胃十二指肠溃疡的外科治疗.ppt

胃十二指肠溃疡的外科治疗SurgicalTreatmentofGastroduodenalUlcer,浙江大学邵逸夫医院普外科王观宇,概述,胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）是指胃及十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的全层黏膜缺损溃疡病有急、慢二种类型急性溃疡病多能经内科短期治疗而愈合慢性溃疡病多持续较久，非经特殊治疗很难愈合，有可能发生各种严重的并发症，临床上常见多属此型多数溃疡病发生在十二指肠球部，少数发生在胃的幽门与小弯，比为341,消化性溃疡的治疗历史,20世纪初期，紧张压力和饮食引起治疗住院卧床休息、温和的食物20世纪中叶，胃酸的作用制酸治疗1977年H2receptorantagonistcimetidine80%to95%,after6to8weeksoftherapy1980sprotonpumpinhibitors(PPIs)停药一年后溃疡复发高achronic,incurabledisordercharacterizedbyfrequentexacerbationsandremissions.,消化性溃疡的治疗历史,1984年MarshallandWarren发现Helicobacterpylori和胃炎、消化性溃疡的关系革命性的进步目前，HP认为是消化性溃疡最重要的病因Curingtheinfectionnotonlyhealspepticulcerbutalsopreventsulcerrelapse.近20年来，采用外科手术治疗消化性溃疡越来越少，主要针对溃疡引起的严重并发症：出血、穿孔和梗阻,外科治疗的适应症,PepticulcerdiseaserefractorytomedicalmanagementSuspicionofmalignancyManagementofpepticulcerdiseasecomplicationsBleedingpepticulcer73%Perforatedpepticulcer9%Gastricoutletobstruction3%,Controversialindications,IntoleranceornoncompliancewithamedicalregimenHighriskforulcercomplications,suchastransplantrecipientsandthosewhoaresteroid-dependantorNSAID-dependentGiantgastricorduodenalulcer(althoughmostofthesecanbehealedwithmedicaltherapy)Patientpreference(veryunusual),发病机理,胃酸迷走神经张力胃泌素壁细胞粘膜屏障粘膜上皮细胞前上皮上皮细胞后NSAID、激素、胆汁酸盐、酒精幽门螺旋杆菌（helicobacterpylori，HP）胃溃疡70%，十二指肠溃疡90%,1979.419811984.4.52005,人是这种病菌的惟一自然宿主,JRobinWarronandBarryJ.Marshall,HP感染,十二指肠溃疡的外科治疗临床表现中青年有周期性发作，秋冬，冬春好发疼痛有节律，进食后34小时发生，抗酸药进食后缓解饥饿痛，夜间痛,外科治疗手术指征：1.非单纯性十二指肠溃疡，即并有各种严重合并症如，大出血，穿孔，瘢痕性幽门梗阻2.内科正规治疗无效，即顽固性溃疡3.病程漫长，发作频繁，每次发作持续时间较长者，避免过久内科治疗增加出现并发症的危险,三、胃溃疡的外科治疗临床表现发病年龄比十二指肠溃疡高1520年，多见于4060岁基础胃酸分泌低1.2mmol/L腹痛，节律性较十二指肠溃疡差进食后0.51小时开始痛，持续12小时进食不缓解年龄大者，溃疡症状不典型，疼痛由规律变为不规律持续痛，消瘦，乏力要警惕恶变可能，恶变机会5%,外科治疗手术指征：1.经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期复发者2.穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻3.X线钡餐或胃镜证实巨大直径超过2.5cm，高位溃疡，或复合溃疡4.溃疡不能除外恶变或者已经恶变,胃溃疡分型,I型胃角部II型常与十二指肠溃疡合并存在，紧靠幽门部III型胃窦部IV型高位，胃上部1/3,急性胃十二指肠溃疡穿孔(acuteperforationofgastroduodenalulcers)胃十二指肠溃疡的严重并发症，常见的外科急腹症病因和病理十二指肠溃疡90%球部前壁，十二指肠后壁溃疡穿入胰腺胃溃疡60%胃小弯40%胃窦或其它部位大量胃内容物流入腹腔化学性腹膜炎6-8小时细菌生长，细菌性腹膜炎,临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后发生骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部面色苍白，出冷汗，脉搏细速，血压下降伴恶心、呕吐因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛-和阑尾炎鉴别两阶段：初期是化学性刺激所致，之后形成化脓性腹膜炎使腹痛再次加重,体格检查视诊表情痛苦仰卧微屈膝腹式呼吸减弱或消失触诊全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直叩诊肝浊音界缩小或消失，移动性浊音听诊肠音减弱消失辅助检查WBC、AMY、X线：腹立位平片80%可见膈下游离气体,诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查诊断鉴别诊断1.急性胰腺炎淀粉酶、CT2.