全民健康保险.ppt

1,中央健康保險局南區分局蕭麗卿民國九十二年六月十六日,全民健保制度與特約藥局,2,大綱,我國健康保險史全民健保特色,健保支付制度未來走向,總額支付制度與特約藥局,醫療費用審查與藥局申報建議事項,結論,3,我國健康保險發展階段,48-68年,69-79年,80年以後,民初-38年,39-47年,醞釀時期,形成時期,成長時期,展現時期,整合時期,4,全民健保特色,強制納保部分負擔轉診制度單一體制第三者付費保險財務自主(精算制)總額支付精神重視預防保健與重大傷病,5,6,健保開源措施,中斷投保民眾開單投保金額上限調高為下限五倍軍公教投保金額全薪八折二三五六類保費為定額,擴大費基：,安全準備：,社會福利彩券爭取70%菸品社會健康保險附加捐,7,支付制度未來走向,8,支付制度改革趨勢,論量,論病例,總額支付制度,論人,9,總額預算制度,10,總額預算支付制度,定義：預先針對某類醫療服務提供部分或整體醫療服務以協商方式訂定一段期間內支付之總金額,優點：醫療提供者分擔財務風險，促進同儕制約。醫療服務之提供者享有高度之專業自主權。支付標準得以定期調整反映醫療成本之上漲。缺點：總費用控制依定範圍內，不能反映實際成長。,11,醫療費用支付制度,住院,門診,藥費,藥事服務費,醫師中醫師牙醫診療服務,醫療費用協定委員會,協定及分配,醫療給付費用總額,醫療院所,健保局,藥品費用醫療服務總點數,核算每一點費用,若超過藥費總額,一定比率自門診醫療費用總額中扣除,並調整藥價基準,保險人保險醫事服務機構,共同擬定,12,總額支付制度與財務責任制之扣連,行政院,衛生署,費協會,健保局,核定,擬訂醫療費用給付費用總額之範圍,協定及分配醫療費用之年度預算總額,在限期內達成協定,核定,年度總額預算,審查精算報告（精算小組）,符合保險費率調整條件,執行,擬訂費率調整方案,核定,核定之費率,是,是,否,否,精算報告(一),13,總額支付制渡涵蓋範圍,有限責任只包括協商之給付範圍排除戰爭、重大天災、疫情及新增法令之費用不含新增山地離島獎勵方案及新增醫藥分業區增加費用牙醫及中醫：診所及醫院之門診西醫基層醫療：門診及住診（門診手術）醫院：醫院門住診（暫不含中牙醫門診）居家照護及精神疾病社區照護（暫不包括）,14,總額預算協定之公式（3-1）,年度總額預算=基期年每人平均醫療費用成長率（1+非協商因素+協商因素）實際納保人數醫療費用總額之成長率受付費者能力之限制只協定每人每年醫療費用成長率基期年每人平均費用：按季依前年同期每季實際發生費用計算納保人數：按各季實際納保人數計算,15,總額預算協定之公式（3-2）,非協商因素（民眾基本需要之增加，品質之基本確保）自然成長率：投保人口年齡性別結構改變對醫療費用之影響率醫療服務成本指數改變率：下列三項因素依照醫療院所執業成本占率加權平均計算-人事成本按薪資指數改變率-藥品及醫療設備成本按躉售物價指數改變率-其他成本則按消費者物價指數改變率,16,總額預算協定之公式（3-3）,協商因素保險給付範圍改變（新藥或新科技）對醫療費用之影響鼓勵提升醫療品質或民眾健康之誘因其他醫療服務利用及密集度（供給量）之改變醫院與基層醫療門診之互動可預期法令或政策改變或其他鼓勵誘因不可預期法令或政策改變：經費協會委員提案後，得另行檢討應否增減預算,17,每人每年醫療費用成長率上下限設定為：,人口結構改變率,(0.80%)(0.80%),醫療服務成本指數改變率,(1.41%)(1.41%),調整協商因素改變率,(,),(0.00%)(2.33%),2.21%4.54%,試算九十年醫療給付費用總額每人每年醫療費用納保人數,（最低）（最高）,基期年每人醫療費用成長率（1+協商因素+非協商因素）,註：人口成長率另計,非協商因素,協商因素,18