跟腱软组织缺损的修复.ppt

跟腱部软组织缺损的修复,黄涛洪焕玉,烟台市烟台山医院烟台市中法友谊医院,创伤四科,跟腱部软组织缺损,外伤性,医源性,由于跟腱部解剖结构的特殊性，无法通过植皮等方法进行修复，因此此部位软组织缺损常需要皮瓣来修复。下面介绍一下临床常用的几种皮瓣,内踝上皮瓣（胫后动脉内踝上皮瓣）,解剖学基础,胫后动脉下半部位于跟腱与趾长屈肌间沟内在内踝上方4cm和6.5cm有两条较大的皮动脉，可供养膝下10cm以下小腿内侧皮肤,皮瓣设计,旋转点：内踝上5-7cm轴心线：胫骨内髁与内踝连线界：两侧小腿前后中线上达膝下10cm,优点1、质地好、耐摩擦，可重建感觉2、厚薄适中，不臃肿3、皮支血管粗大，血供好4、不牺牲胫后动脉5、可切取范围大，不受长宽比例限制缺点血管蒂短，旋转幅度有限,注意事项,部分病例皮支穿出点较高，术前超声探测皮支血管紧贴胫骨内侧骨膜穿出，从前向后分离容易损伤，应应从后向前解剖血管蒂血管蒂短，皮瓣最好设计成网球拍状皮瓣蒂部无张力扭转，采用明道转移,外踝上皮瓣,解剖学基础,腓动脉发出外踝上动脉，至外踝上5cm，由胫腓骨骨间膜向前方穿出分为皮支和降支。皮支供应小腿外侧下1/2的皮肤。降支，在不同的平面与胫前动脉形成吻合支，并与跗骨窦动脉、跗外侧动脉、腓动脉后支以及足底外侧动脉后支形成吻合网,皮瓣设计,旋转点：外踝上5cm轴心线：腓骨界：腓骨中点至外踝胫骨嵴至腓骨后缘,优点1、质地好、耐摩擦，可重建感觉2、厚薄适中，不臃肿3、皮支血管粗大，血供好4、不牺牲主干血管5、可切取范围大，不受长宽比例限制缺点易有腓浅神经损伤,注意事项,15%存在变异，术前超声探测解剖血管蒂应从前向后分离游离皮瓣前半部分注意保护腓浅神经皮瓣蒂部无张力扭转，采用明道转移,腓肠神经皮瓣（腓肠神经营养血管皮瓣）,解剖学基础,腓肠神经位于皮下，与小隐静脉毗邻，在外踝处容易分离。其伴行血管上端来自腘窝中间皮动脉深支，在走行中得到35个腓动脉肌间隔穿支血管的吻合，最低的一个吻合约在外踝上5cm处（外踝后上穿动脉）。,皮瓣设计,旋转点：外踝后上方5cm轴心线：腘窝中点至跟腱与外踝连线的中点两侧缘：小腿两侧中线,优点1、供区隐蔽2、血循环好、抗感染能力强3、不牺牲主要动静脉血管4、可切取范围大，血管蒂较长5、厚薄适中，不臃肿缺点牺牲腓肠神经，引起足外侧和足底感觉异常,注意事项,蒂部皮肤保留3cm以上（完整包含腓肠动静脉、腓肠神经、小隐静脉）皮肤与深筋膜缝合固定旋转点不得低于踝上5cm皮瓣蒂部无张力扭转,推移腓肠肌肌皮瓣（内外侧腓肠肌联合肌皮瓣）,解剖学基础,腓肠肌肌皮瓣是以腓肠血管为蒂的组织瓣，包括两个不同的肌皮瓣，即内侧和外侧腓肠肌肌皮瓣。腓肠肌内、外侧头的滋养动脉于膝关节水平起于腘动脉，供应该肌及其表面皮肤。,皮瓣设计,上：腘窝下方下：跟腱创面近侧缘两侧：胫骨内缘和腓骨外缘,优点1、适合跟腱缺损的较大创面2、临近转移，切取简便，成功率高3、不牺牲主干血管缺点对组织损伤较大,注意事项,注意对腓肠动静脉蒂部的保护采用顺逆行结合切取术后长腿石膏托固定腓肠肌起止点应重建,股前外侧皮瓣,解剖学基础,以旋股外侧动脉降支为血管蒂降支在髂髌线中点稍上方，股外侧肌和股直肌之间发出外侧支外侧支主要以肌皮动脉穿支形式供应股前外侧皮肤第一肌皮动脉穿支最粗，选作皮瓣的主要血管,皮瓣设计,第一肌皮动脉穿出点多数在髂髌线中点为圆心、3cm半径范围内，外下象限居多。此点落在皮瓣上1/3中央附近轴心线：髂髌线上界可达阔筋膜张肌的远端，下界至髌骨上7cm，内侧达股直肌内侧缘，外侧至股外侧肌间隔或略大。,优点供区隐蔽，皮瓣面积大。皮瓣血管蒂较恒定，血管蒂长，管径粗。皮瓣切取后不影响肢体功能。可根据需要制成筋膜瓣、肌皮瓣或岛状瓣。若包含股外侧皮神经可制成感觉皮瓣。缺点对组织损伤较大,注意事项,解剖肌皮动脉穿支是关键。降支和穿支完全游离完后再完全切开皮瓣外侧缘，起固定和保护作用游离肌皮动脉穿支要保留肌袖第一肌皮动脉穿支周围阔筋膜要