急性胆囊炎Murphy征、B超3.急性阑尾炎转移性右下腹痛4.胃癌穿孔,治疗1.非手术治疗,观察病情变化6-8小时无好转或加重，手术,2.手术治疗（1）穿孔修补术：开腹方式和腹腔镜方式,（2）根治性手术胃大部切除术、穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术、穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术,一般情况好，穿孔在8-12小时以内，水肿轻,胃十二指肠穿孔,措施：胃肠减压水、电解质平衡加强营养抑酸剂广普抗生素,穿孔修补术：开腹腹腔镜,根治性手术：胃大部切除术迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡大出血占上消化道出血的20%其中5%10%要外科手术治疗病因与病理溃疡基底血管被侵蚀导致破裂出血十二指肠为球部后壁胰十二指肠上动脉或胃十二指肠动脉分支胃溃疡为胃小弯处胃右或胃左动脉分支,临床表现有溃疡病史者出现呕血、便血体格检查休克症状烦躁或淡漠、冷汗、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促腹部查体：轻度腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等诊断呕血、便血胃镜检查出血24小时内阳性率70%80%（Precisepreoperativelocalizationofthebleedingsourceisessential）动脉造影（不推荐钡餐造影）,鉴别诊断,胃十二指肠溃疡出血,门静脉高压,胃癌破裂出血,胆道出血,贲门黏膜撕裂,治疗原则是止血、补充血容量、防止休克、防止复发1.非手术治疗（1）补充血容量（2）给氧、镇静、抑酸治疗：H2受体抑制剂、PPI、生长抑素、正肾冰盐水（3）急诊纤维胃镜检查与治疗2.手术治疗（1）胃大部切除术（2）溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术（3）单纯溃疡底部贯穿缝扎,手术指征,急诊手术治疗,溃疡位于胃小弯或十二指肠后壁、基底部瘢痕较多出血可能来自大动脉,短时间内出现休克,68小时内输血600800ml不能维持血压脉搏,近期曾出血或内科治疗中,并存瘢痕性幽门梗阻或穿孔,60岁以上伴有血管硬化者,胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻(pyloricobstruction)幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕，合并痉挛、水肿可以造成幽门梗阻病因和病理胃内容物滞留，排空障碍、吸收不良，呕吐，造成贫血，营养障碍，脱水，低钾低氯性碱中毒等,临床表现腹痛反复发作的呕吐呕吐多发生在下午或晚间呕吐物量大，10002000ml隔夜宿食，腐臭不含胆汁呕吐后自觉改善，经常诱吐,体格检查胃形蠕动波振水音诊断长期的溃疡病史特征性呕吐和体征盐水负荷试验X线钡餐检查：排空延迟24小时后仍有钡剂残留鉴别诊断痉挛性和水肿性幽门梗阻、幽门部胃癌、十二指肠球部以下梗阻,治疗手术前准备禁食洗胃纠正贫血改善营养状态，纠正水电解质紊乱4-5天的准备瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证手术方式,胃大部切除术迷走神经切断术加胃窦部切除迷走神经切断加胃空肠吻合,手术原则与手术方式,胃大部切除,迷走神经切断,手术目的,ReduceacidsecretiontopermitulcerhealingandpreventulcerrecurrenceTreatorpreventulcercomplicationsMinimizepostoperativesequelaerelatedtotheoperation,胃大部切除术包括胃切除和胃肠重建两大部分理论基础1.切除了胃窦部，减少胃酸分泌2.切除了大部胃体，壁细胞、主细胞数量减少3.切除溃疡病好发部位4.切除了溃疡本身,（一）胃大部切除术和胃肠道重建的基本要求,胃的切除范围,输入襻的长短,溃疡灶的切除,吻合口的大小,吻合口和横结肠的关系,空肠输入襻与胃大小弯的关系,（二）消化道重建方式,THEODORBILLROTH,BillrothI,BillrothII,胃空肠Roux-en-Y吻合术,Y,胃迷走神经切断术理论基础阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌,按迷走神经切断部位不同,Vagotomyandpyloroplasty,Highlyselectivevagotomy,胃大部切除术后并发症,1.术后出血：腹腔内、胃内2.十二指肠残端破裂：多在24-48hrs，右上腹突然剧痛，腹膜刺激征3.吻合口破裂或吻合口瘘：术后一周内4.术后梗阻：输入袢梗阻可形成闭袢性梗阻吻合口梗阻输出襻梗阻5.胃排空障碍也称胃瘫多见于4-10天,胃大部切除术后并发症,6.倾倒综合征和低血糖综合征（1）倾倒综合征Dumpingsyndrome：胃大部切除术后，大量高渗性食物过快进入十二指肠或空肠，刺激肠道分泌5-羟色胺、缓激肽样多肽、血管活性肽等，使大量细胞外液渗入肠内，循环血量骤减，引起胃肠功能和血管舒张功能紊乱。（2）低血糖综合征餐后2-4小时，为心血管舒张的症状，为肠道症状不明显。7.碱性反流性胃炎（Alkalinerefluxgastritis）：多在术后数月至数年发生。碱性肠液、胆汁和胰液反流入残胃，胆盐、卵磷脂破坏胃黏膜屏障，H+逆向扩散引起的化学性炎症,胃大部切除术后并发症,8.吻合口溃疡：2/3发生在术后2年内，多发生在空肠侧。在于胃切除不够、输入袢空肠太长、胃窦部粘膜残留，迷走神经切除不完全或胰源性9.营养性并发症体重减轻贫血缺铁性10%-20%食物中缺铁，低酸、铁吸收障碍有关巨幼细胞贫血维生素B12