,報衛生署九十年度總額範圍試算表,19,九十年醫療給付費用總額每人醫療給付費用納保人數,九十年部門別總額費用協定結果,中、西、牙醫協定之成長率合計為4.11,20,總額支付制度推動與預定時程,試辦牙醫門診總額支付制度(87.07)建立分局財務責任制(88)試辦中醫門診總額支付制度(89.07)訂定健保總體預算之支出目標(90.01)試辦西醫基層總額支付制度(90.07)全面試辦總額支付制度(91.01),21,總額支付制度執行方案示意圖,總額預算,醫院,牙醫門診,中醫門診,西醫,分區分區,鼓勵部門-如預防保健、門診手術等不鼓勵部門(洗腎),住院,西醫門診,西醫基層,其他試辦方案，如慢性腎衰竭病人論人計酬,調整風險後的論人計酬(10,20,40,70,100%),特殊服務(預防保健、洗腎、門診手術),一般服務,分區分區,（考慮分區）,調整風險後的論人計酬(5,15,25,40,55,70,85,100%),依健保局六分局管轄範圍分區,（繼續試辦）,（繼續試辦）,（協定總額中）,（研議規劃中）,22,總額支付制度之結構,90年度每人醫療費用成長率，不含人口增加率,目標值3.97%,23,西醫基層總額支付中門診藥品與其他服務之支付模式,支出上限（點值浮動）,支出目標（點值固定）,支出目標（點值固定）,24,總額支付制度下藥品支付之規劃,住院藥品不涉及醫藥分業且住院最終將採論病例計酬，故藥品與一般診療服務一樣，點值採浮動方式回溯計算，由醫療院所全權負責門診藥品-支出目標制配合醫藥分業，藥品費用控制因醫師處方之日數、藥品種類、數量以及藥師調劑之藥品種類而異，故採支出目標藥價基準點值固定為一元超過支出目標之一定比例由門診支出扣除，其餘部分於次年調整藥價基準，以反應銷售量增加，價格下降之市場機制上述之一定比例由費協會協定,25,藥費總額內含與否分析,藥費內含於總額藥品費用一點一元點值=(總額-藥費支出)/醫療服務總點數藥費支出點值藥費支出點值,藥費總額獨立訂定點值=診療服務總額/醫療服務總點數藥費支出點值藥費支出點值若超過藥費總額,一定比率自門診醫療費用總額中扣除,並調整藥價基準,藥費總額,醫療服務總額,總額,26,總額地區預算之分配,分區預算：依各區（分局）保險對象人數，經風險調整（年齡性別）後，以論人計酬公式計算各區之預算牙醫門診：分區預算，以五年為期，逐步增加依保險對象人數分配之比例（10,20,40,70,100%）中醫門診：分區預算，以八年為期，逐步增加依保險對象人數分配之比例（5,15,25,40,55,70,85,100%）西醫基層：分區預算，以五年為期，逐步增加依保險對象人數分配之比例（5,15,35,70,100%）,27,醫療費用審查,28,1.單件整體(全院、比率、佔率)2.樣本歸戶3.書面實地4.歷史即時5.查核輔導6.行政專業利用審查7.他審自主管理,論量計酬,審查的趨勢,29,自動檢核申報異常品質異常,人工電腦,費用品質,總額預算,審查的趨勢,30,藥局申報建議事項,1、希望能照正常申報時間來申報，不要一次申報好幾個月，如果有行政錯誤（如藥價更動或無此代碼），則會無法提早告知改正。2、藥師調劑完畢，請確實在調劑處方簽上蓋上調劑章，不要等承辦人員抽調案件才蓋章。3、診所藥品數量申報無誤，但在藥局程式上卻自動加倍或減少。照成藥局藥局申報建議事項,31,藥局申報建議事項,5、請儘量勿補報以減少行政抽審作業（送核時請再檢查）。6、患者之基本資料及原處方醫事機構代號請正確輸入以免勾稽不到。7、藥局認為原處方數量有誤，應洽診所更改處方並蓋章，勿自行更改數量。8、收到之處方若無藥品代碼，應主動與原診所詢問，且務必請診所配合（有藥局反應不敢與診所醫師溝通，害怕接不到釋出處方）。,32,藥局申報建議事項,9、開立處方必需是健保有