围手术期处理新.ppt

,围手术期处理苏大附二院沈忆新,第一节,术前准备,外科手术分类：,急症手术、限期手术、择期手术,基本准备,病史、体检、常规实验室检查，重要器官功能的评估,一般准备,心理准备生理准备,心理准备：,目的：缓解紧张，消除顾虑，树立信心。内容：手术的必要性，有效性，危险性，手术方法，并发症，恢复和预后。,生理准备：,目的：使病人在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。,适应性锻炼:床上大、小便，咳嗽、咳痰方式输血和补液：血型和交叉配合试验，输血治疗同意书。热量、蛋白质、维生素,预防感染,增强体质，处理潜在感染灶，无菌技术，减少组织损伤，预防应用抗生素。,预防性应用抗生素指征：,涉及感染灶或切口接近感染区肠道手术时间长、创伤大开放性创伤癌肿手术大血管手术人工制品移植术,胃肠道准备,禁食术前12小时禁饮术前4小时洗胃幽门梗阻清洁灌肠结肠、直肠手术其他镇静剂、月经、排尿及导尿,特殊准备,营养不良肾疾病脑血管病糖尿病心血管病凝血障碍肺功能障碍下肢深静脉血栓形成,营养不良：,耐受性差，抵抗力差，影响愈合血浆蛋白30-35g/L，饮食补充血浆蛋白低于30g/L，输血、人体白蛋白补充,脑血管病：,危险因素：老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、吸烟等。近期脑卒中，推迟手术。,心血管病：,死亡率居第一位160/100mmHg以上使用降压药，骤升者与麻醉师共同处理。,心脏危险指数系统,CRIS分级（是对年龄40岁，接受非心脏手术的病人，对心功能进行量化评估）,1级0-5分2级6-12分3级13-25分4级26分4级禁忌择期手术,肺功能障碍：,死亡率第二位肺功能评估肺病史或予以肺切除，食管或纵隔肿瘤切除危险因素慢性阻滞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染,术前辅助检查,X线胸片心电图血气分析肺功能评估（FUC、FEV1),肝病：,根据肝功能损害程度决定手术：轻度损害手术；较严重损害或濒于失代偿者术前严格准备；严重损害不宜手术；急性肝炎不宜手术（急诊抢救除外）。,处理：,停止吸烟呼吸训练感染处理止喘解痉,肾疾病：,危险因素Cr、BUN、充血性心衰、老年、术中低血压，夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾脏毒性药物检查钠、钾、钙、磷、BUN、Cr等。处理透析，肾毒性药物谨慎使用,肾上腺皮质功能不全：,正在用激素或近期内曾用激素12周，术前2天开始使用，手术当天3倍剂量，术中、术后根据应激反应情况决定如何使用。,糖尿病：,饮食控制：不需特殊处理口服降糖药：服用至术前一天晚上；禁食者输葡萄糖+胰岛素胰岛素：维持，手术日早晨停用酮酸中毒：尽可能纠正酸中毒、血容量不足和电解质失衡,凝血障碍：,病人及家族有大出血和血栓史，月经量，皮下瘀斑，牙龈出血，既往手术出血情况，肝肾疾病，使用导致Vk缺乏的药物，抗凝治疗。查PT，PTT，血小板数等。,其他,会诊：有医学法律的重要性时；治疗意见有分歧；手术危险性极大；病人存在其他疾病或异常；术前常规麻醉科会诊。,特殊医疗文档签署：,医疗服务告知同意书，授权委托书、手术同意书、麻醉同意书、手术前谈话记录、特殊治疗同意书。,术前小结,1.术前诊断6.术中注意事项2.诊断依据7.并发症及预防措施和注意事项3.拟行手术8.麻醉选择4.手术指征9.手术日期5.术前准备10.手术者,第二节,术后处理,常规处理：,术后医嘱监测（体温、脉搏、血压、呼吸、尿量等）补液管道及引流（皮片、引流管、胃肠减压管等）,卧位:,头高脚低斜坡卧位颅脑手术高半坐卧位颈、胸手术低半坐卧位腹部手术仰卧位或俯卧位脊柱或臀部手术头和下肢同时抬高休克病人,各种不适处理,疼痛呃逆恶心、呕吐尿潴留腹胀,活动：,尽早床上活动，争取短期起床活动。,饮食：,非腹部手术：采用蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞，术后3-6h进食；全麻，清醒及恶心和呕吐反应消失后进食；大手术，全身反应明显，2-3日后进食。腹部手术：肠蠕动恢复后饮水，流质、半流质，7-9日普食。,拆线：,时间：头、面、颈部术后4-5日，下腹部、会阴部术后6-7日，腹部、上腹部、背部、臀部7-9日，四肢10-12日、减张缝合14日切口分类：、类切口愈合：甲级、乙级、丙级愈合,第三节,术后并发症的防治,术后出血：,原因：止血不完善、渗血未控制、原痉挛动脉断端舒胀、结扎线脱落、凝血障碍处理：正确诊断出血，再次手术止血，果断处理休克。,术后发热：,非感染性发热手术时间长、广泛组织损伤、术中输血、药物过敏、麻醉剂引起肝中毒感染性发热伤口和其他深部组织感染、肺炎、尿路感染、静脉炎,术后感染：,伤口感染引流、培养、有效抗生素肺不张预防：保持顺畅呼吸活动；治疗：鼓励深呼吸，多翻身，化痰，吸痰，助咳嗽，有效抗生素等肺炎抗生素等腹膜炎剖腹探查尿路感染抗生素、饮水、排尿通畅,深静脉血栓形成：,三大因素静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态危险因素40岁，肥胖，血栓史、静脉曲张、吸烟、大手术、长时间全麻、血液异常。处理：低分子肝素、华法令、弹力裤等。,术后黄疸：,肝前性肝细胞毒性药物,麻醉，溶血。肝功能障碍肝细胞炎症、坏死，大块肝切除；药物、低血压、缺氧和脓毒症致肝细胞损伤。肝