吐和腹胀。,2）补液、防治休克：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡。补充低分子右旋糖酐等，降低血液粘稠度、改善微循环。3）营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN4)镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡）5）抑制胰液分泌或胰酶活性：奥曲肽、施他宁、西咪替丁、加贝脂;生长抑素（翰康、和宁）等,6）抗菌药的应用：早期选用广谱或革兰阴性杆菌抗菌药7）中药治疗：中药柴芩承气汤、生大黄等恢复胃肠道功能，芒硝外敷，减轻腹胀8）腹腔灌洗：通过在腹腔或盆腔或内置管、灌洗和引流，可将大量含有胰酶和多种有害物质的腹腔渗出液稀释并排出体外。,2.手术治疗适应症:胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、经内科治疗临床症状继续恶化者、MODS不能得到纠正者、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿、不能排除其他外科急腹症。目的：清除胰腺和胰腺周围坏死组织或规则性胰腺切除，腹腔引流灌洗。若为胆源性胰腺炎，则应同时解除胆道梗阻，畅通引流。术后胃造瘘可引流胃酸，减少胰液分泌，空肠造瘘可留待肠道功能恢复时提供肠内营养。,护理诊断/问题,疼痛：与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关有体液不足的危险：与渗出、出血、呕吐、禁食等有关营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘知识缺乏：缺乏疾病预防知识,护理目标,1.病人疼痛主诉是否减少，腹痛程度是否减轻2.病人水、电解质是否平衡，生命体征是否平稳，有无休克发生3.病人营养是否得到适当补充，是否逐步恢复经口进食4.并发症是否得到预防、及时发现和处理,护理措施,1.疼痛护理1）禁食、胃肠减压，以减少对胰腺及周围组织的刺激2）抗胰酶药、解痉药和止痛药3）协助病人变换体位4）按摩背部2.补液护理1）准确记录24小时出入水量2）注意水、电解质紊乱情况，调节输液速度，注意有无休克发生。,3.维持营养供给观察病人营养状况，如皮肤弹性、上臂肌皮皱厚度，体重等。4.并发症的观察和护理1）多器官功能障碍2）感染3）出血4）胰瘘、胆瘘或肠瘘5.心理护理,1.急性呼吸窘迫综合征1）观察呼吸型态，监测血气分析2）协助病人取半坐卧位3）鼻导管吸氧3L/min4)保持呼吸道通畅5）雾化吸入6）必要时气管插管或气管切开2.急性肾衰竭：记录24小时出入水量、每小时尿量，遵医嘱滴注碳酸氢钠，用利尿剂或血透。,1.加强观察和基础护理2.维持有效引流胃肠造瘘管及腹腔双套管灌洗引流护理：1）通畅、固定;2)洗液为NS+抗菌药，现配现用，2030滴/min;3)观察、记录引流液的色、质、量；4)保护皮肤；5）经空